Лечение опухолей головного мозга
Оглавление
Введение
. Эпидемиология
. Классификация
. Диагностика
4. Биопсия как конечный этап диагностики опухолей головного мозга
4.1 Ценность гистологического исследования
4.2 Этапы приготовления гистологического препарата
4.3 Фиксация, обезвоживание и уплотнение материала
4.4 Приготовление срезов
4.5 Окрашивание препаратов и заключение в консервирующую среду
5. Лечение
5.1 Хирургическое лечение опухолей головного мозга
5.2 Лучевая терапия при опухолях головного мозга
5.3 Химиотерапия при опухолях головного мозга
5.4 Стереотаксическая радиохирургия
5.5 Эндоскопические вмешательства при опухолях головного мозга
. Особенности генотерапии
. Прогноз
8. Расчет индивидуального риска развития опухоли головного мозга у детей
Заключение
Литература
Введение
Опухоли головного мозга относятся к наиболее тяжелым, широко распространенным формам онкологических заболеваний. Они с разными частотами затрагивают все возрастные категории населения. Хотя в последние годы достигнут большой прогресс в диагностике и лечении ОГМ, тем не менее прогноз заболевания в большинстве случаев остается неблагоприятным. Продолжительность жизни больных с ОГМ значительно варьирует в зависимости от типа новообразования, составляя в среднем от 1 до 3-7 лет. Поэтому одним из наиболее значимых приоритетных направлений современной медицины является совершенствование существующих методов диагностики и терапии ОГМ и разработка новых стратегических подходов. Прогресс в этом направлении связан с исследованиями биологии опухолевого процесса, изучением молекулярных основ этиологии и патогенеза различных типов неоплазий и выявлением роли генетических факторов в образовании и прогрессии опухолей. У детей новообразования головного мозга занимают первое место по частоте встречаемости среди солидных злокачественных опухолей и стоят на втором месте среди причин смертности от всех опухолей детского возраста, что во многом определяет социальное значение детской нейроонкологии в целом.
Ранняя диагностика внутримозговых опухолей имеет решающее значение в исходах лечения. Однако в силу широких компенсаторных возможностей головного мозга в детском возрасте заболевание манифестирует, как правило, при значительном объеме опухоли. Первичным проявлением опухолевого процесса центральной нервной системы у детей нередко выступают различные висцеральные симптомы изолированно, либо в сочетании с гипертензионной и очаговой неврологической симптоматикой.
У детей отмечается генетическая обусловленность и генетическая предрасположенность к опухолевому росту. Известно, что около двух третей всех солидных доброкачественных опухолей у детей имеет дизонтогенетическое происхождение, т. е. связаны с тканевыми пороками развития пораженного опухолью органа, при этом всегда отмечается тесная связь с дизонто- и онкогенеза.
1.Эпидемиология
Среди опухолей различной локализации ОГМ занимают 3-5-е место, а у детей это наиболее частый тип новообразований.
По данным зарубежных авторов, исследовавших заболеваемость ОГМ в 33 странах с промежутками в 10 лет, подобные новообразования встречаются с частотой от 5 до 7,5 случаев на 100 тысяч населения. В нашей стране частота ОГМ сопоставима с этими значениями. В ряде работ отмечается прогрессивное увеличение заболеваемости в последние десятилетия.
В.А. Балязиным с соавторами была проанализирована структура заболеваемости ОГМ за 9-летний период, где больных женщин было больше - 58,1%, чем мужчин - 41%. Также было отмечено, что на возраст от 40 до 69 лет приходится наибольшее число больных. Наименьшую долю - 5,8% и 3,9% - составляют дети до 9 лет и больные старческого возраста (старше 69 лет соответственно).
Наибольший удельный вес среди ОГМ занимают нейроэктодермальные опухоли и менингиомы. После них идут аденомы гипофиза и невриномы слухового нерва. Из глиальных опухолей наиболее частыми являются глиобластомы и астроцитомы, причем доля злокачественных вариантов астроцитом преобладает над доброкачественными.
Локализация опухолей мозга у детей имеет существенные особенности по сравнению с взрослыми. У детей резко преобладают внутримозговые опухоли, достигающие 81-91% от всех ОГМ. Чаще у детей опухоли находятся в задней черепной ямке и располагаются преимущественно по средней линии. В полушариях большого мозга у детей опухоли встречаются относительно редко (21% от всех опухолей) и чаще возникают в теменных долях, в то время как у взрослых они составляют 67%. Опухоли у детей разного пола встречаются с равными вероятностями. По данным В. П. Берснева с соавторами (1999) различные типы ОГМ у детей распределяются следующим образом: астроцитомы - 41%, медуллобластомы - 30,6% и эпендимомы - 12%.
2.Классификация
ОГМ весьма разнообразны. Их классифицируют по локализации, гистологическому типу, степени злокачественности. По локализации выделяют опухоли, расположенные снаружи или внутри по отношению к твердой мозговой оболочке, внутри (интрацеребрально) или вне (экстрацеребрально) мозгового вещества; к последним относят опухоли мозговых оболочек (менингиомы), корешков черепных нервов (невриномы), краниофаригиому, большинство опухолей, врастающих в полость черепа из его костей и придаточных полостей. Опухоли могут располагаться над мозжечковым наметом (супратенториальные) и под ним (субтенториальные). По месту возникновения различают первичные и вторичные опухоли (метастазы из других органов и опухоли, врастающие в полость черепа), а также по локализации в долях мозга.
Классификация ОГМ по гистологическому типу и степени злокачественности в ходе развития нейроонкологии неоднократно менялась, и в разных странах общепринятые варианты классификации несколько различаются. Наиболее распространенными были классификации: Л.И. Смирнова (1940, 1951), Б.С. Хоминского (1962, 1969), K.J. Zulch (1979), D.S. Russel и L.J. Rubinstein (1998) и др. В последнее время общепринята классификация ВОЗ (WHO) второго и третьего пересмотров (Таблица 1).
Таблица 1 - Классификация ОГМ
Тип опухолиСтепень злокачественности (G)1. НЕЙРОЭПИТЕЛЬАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ1.1. Астроцитарные опухоли Пилоцитарная астроцитома Пиломиксоидная астроцитома Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома Плеоморфная ксантоастроцитома Диффузная астроцитома фибриллярная протоплазматическая тучноклеточная Анапластическая астроцитома Глиобластома Гигантоклеточная глиобластома Глиосаркома Глиоматоз мозга G=I G=II G=I G=I G=II G=II G=II G=II G=III G=IV G=IV G=IV G=III1.3. Олигоастроцитарные опухоли Олигоастроцитома Анапластическая олигоастроцитома G=II G=III1.4. Эпендимарные опухоли Миксопапиллярная эпендимома Субэпендимома Эпендимома клеточная папиллярная светлоклеточная таницитарная Анапластическая эпендимома G=I G=I G=II G=II G=II G=II G=II G=III1.5. Опухоли хориоидного сплетения Папиллома хориоидного сплетения Атипическая папиллома хориоидного сплетения Карцинома хориоидного сплетения G=I G=II G=III1.6. Другие нейроэпителиальные опухоли Астробластома Хордоидная глиома третьего желудочка Ангиоцентрическая глиома Неясна G=II G=I1.7. Нейрональные и смешанные нейронально» глиальные опухоли Диспластическая ганглиоцитома мозжечка (болезнь Лермитт-Дюкло) Инфантильная десмопластическая астроцитома/ганглиоглиома Дисэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль Ганглиоцитома Анапластическая ганглиоглиома Центральная нейроцитома Экстравентрикулярная нейроцитома Мозжечковая липонейроцитома Папиллярная глионейрональная опухоль Розеткообразующая глионейрональная опухоль четвертого желудочка Спинальная параганглиома (терминальной нити конского хвоста) G=I G=I G=I G=I G=III G=II G=II G=II G=I G=I G=I1.8. Опухоли шишковидной железы Пинеоцитома Опухоль эпифиза промежуточной степени злокачественности Пинеобластома Папиллярная опухоль шишковидной железы Опухоль паренхимы шишковидной железы промежуточной степени злокачественностиG=I G=II-III G=IV G=II-III G=III1.9. Эмбриональные опухоли Медуллобластома Десмопластическая/нодулярная медуллобластома Медуллобластома с выраженной нодулярностью Анапластическая медуллобластома Крупноклеточная медуллобластома Меланотическая медуллобластома Примитивная нейроэктодермальная опухоль ЦНС Нейробластома ЦНС Ганглионейробластома ЦНС Медуллоэпителиома Эпендимобластома Атипическая тератоидная/рабдоидная опухоль G=IV G=IV G=IV G=IV G=IV G=IV G=IV G=IV G=IV G=IV G=IV G=IV
При определении степени злокачественности опухолей нервной системы учитывается наличие 4 основных критериев - ядерного полиморфизма, митозов, эндотелиальной пролиферации и некрозов. С учетом перечисленных критериев I степень злокачественности - отсутствие данных признаков; II степень - наличие одного из них; III степень - наличие двух признаков; IV степень - наличие не менее трех признаков.
По степени злокачественности среди новообразований ЦНС выделяют:I - опухоли с низким пролиферативным потенциалом, часто дискретной природы. Могут быть излечены исключительно хирургическим методом.II - опухоли, характеризующиеся инфильтративным ростом, низкой митотической активностью, склонностью к рецидивированию. Некоторые типы этих опухолей склонны к прогрессирующему снижению степени дифференцировки.III - опухоли с отчетливыми проявлениями инфильтративного роста и признаками анаплазии.IV - опухоли с высоким уровнем митотической активности, склонные к образованию очаговых некрозов, характеризующиеся быстрым прогрессированием заболевания.
3.Диагностика
Первым этапом обследования пациента с жалобами, которые позволяют заподозрить опухоль головного мозга, является неврологический осмотр. Обследование включает оценку движения глазных яблок, слуха, чувствительности, мышечной активности, обоняния, равновесия и координации движения. Кроме этого, врач оценивает состояние интеллекта и память.
Существенное улучшение диагностики опухолей мозга произошло на фоне совершенствования методов визуализации.
Магнитно-резонансная томография - это решающий стандартный этап в диагностике опухоли мозга. При этом создаются снимки под различными углами, что помогает врачам составить трехмерное изображение опухоли. МРТ позволяет получить четкие снимки опухолей, расположенных рядом с костями, очень мелких опухолей, опухолей ствола головного мозга, а также опухолей на начальных стадиях развития. Применение МРТ полезно во время операции для определения объема опухоли и прицельного картирования головного мозга, а также для оценки ответа опухоли на лечение.
МРТ головного мозга создает детальное изображение сложных структур мозга. МРТ позволяет получить трехмерный снимок головного мозга, что помогает врачам более точно определять местоположение опухоли или аневризмы.
При компьютерной томографии для получения детальных снимков органов и тканей используется сложное рентгеновское оборудование и компьютерное обеспечение. КТ не настолько чувствительна, как МРТ, в обнаружении небольших опухолей, опухолей ствола мозга и опухолей на начальных стадиях развития. Тем не менее, в некоторых ситуациях данное обследование весьма полезно. Нередко для облегчения обнаружения патологических образований в организм пациента вводится контрастное вещество. КТ помогает определить местоположение опухоли, а в некоторых случаях - ее вид. Также КТ помогает выявить отек вещества головного мозга, кровоизлияние и другие сопутствующие опухоли состояния. Кроме этого, компьютерная томография используется для оценки эффективности лечения и отслеживания рецидива опухоли.
КТ - это намного более чувствительная методика, чем рентгенологическое обследование, и позволяет получить снимки высокого разрешения не только костных структур, но и мягких тканей. КТ создает четкое изображение различных органов, таких как головной мозг, суставы, вены и артерии, а также патологических образований, например, опухолей и кровоизлияний. В некоторых случаях исследование проводится в сочетании с введением контрастного вещества.
Позитронно-эмиссионная томография позволяет получить информацию об активности головного мозга (но не о его строении) за счет отслеживания перемещений сахара, меченного радиоактивной меткой. В некоторых случаях данное обследование помогает различить появившиеся вновь опухолевые клетки и погибшие клетки (или рубцовую ткань) в результате лучевого лечения. ПЭТ не применяется как общепринятый метод диагностики, однако может дополнять МРТ для определения степени развития опухоли. Полученные при ПЭТ данные также помогают увеличить точность новых радиохирургических методик. Часто ПЭТ проводится совместно с КТ (так называемая методика ПЭТ-КТ).
К другим диагностическим методикам получения изображений головного мозга относятся:
однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) подобна ПЭТ, однако не столь эффективно различает опухолевые клетки и рубцовую ткань после проведенного лечения. Эта методика может быть использована после КТ или МРТ для различения опухолей высокой и низкой степени злокачественности;
магнитоэнцефалография измеряет магнитные поля, создаваемые нервными клетками на фоне их электрической активности. Методика используется для оценки работы различных отделов головного мозга. Однако МЭГ применяется далеко не везде;
МРТ-ангиография оценивает мозговой кровоток. Использование МРТ-ангиографии обычно ограничено планированием хирургического удаления опухолей, которые обладают массивным кровоснабжением;
люмбальная пункция.
Люмбальная пункция применяется для получения образца спинномозговой жидкости, которая изучается на присутствие опухолевых клеток. Также в спинномозговой жидкости можно определять наличие некоторых опухолевых маркеров. К сожалению, на данный момент маркеры большинства первичных опухолей головного мозга не установлены.
Перед люмбальной пункцией рекомендуется проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии для обеспечения безопасности процедуры.
Люмбальная (или спинномозговая) пункция - это процедура получения спинномозговой жидкости для оценки наличия заболевания или травмы. Пункционная игла обычно вводится между 3 и 4 поясничными позвонками. После правильного расположения иглы в субарахноидальном пространстве возможно измерение давления спинномозговой жидкости и забор ее образца для исследования.
4. Биопсия как конечный этап диагностики опухоли головного мозга
Гистологическое исследование - это исследование тканей (образца тканей взятого из организма человека). Гистологическое (или, как его называют иначе, патоморфологическое) исследование является самым важным в диагностике злокачественных опухолей, одним из методов оценки лекарственного лечения.
Материал для гистологического исследования чаще всего получают с помощью биопсии - метода взятия тканей, при котором проводится прижизненный забор клеток или тканей из организма и последующее их микроскопическое исследование. Биопсия является обязательным методом подтверждения диагноза при подозрении на наличие онкологических заболеваний. На сегодняшний момент в медицине используются три вида биопсии: эксцизионная (в результате хирургического вмешательства происходит изъятие всего исследуемого образования или органа), инцизионная биопсия (результате хирургического вмешательства происходит изъятие части образования или органа), тонкоигольная аспирационная биопсия - в результате прокола полой иглой исследуемого образования.
В ходе проведения гистологической диагностики подразумевается замораживание полученных в результате биопсии тканей, после чего выполняются срезы специальным ножом (микротом). Затем срезы помещаются на стекло и подготавливаются для окраски (для различных окрасок методики подготовки могут различаться, но в большинстве случаев, из срезов удаляют весь парафин вместе с остальными жирами и пропитывают этанолом, чтобы сделать возможным диффузию водорастворимых веществ). Далее срезы окрашиваются с помощью различных красителей, что делает клетки, их элементы, а также элементы межклеточного вещества тканей заметными под микроскопом.
Специалист (патологоанатом, патоморфолог или патогистолог), исследуя объект под микроскопом, составляет по результатам исследования заключение, на основании которого выставляется клинический диагноз.
.1 Ценность гистологического исследования
Гистологическое исследование рассматривается как «золотой стандарт» в диагностике любого заболевания. Плюсы гистологической диагностики говорят сами за себя:
- ткань интересующего органа можно осмотреть непосредственно, а не через другие ткани, как при УЗИ или рентгенографии;
окрашивание разными красителями дает массу дополнительной информации;
существуют абсолютно четкие признаки, руководствуясь научной классификацией которых, можно поставить абсолютно точный диагноз по результатам гистологического исследования. Гистологическое исследование обладает высокой диагностической ценностью и рассматривается в качестве конечного этапа диагностики.
4.2 Этапы приготовления гистологического препарата
По характеру взятого материала различают следующие виды гистологических препаратов:
а) срезы органов (толщиной 1-15 мкм),
б) мазки (крови, костного мозга и т.д.) и отпечатки (например, селезёнки),
в) плёнки (брюшины, мягкой мозговой оболочки), или тотальные препараты.
Приготовление препарата обычно включает 4 следующих этапа:
а) взятие и фиксация материала,
б) обезвоживание и уплотнение материала,
в) приготовление срезов,
г) окрашивание препаратов и заключение в консервирующую среду.
.3 Фиксация, обезвоживание и уплотнение материала
Небольшие кусочки материала (0,5 × 1 × 1 см) погружают их в фиксатор (формалин, метанол и т.д.) - обычно на 24 ч.
Фиксация производится для предупреждения процессов аутолиза (самопереваривания) тканей. Это достигается путём денатурации (коагуляции) белков.
После фиксации образцы промывают проточной водой в течение нескольких часов.
Обезвоживание и уплотнение материала необходимы в случаях, если нужно получить целлоидиновые или парафиновые блоки. Для этого материал последовательно переносят в спирты возрастающей крепости, начиная с 70% до абсолютного (100%) включительно. Т.е. проводят через батарею спиртов возрастающей крепости. Время пребывания в каждом спирте колеблется в зависимости от характера ткани от 4-6 до 24 ч.
Целлоидиновые блоки.
Материал из абсолютного спирта перекладывают в две порции (на 24 ч в каждую) смеси из равных количеств абсолютного спирта и эфира. Затем кусочки тканей последовательно помещают от 2 до 7 дней в растворы целлоидина: I (2%), II (4%), III (8%), IV (8%). Последний целлоидиновый раствор вместе с помещенными в него кусочками ткани подсушивают в эксикаторе наполовину, т.е. до получения 16% раствора.
На поверхность целлоидина наливают 70% спирт и через 1 сутки вырезают из уплотненной массы кусочки материала, отступая от их краев на 3-5 мм, и с помощью густого раствора целлоидина наклеивают на деревянные кубики, предварительно обезжиренные спиртом или эфиром.
Целлоидиновые блоки до изготовления из них срезов хранят в 70% этиловом спирте в банках с притертой пробкой.
Парафиновые блоки.
Производят такие же обезвоживание и уплотнение изучаемого объекта, как и при целлоидиновой заливке, т.е. проводку через батарею спиртов возрастающей крепости. После этого кусочки перемещают в смесь равных частей абсолютного спирта и ксилола на 1-3 ч (или спирта и хлороформа на 6 - 12 ч). Затем последовательно переносят в первый чистый ксилол на 1-3 ч (или хлороформ на 6 - 12 ч), во второй чистый ксилол на 1-3 ч (или хлороформ на 6 - 12 ч), насыщенный раствор парафина в ксилоле в термостате при температуре 37 °C на 2 ч (или хлороформе на 6 - 12 ч). Для этих целей применяется легкоплавкий парафин.
Далее кусочки тканей переносят в термостате в «чистый» тугоплавкий парафин при температуре 54-57 °C на 1,5-2 ч, во второй «чистый» парафин при той же температуре и на такой же срок. Наконец, материал (по объектам, органам или тканям) заливают расплавленным парафином в бумажные или металлические формочки и охлаждают водой низкой температуры в холодильнике, охлаждающих термосах, криостате и т. д. Эта процедура преследует определенную цель - равномерное затвердевание парафина и находящихся в нем тканей при постепенном снижении температуры скрепляющего субстрата.
Каждый из залитых в парафин комплексов в дальнейшем прикрепляют к деревянным кубикам, обработанным по той же методике, что и для целлоидиновых блоков, путем скрепления нижней, расплавленной прикосновением нагретого шпателя поверхности препарата с верхней поверхностью деревянного кубика.
Хранят парафиновые блоки в сухих банках с притертой пробкой в прохладных и недоступных солнечным лучам местах или шкафах, удаленных от нагревательных приборов и аппаратуры.
Необходимый блок извлекают непосредственно перед приготовлением срезов, а его остатки, если это необходимо для дальнейшего исследования, сразу после изготовления нужного количества срезов помещают в прежнее хранилище.
.4 Изготовление срезов
Ткань, которую необходимо подвергнуть микроскопическому исследованию, режут на срезы на специальных аппаратах, получивших название микротомов (санные или роторные), с помощью особых стальных ножей.
Наиболее распространенным из них является санный микротом. Этот аппарат состоит из массивной металлической подставки - основания с вертикальной и боковой, расположенной под острым углом пластинами с хорошо отшлифованными полосками - полозьями, по которым скользят в горизонтальном положении ножевые салазки с отшлифованными поверхностями - ножедержатель. На каждой поверхности имеется специальный паз с винтом для крепления микротомного ножа из прочной стали, заточку лезвия которого производят под контролем микроскопа.
С помощью винта можно регулировать наклон ножа к горизонтальной плоскости, а за счет барашкового зажима - угол поворота ножа, что позволяет наиболее удобно ориентировать его к блоку и приготовлять оптимально тонкие срезы.
С левой стороны микротома располагается приспособление для равномерного поднятия подлежащего резанию объекта. Зажим с препаратом - объектодержатель продвигается по наклонной плоскости с помощью горизонтального микрометрического винта. На дужке винта нанесена шкала, указывающая, на какое расстояние вверх поднимается блок соответственно повороту винта (цена одного деления 1 мкм). Объектодержатель с помощью винтов можно установить за счет шарнира в любом направлении и отрегулировать тем самым расположение тканевых элементов в получаемых срезах.
Приготовление среза: блок устанавливают в объектодержателе микротома в соответствии с заданным наклоном и поворотом, прочно фиксируют микротомный нож в ножедержателе, причем лезвие его должно находиться выше верхней поверхности блока. Затем последний с помощью винта подводят до соприкосновения с режущей частью ножа, который отодвигается за объект. Микрометрический винт поворачивают на желаемую толщину и плавным движением ножевых салазок к себе делают срез. Полученный срез снимают с поверхности ножа мягкой беличьей или колонковой кистью и переносят в чашку Петри с водой (для парафиновых срезов воду подогревают).
Для изготовления серийных срезов используют ротационные микротомы с вертикально установленным ножом, неподвижно закрепленным в ножедержателе. Блокодержатель подвижен и перемещается с помощью шарнирного винта. Срезы одинаковой толщины подаются на движущуюся ленту и могут быть легко пронумерованы. Подобные микротомы применяют для тотального посрезного изучения отдельных объектов, особенно в эмбриологии.
Широкое распространение приобрели микротомы, в которых исследуемый материал может быть разрезан на срезы без предварительной заливки в среды благодаря замораживанию. Это позволяет не только сократить время процедуры получения срезов, но и устранить влияние всякого рода реактивов на тканевые элементы, что особенно важно