Ревматоидный артрит: диагностика и лечение

Ревматоидный артрит: диагностика и лечение

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ

Кафедра факультетской терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основное заболевание: Ревматоидный артрит, серопозитивный полиартрит, развернутая стадия, активность 2 (DAS28 = 5,07), эррозивный (рентгенологическая стадия III), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), ФК2.

КУРАТОР: Слинько Е.А.

Преподаватель: Мурадянц А. А.

Москва, 2014

Паспортная часть

.        Пол: Женский

.        Возраст: 62 года

.        Постоянное место жительства: г. Москва

.        Профессия: пенсионер (до выхода на пенсию - продавец).

.        Дата поступления: 14.11.14

.        Дата курации: 24.11.14-27.11.14

Жалобы

На момент курации: жалобы на слабые боли в пястно-фаланговых, лучезапястных и плечевых суставах и ограничение подвижности в этих суставах, утреннюю скованность в течение нескольких часов; общую слабость, потерю аппетита, головную боль, одышку при физических нагрузках (подъем по лестнице 2 пролета).

При поступлении: жалобы на ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, плечевых, коленных и голеностопных суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами; утреннюю скованность в течение нескольких часов; общую слабость; потерю аппетита, головокружения, периодическую головную боль, одышку и сердцебиение при незначительных физических нагрузках.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Больной себя считает с мая 2003 года, когда впервые появились боли в луче-запястных, локтевых, коленных суставах и мелких суставах кисти. В последующем появилась утренняя скованность до обеда. Обращалась в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз: ревматоидный артрит(?). Были назначены: Нимулид, Ортофен, что произвело положительный эффект.

В сентябре 2003 года обратилась в институт ревматологии, была госпитализирована, проводилось лечение: Пироксикам 20мг/сут, в/суставно Дипроспан в левый коленный сустав #2, Амитриптилин по ¼ таб. на ночь, Тауредон в/м по схеме 10-20-50 мг в неделю, Метотрексат 7,5 мг в сутки, ФТЛ. Пациентка самостоятельно отменила Метотрексат через 1,5 года после назначения, так как состояние стабилизировалось.

В ноябре 2011 года обратилась в ортопедическое отделение научно-клинического центра геронтологии с жалобами на боль и ограничение движения в левом тазобедренном суставе. Был поставлен диагноз: вторичный левосторонний коксартроз IIIст., в стадии обострения. Ревматоидный артрит, серопозитивный активность 2, ФН 2-3. Была проведена плановая операция по тотальному эндопротезированию левого тазобедренного сустава в связи с асептическим некрозом сустава, затем курс антибактериальной, антикоагуляционной, инфузионно-дезинтоксикационной, противовоспалительной и анальгетической терапии. Учитывая интраоперационную кровопотерю 700 мл, производилась гемотрансфузия одногруппной эритроцитарной взвеси удаленным лейкоцитарным слоем(300мл) и одногрупной СЗП(300мл). Был достигнут положительный клинический эффект. Пациентка была выписана под амбулаторное наблюдение в поликлинике по месту жительства.

С июня 2013 года стали беспокоить боли в шейном отделе позвоночника, слабость и онемение, боль в левой кисти. Проходила курсы терапии Пироксикам 20мг/сут, Амитриптилин по ¼ таб. в сутки, Метотрексат 7,5 мг в сутки в амбулаторном порядке, без стойкого положительного эффекта. В связи с нарастанием болевого синдрома в ноябре 2013 года обратилась в стационар и была госпитализирована с диагнозом: остеохондроз шейного отдела позвоночника, протрузи дисков С4-С5-С6 позвонков. Карпальный туннельный синдром. ИБС. Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. ХСН 2. Ревматоидный артрит, неактивный. Проводилась операция: невролиз левого срединного невра на уровне карпального канала. Была выписана под наблюдение невролога и хирурга по месту жительства, с временной утратой трудоспособности.

С декабря 2013 года ощущает чувство дискомфорта в левом височно-нижнечелюстном суставе в связи с чем обратилась в городскую поликлинику № 32 филиал ГП№67. Заключение МРТ: Мр-картина деформирующего остеоартроза ВНЧС 1 ст. Подвывих левого суставного диска.

Настоящее ухудшение состояния с ноября 2014 года. Появились на ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, плечевых, коленных и голеностопных суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое, болевое ограничение их подвижности, утренняя скованность, общая слабость. С этими симптомами была госпитализирована в плановом порядке в ревматологическое отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

В мае 2013 года пациентка обратилась в городскую поликлинику № 32 филиал ГП №67 в связи с ухудшением самочувствия: появились головные боли, слабостью. Был зафиксирован подъем АД до 180/115 мм.рт.ст. От госпитализации отказалась. Был назначен Лозартан 50мг в сутки. Наблюдалось снижение и стабилизация давление (130/80 мм.рт.ст.).

История жизни (anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родилась в Москве.

Семейно-половой анамнез: разведена, беременность 1, ребенок 1.

Трудовой анамнез: работала продавцом до 55 лет, в настоящий момент - пенсионерка.

Бытовой анамнез: социально-бытовые условия удовлетворительны, питание полноценное, сбалансированное.

Вредные привычки: употребление алкоголя в умеренных дозах, курение отрицает.

Операции: 2003 год- аппендэктомия, 2011 год - эндопротезирование левого тазобедренного сустава, 2013 год- невролиз левого срединного невра на уровне карпального канала, удаление кисты правой почки.

Переливания крови: В 2011 году проводилась гемотрансфузия одногруппной эритроцитарной взвеси с удаленным лейкоцитарным слоем (300мл) и одногруппной СЗП (300мл).

Травмы: вывих левого плечевого сустава, вывих левого голеностопного сустава, травма левой руки в области лучезапястного сустава- более 25 лет назад

Аллергологичекский анамнез: непереносимость различных медикаментов, вакцин и сывороток, пищевых продуктов, наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке, сывороточной болезни) отрицает.

Эпидемиологический анамнез: контакта с инфекционными и лихорадящими больными, животными отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРЗ и ОРВИ менее 2 раз в год.

ОИМ, ОНМК, сахарный диабет, туберкулез, гепатиты отрицает.

Страховой анамнез: имеется полис обязательного медицинского страхования. Инвалид II группы с 2011 года по ревматоидному артриту.

Наследственность : ИБС у матери (смерть от инфаркта миокарда).

Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Телосложение: нормостенический конституционный тип, осанка прямая, рост: 165 см, вес: 68кг, ИМТ = 24,9- нормальный вес.

Температура тела: 36.5ºС.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: кожные покровы, слизистые чистые, обычного цвета. Высыпаний и сосудистых изменений нет.

Язвы, пролежни и трофические изменения кожи не обнаружены. Кожа влажная, тургор кожи сохранен.

Тип оволосения- женский.

Форма ногтей нормальная , цвет ногтей розовый, исчерченности нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие умеренное и равномерное.

Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненные.

Зев: нормальной окраски, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов. Язык обложен белым налетом. Система органов дыхания

Осмотр: Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Голос тихий, чистый.

Грудная клетка: Форма нормостеническая. Грудная клетка симметрична. Дыхательные движения симметричны.

Дыхание: тип дыхания - смешанный. Дыхание поверхностное, частое, ритмичное. Число дыхательных движений - 21 в минуту. Видимого затруднения дыхания нет. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.

Пальпация: Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.

Перкуссия: сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки ясный легочный.

Ширина полей Кренига 6 см 6 см

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого по задней подмышечной линии

Аускультация: характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки: выслушивается везикулярное дыхание.

Система органов кровообращения

Осмотр:

Шея и область сердца без видимых патологических изменений.

Пальпация:

Верхушечный толчок: определяется на уровне четвертого межреберья по среднеключичной линии. Нормальной силы, не разлитой.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: не определяется.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется. Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Аускультация:

Тоны сердца ритмичные, приглушены.

Патологические шумы и дополнительные тоны не выслушиваются.

Пульс на a. radialis 86 ударов в минуту, ритмичный, напряжение удовлетворительное.

АД 130\82 мм.рт.ст. на обеих руках.

Шум трения перикарда: отсутствует.

Исследование артерий:, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. Число пульсаций - 85 в мин.

Артериальное давление, на правой и левой плечевых артериях 130/82 мм.рт.ст.

Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.

Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.

Система органов пищеварения

Осмотр:

Полость рта: язык обложен белым налетом. Ротовая полость санирована. Зев чистый. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, налеты не видны.

Живот: обычной формы, симметричный. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Перкуссия:

Перкуторный звук - тимпанический над всей поверхностью живота.

При перкуссии в горизонтальном положении и положении больного стоя, а также методом флюктуации свободной и осумкованной жидкости не определяется.

Пальпация:

Передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Аускультация:

Перистальтика кишечника выслушивается, не изменена: усиления, ослабления, симптома «гробовой тишины» не выявлено. Шума трения брюшины нет.

Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты и почечных артерий не выслушиваются.

Печень

Осмотр:

Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Пальпация: Нижний край печени не пальпируется.

Перкуссия:

Границы печени по Курлову

Симптом Ортнера отрицательный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра , Мюсси, Лепене и френикус-симптом отрицательны.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезенка

Осмотр:

Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия:

Продольный размер селезенки по X ребру - 6 см, поперечный - 4 см.

Пальпация:

Селезенка не пальпируется.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Поджелудочная железа

Пальпация: Поджелудочная железа не пальпируется.

Болезненности нет.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание: не нарушено, не затруднено.

Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная.

Осмотр: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

Перкуссия:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Пальпация:

Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

Нервная система и органы чувств

Осмотр: Сознание ясное. Больной уравновешен, общителен, спокоен. Правильно отвечает на вопросы. Работоспособность сохранена. Ориентирован в месте и времени. Память сохранена. Интеллект сохранен. Реакция зрачков на свет живая. Сглаженности носогубной складки нет. Язык не отклоняется. Нарушения кожной чувствительности нет.

Острота зрения и слуха в норме. Обоняние сохранено. Речь внятная, чистая.

Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц) не определяются. Пальценосовую пробу выполняет. Судороги отсутствуют. Парезы и параличи не выявлены. Болезненность по ходу нервных стволов не выявлена.

Status localis

Дефигурации пястно-фалангового сустава I пальца правой кисти. Отек мягких тканей над правым пястно-фаланговым суставом I пальца, правым лучезапястным суставом. Ограничение подвижности, болезненность при активных и пассивных движениях, пальпации: пястно-фаланговых суставов I пальца левой и правой кистей, пястно-фалангового сустава IV пальца левой кисти, лучезапястных суставов обеих кистей, левого плечевого сустава, коленных суставов, голеностопных суставов. Ульнарная девиация кистей. Гипотрофия интеркостальных мышц. Наличие ревматоидного узелка с латеральной стороны пястно-фалангового сустава I пальца правой кисти.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: Ревматоидный артрит, серопозитивный полиартрит, развернутая стадия, активность 2 (DAS28 = 5,07), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), ФК2.

Артериальная гипертензия, III стадия, 3 степень, риск 4 (очень высокий).

Осложнения: ХСН 2А, ФК2 эндопротезирование левого тазобедренного сустава.

Сопутствующие заболевания: Дорсопатия: остеохондроз шейного отдела позвоночника. Протрузия дисков C4-C5-C6. Хронический необструктивный бронхит в стадии ремиссии. Поверхностный гастрит в стадии ремиссии.

План обследования

.        Клинический анализ крови.

.        Клинический анализ мочи.

.        Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза крови, мочевина, креатинин, АсТ, АлТ, мочевая кислота, общий холестерин, щелочная фосфотаза, СРБ, ревматоидный фактор)

.        ЭКГ

.        Эхо-КГ

.        СМАД

.        Рентгенография органов грудной клетки

.        Рентгенография коленных суставов, кистей рук, левого плечевого сустава.

.        Анализ на группу крови и резус-принадлежность

.        Анализ крови на ВИЧ, HBs, HCV, RW

.        ЭГДС

.        Консультация офтальмолога

.        Консультация невролога

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Клинический анализ крови (от 21.11.2014)

Клинический анализ мочи (от 21.11.2014)

Биохимический анализ крови (от 14.11.2014)

Рентгенограмма органов грудной клетки (от 17.11.2014):

Заключение: Легкие без инфильтративных изменений. Корни структурны, не расширены. Контуры диафрагмы и реберно-диафрагмальные синусы без особенностей. Сердечная тень немного расширена влево. Видимые мягкие ткани и костно-суставная система без особенностей.

Рентгенограмма кистей рук (от 5.11.2014):

Заключение: Остеопороз головок пястных и фаланговых костей. Очаговый остеопороз костей запястья и головок лучевых и локтевых костей с просветлениями в костях запястья. Сужение суставных щелей в лучезапястных суставах. Контуры суставных поверхностей нечеткие.

Рентгенограмма левого плечевого сустава( от 16.09.2014):

Заключение: умеренно выражены признаки артроза в акромиально-ключичном сочленении. По нижнему краю ключицы - артроз.

Рентгенограмма коленных суставов( от 18.02.2014):

Заключение: умеренный очаговый остеопороз слева. Немного заострены межмыщелковые возвышения.

ЭКГ от 15.11.2014г.

Заключение: Синусовый ритм . ЧСС 74 удара в минуту. ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка.

Клинический диагноз и его обоснование

Основное заболевание: Ревматоидный артрит, серопозитивный полиартрит, развернутая стадия, активность 2 (DAS28 = 5,07), эррозивный (рентгенологическая стадия III), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), ФК2.

Артериальная гипертензия, III стадия, 3 степень, риск 4 (очень высокий).

Осложнения: ХСН 2А, ФК2 эндопротезирование левого тазобедренного сустава.

Сопутствующие заболевания: Дорсопатия: остеохондроз шейного отдела позвоночника. Протрузия дисков C4-C5-C6. Хронический необструктивный бронхит в стадии ремиссии. Поверхностный гастрит в стадии ремиссии.

Диагноз «ревматоидный артрит» поставлен на основании:

.        Утренней скованности в пястно-фаланговых, лучезапястных, плечевом, коленных и голеностопных суставах более 1 часа.

.        Припухлость и выпот в правом пястно-фаланговым суставом I пальца, правым лучезапястным суставом.

.        Артрит суставов кистей

.        Симметричное двустороннее поражение I пястно-фананговых суставов, лучевых, локтевых, коленных и голеностопных.

.        Ревматоидный узелок с латеральной стороны I пальца правой кисти

.        Ревматоидный фактор в сыворотке крови (48,2 ед/мл)

.        Рентгенологические изменения: Остеопороз головок пястных и фаланговых костей. Очаговый остеопороз костей запястья и головок лучевых и локтевых костей с просветлениями в костях запястья. Сужение суставных щелей в лучезапястных суставах. Контуры суставных поверхностей нечеткие.

Активность: индекс DAS28=5,07 <5,1, следовательно, активность 2(умеренная). Оценка выраженности функциональных нарущений: ФКII - утрата профессиональной способности.

Данные анамнеза: диагноз - ревматоидный артрит поставлен в 2003 году. Лабораторно: СРБ+, РФ+

Диагноз «артериальная гипертензия» поставлен на основании:

.        Жалоб на периодические головные боли обусловленные подъемом артериального давления

.        Данных анамнеза: неоднократный подъем АД до 180/115 мм.рт.ст. в анамнезе, диагноз: ИБС. Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4 - поставлен в 2013 году

.        Данных ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.

.        Лабораторных данных: эритроцитоз (5,17*10¹²/л), повышение СОЭ (21мм/ч) в клиничеком анализе крови; снижение клиренса креатинина до 74 Ед/л в биохимическом анализе крови (что свидетельствует о нарушении функции почек)

.        Наследственностью: ИБС у мамы.

Этиология и патогенез заболевания

Ревматоидный артрит - это хроническое аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани. Главной отличительной чертой ревматоидного артрита является - синовиит, приводящий к деструкции суставного хряща, костным эрозиям и в итоге - к деформации суставов.

Точные причины развития ревматоидного артрита до сих пор не установлены.

Считается, что развитием ревматоидного артрита может быть - как ответ на инфекцию у лиц с наследственной предрасположенностью к заболеванию. Предполагают участие в развитии ревматоидного артрита микоплазм <#"816544.files/image001.jpg">

Рис. Факторы, участвующие в развитии гипертонической болезни. ГБ - гипертоническая болезнь; РАС - ренин-ангиотензиновая система; СНС - симпатическая нервная система.

Одно из последствий длительного повышения АД - поражение внутренних органов, так называемых органов-мишеней. К ним относят:

• сердце;

• головной мозг;

• почки;

• сосуды.

Поражение сердца при АГ может проявляться гипертрофией левого желудочка, стенокардией, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и внезапной сердечной смертью; поражение головного мозга - тромбозами и кровоизлияниями, гипертонической энцефалопатией и повреждение перфорирующих артерий; почек - микроальбуминурией, протеинурией, ХПН; сосудов - вовлечением в процесс сосудов сетчатки глаз, сонных артерий, аорты (аневризма). У нелеченых пациентов с АГ 80% летальных исходов обусловлены патологией сердечно-сосудистой системы (ССС): в 43% - ХСН, в 36% - недостаточностью венечных артерий. Цереброваскулярные и почечные причины менее часты - 14% и 7% соответственно.

Сердце при артериальной гипертензии. В связи с выраженностью и высокой частотой изменений сердца при АГ (у 50% больных) в последнее время стали применять термины "гипертоническая болезнь сердца" и "гипертоническое сердце", под которыми подразумевают весь комплекс морфологических и функциональных изменений. Е.Д. Фролих (1987) выделил четыре стадии гипертонической болезни сердца.

• I стадия - нет явных изменений сердца, но, по данным ЭхоКГ, имеются признаки нарушения диастолической функции. Нарушение диастолической функции левого желудочка при АГ может развиться раньше нарушения систолической и быть самостоятельным фактором риска развития сердечной недостаточности.

• II стадия - увеличение левого предсердия (по данным ЭхоКГ и ЭКГ).

• III стадия - наличие гипертрофии левого желудочка (по данным ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии). Гипертрофия левого желудочка - наиболее частое осложнение АГ, причём это осложнение служит крайне неблагоприятным прогностическим признаком: риск развития сосудистых катастроф (инфаркта миокарда, инсульта) повышается в 4 раза, а риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 3 раза по сравнению с больными с АГ без гипертрофии левого желудочка. У нелеченых больных с резко выраженной АГ и гипертрофией левого желудочка двухлетняя смертность составляет 20%.

• ЭхоКГ - наиболее точный метод выявления гипертрофии левого желудочка. По данным ЭхоКГ, гипертрофия левого желудочка развивается более чем у 50% больных АГ.

• Информативность рентгенологического исследования невысока, так как позволяет выявить только значительную гипертрофию с дилатацией полости левого желудочка.

• IV стадия - развитие ХСН, возможно присоединение ИБС. ХСН - "классический" исход АГ, т.е. состояние, неизбежно возникающее при АГ (если больной не умирает раньше) и приводящее в итоге к летальному исходу. В связи с этим необходимо знать клинические проявления сердечной недостаточности и методы её своевременного выявления.

ИБС может возникнуть не только вследствие поражения венечных артерий (их эпикардиальных отделов), но и из-за микроваскулопатии.

Почки при артериальной гипертензии Почки занимают одно из центральных мест в регуляции АД, так как вырабатывают вазоактивные вещества. О состоянии почек суммарно судят по скорости клубочковой фильтрации (СКФ). При неосложнённой АГ она обычно нормальная. При резко выраженной или злокачественной АГ СКФ значительно снижается. Поскольку постоянное избыточное давление в клубочках приводит к нарушению функции клубочковых мембран, считают, что СКФ при длительно существующей АГ зависит от уровня АД: чем выше АД, тем она ниже. Кроме того, при сохранении повышенного АД возникает констрикция почечной артерии, что приводит к ранней ишемии проксимальных извитых канальцев и нарушению их функций, а затем и к повреждению всего нефрона.

Гипертонический нефросклероз - характерное осложнение АГ, которое проявляется снижением выделительной функции почек. Основные предрасполагающие факторы к развитию нефросклероза:

• пожилой возраст;

• мужской пол;

• снижение толерантности к глюкозе.

Основные показатели вовлечённости почек в патологический процесс при АГ - содержание креатинина крови и концентрация белка в моче.

• Концентрация креатинина в крови коррелирует с уровнем АД, а также с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний в последующем. Высокий клиренс креатинина, отражающий клубочковую гиперфильтрацию, можно расценивать как клинический маркёр ранней стадии гипертонического поражения почек.

• При микроальбуминурии количество выделяемого белка достигает 300 мг/сут. Выделение белка более 300 мг/сут считают протеинурией.

Сосуды при артериальной гипертензии Увеличенное общее периферическое сосудистое сопротивление играет одну из ведущих ролей в поддержании высокого АД. Вместе с тем сосуды одновременно служат и одним из органов-мишеней. Поражение мелких артерий головного мозга (окклюзии или микроаневризмы) может привести к возникновению инсультов, артерий почек - к нарушению их функций.

Наличие гипертонической ретинопатии, диагносцируемой при исследовании глазного дна (офтальмоскопии), имеет большое значение для прогноза заболевания. Выделяют четыре стадии гипертонической ретинопатии. • I стадия - небольшое сужение артериол, ангиосклероз.

• II стадия - более выраженное сужение артериол, артериовенозные перекрёсты, ретинопатии нет.

• III стадия - ангиоспастическая ретинопатия ("ватные фокусы"), кровоизлияния, отёк сетчатки.

• IV стадия - отёк диска зрительного нерва и значительное сужение сосудов.

При офтальмоскопии артерии и артериолы сетчатки имеют более прямолинейный ход, чем обычно, выявляют многочисленные артериовенозные перекрёсты. Стенка артерии уплотнена, давит на подлежащую вену, вызывая сужение её просвета в месте перекрёста. В некоторых случаях, особенно у пожилых, артериолы сильно сужаются и бледнеют (симптом "серебряной проволоки"), появляется извитость и расширение вен (симптом Гвиста).

На резвившуюся АГ указывает застой в вене дистальнее артериовенозного перекрёста. На поздних стадиях изменения сетчатки осложняются ретинопатией с появлением кровоизлияний и экссудатов. Кровоизлияния часто возникают в области жёлтого пятна. При внезапном повышении диастолического АД может развиться истинный инфаркт сетчатки, который выглядит как комочек ваты (хлопковидный экссудат). Возможно появление неоваскуляризации сетчатки и зрительного нерва. При злокачественной АГ развивается отёк зрительного нерва, в области жёлтого пятна могут возникнуть отложения твёрдого экссудата в виде звезды.

В настоящее время применяют несколько классификаций АГ. Прежде всего устанавливают степень повышения АД.В тех случаях, когда значения систолического и диастолического АД попадают в разные категории, то в диагноз выносят более высокую степень АГ. Следует подчеркнуть, что степень АГ устанавливают только в случаях, когда у пациента АГ диагностируют впервые либо когда он не получает антигипертензивной терапии.

Классификация АГ

Примечание. При определении степени следует использовать наибольшее значение АД, например 140/100 мм рт.ст. - II степень АГ.

В Российской Федерации наряду с определением степени АГ используют классификацию гипертонической болезни по стадиям, которая учитывает не только степень повышения АД, но и наличие изменений в органах-мишенях .

Классификация гипертонической болезни

Стратификация риска

По мере накопления эпидемиологических данных о естественном течении заболевания стал очевидным факт постоянного повышения риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности по мере повышения АД. Однако чётко разграничить нормальный и патологический уровень АД оказалось невозможным. Риск осложнений повышается при увеличении АД даже в пределах нормальных значений АД. При этом абсолютное большинство сердечно-сосудистых осложнений регистрируют у лиц с небольшим повышением АД.

У больных с АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска. Стратификация больных по степени риска основывается на традиционной оценке поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений. Разделение больных по степени риска позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз (чем выше риск, тем хуже прогноз) и выделить группы для преимущественной социально-медицинской поддержки.

Для количественной оценки риска используют предложенные Европейским обществом кардиологов, Европейским обществом по атеросклерозу и Европейским обществом по гипертонии методики расчёта риска ИБС в течение 10 лет, которые были описаны в докладе российских экспертов по изучению АГ. Общий риск сердечно-сосудистых осложнений рассчитывают с учётом риска ИБС: риск ИБС умножают на коэффициент 4/3. Например, если риск ИБС составляет 30%, то риск сердечно-сосудистых осложнений - 40%.

Клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний и поражения органов-мишеней рассматривают как более значимые прогностические факторы по сравнению с традиционными факторами риска. Такой подход предоставляет врачам упрощённый метод определения уровня риска для каждого отдельного пациента, даёт чёткое представление о долговременном прогнозе и облегчает принятие решения о сроках начала и характере антигипертензивной терапии, а также о целевом уровне АД. Особая ценность описанного подхода заключается в том, что уровень АД утрачивает главенствующую роль при выборе тактики лечения. Это представляется крайне важным, учитывая значительную вариабельность АД, особенно у пациентов, не получавших регулярного лечения, и неизбежные трудности при отнесении пациента к той или иной группе риска только на основании значений АД. Изменение подхода к ведению пациентов с АГ, основанного на степени риска, в известной мере обусловлено наметившимся в начале 1990-х годов замедлением снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности больных АГ.

Критерии стратификации риска приводятся ниже.

• Группа низкого риска. Эта группа включает мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ 1 степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%.

• Группа среднего риска. Эта группа включает в себя пациентов с широким диапазоном АД. Принципиальным признаком принадлежности к этой группе служит наличие факторов риска (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет, курение, концентрация холестерина в крови более 6,5 ммоль/л, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний) при отсутствии поражения органов-мишеней и/или сопутствующих заболеваний. Иными словами, эта группа объединяет пациентов с небольшим повышением АД и многочисленными факторами риска и пациентов с выраженным повышением АД. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20%.

• Группа высокого риска. К этой категории относят пациентов, имеющих поражение органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ, ЭхоКГ, протеинурия или повышение концентрации креатинина в крови до 175 мкмоль/л, генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки) независимо от степени АГ и наличия сопутствующих факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 20%.

• Группа очень высокого риска. К этой группе относят пациентов, у которых имеются ассоциированные заболевания (стенокардия и/или перенесённый инфаркт миокарда, операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесённые мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, ХПН, поражение периферических сосудов, ретинопатия III-IV степени) независимо от степени АГ. В эту группу включают также больных с высоким нормальным АД при наличии сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%.

ревматоидный артрит лечение аутоиммунный

Дневник

.11.2014 Состояние больной относительно удовлетворительное. Боли в пястно-фаланговом суставе I пальца левой кисти, левом лучезапястном суставе уменьшились. Одышка при незначительных физических нагрузках. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание в легких проводится во все отделы. ЧДД 22 в минуту. Пульс 84 ударов в минуту. АД 130/90 мм рт ст. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается, не усилена. Физиологические отправления в норме.

.11.2014 Состояние больного относительно удовлетворительное. Боли в пястно-фаланговом суставе I пальца левой кисти, левом лучезапястном суставе уменьшились. Одышка при подъеме по лестнице на 2 пролета. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание в легких проводится во все отделы. ЧДД 19 в минуту. Пульс 90 ударов в минуту. АД 130/75 мм рт ст. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается, не усилена. Физиологические отправления в норме.

26.11.2014 Состояние больной относительно удовлетворительное. Жалобы на общую слабость и головокружение. Боли в пястно-фаланговом суставе I пальца левой кисти, левом лучезапястном суставе уменьшились. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание в легких проводится во все отделы. ЧДД 20 в минуту. Пульс 85 ударов в минуту. АД 162/96 мм рт ст. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается, не усилена. Физиологические отправления в норме.

План лечения

1.      Палатный режим

2.      Диета: стол № 2

3. 1)Rp.: Sol. Ketorolaci 0,001

D.S. в/м утром 6 дней

Симптоматическая терапия: уменьшение боли и воспаления на момент использования. НПВП.

)Rp.: Sol. Paracetamoli 0,1% - 100 ml

D.S. в/в капельно 5 дней

Анальгетик, антипиретик. Снижение болевого синдрома.Слабое противовоспалительное действие.

)Rp.: Omeprazoli 0,02

D.S. принимать по 1 капсуле на ночь

Профилактика язвы желудка

)Rp.: Tab.Nimulidi 0,01

D.S. по 1 таблетке 2 раза в день, 7 дней

НПВП- противовоспалительное, обезболивающее, жаропонижающее

)Rp.: Sol. Metojekt 0,015

D.S. п/к , 5 дней

НПВС-иммунодепрессивное действие для снижения воспалительного процесса, вызванного аутоиммунным заболеванием.

)Rp.: Tab. Enalaprili 0,01

D.S. 1 табл 2 р/день

иАПФ- снижение давления, уменьшение пост- и преднагрузки на миокард.

)Rp.: Tab. Clopidogreli 0,075

D.S. 1 табл 1 р/день

Антиагрегант- Профилактика атеротромботических осложнений

Эпикриз

Пациентка 62 года находилась на лечении в КГБ №1 им.Н.И.Пирогова с 14.11.2014 по 27.11.2014г.

Диагноз: Основное заболевание: Ревматоидный артрит, серопозитивный полиартрит, развернутая стадия, активность 2 (DAS28 = 5,07), эррозивный (рентгенологическая стадия III), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), ФК2.

Артериальная гипертензия, III стадия, 3 степень, риск 4 (очень высокий).

Осложнения: ХСН 2А, ФК2 эндопротезирование левого тазобедренного сустава.

Сопутствующие заболевания: Дорсопатия: остеохондроз шейного отдела позвоночника. Протрузия дисков C4-C5-C6. Хронический необструктивный бронхит в стадии ремиссии. Поверхностный гастрит в стадии ремиссии. Жалобы: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности, отеки и повышение температуры кожи над этими суставами; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

Больной себя считает с мая 2003 года, когда впервые появились боли в луче-запястных, локтевых, коленных суставах и мелких суставах кисти. В последующем появилась утренняя скованность до обеда. Обращалась в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз: ревматоидный артрит(?). Были назначены: Нимулид, Ортофен, что произвело положительный эффект.

В сентябре 2003 года обратилась в институт ревматологии, была госпитализирована, проводилось лечение: Пироксикам 20мг/сут, в/суставно Дипроспан в левый коленный сустав #2, Амитриптилин по ¼ таб. на ночь, Тауредон в/м по схеме 10-20-50 мг в неделю, Метотрексат 7,5 мг в сутки, ФТЛ. Пациентка самостоятельно отменила Метотрексат через 1,5 года после назначения, так как состояние стабилизировалось.

В ноябре 2011 года обратилась в ортопедическое отделение научно-клинического центра геронтологии с жалобами на боль и ограничение движения в левом тазобедренном суставе. Был поставлен диагноз: вторичный левосторонний коксартроз IIIст., в стадии обострения. Ревматоидный артрит, серопозитивный активность 2, ФН 2-3. Была проведена плановая операция по тотальному эндопротезированию левого тазобедренного сустава в связи с асептическим некрозом сустава, затем курс антибактериальной, антикоагуляционной, инфузионно-дезинтоксикационной, противовоспалительной и анальгетической терапии. Учитывая интраоперационную кровопотерю 700 мл, производилась гемотрансфузия одногруппной эритроцитарной взвеси удаленным лейкоцитарным слоем(300мл) и одногрупной СЗП(300мл). Был достигнут положительный клинический эффект. Пациентка была выписана под амбулаторное наблюдение в поликлинике по месту жительства.

В мае 2013 года пациентка обратилась в городскую поликлинику № 32 филиал ГП №67 в связи с ухудшением самочувствия: появились головные боли, слабостью. Был зафиксирован подъем АД до 180/115 мм.рт.ст. От госпитализации отказалась. Был назначен Лозартан 50мг в сутки. Наблюдалось снижение и стабилизация давление (130/80 мм.рт.ст.).

С июня 2013 года стали беспокоить боли в шейном отделе позвоночника, слабость и онемение, боль в левой кисти. Проходила курсы терапии Пироксикам 20мг/сут, Амитриптилин по ¼ таб. в сутки, Метотрексат 7,5 мг в сутки в амбулаторном порядке, без стойкого положительного эффекта. В связи с нарастанием болевого синдрома в ноябре 2013 года обратилась в стационар и была госпитализирована с диагнозом: остеохондроз шейного отдела позвоночника, протрузи дисков С4-С5-С6 позвонков. Карпальный туннельный синдром. ИБС. Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. ХСН 2. Ревматоидный артрит, неактивный. Проводилась операция: невролиз левого срединного нерва на уровне карпального канала. Была выписана под наблюдение невролога и хирурга по месту жительства, с временной утратой трудоспособности.

С декабря 2013 года ощущает чувство дискомфорта в левом височно-нижнечелюстном суставе в связи с чем обратилась в городскую поликлинику № 32 филиал ГП№67. Заключение МРТ: Мр-картина деформирующего остеоартроза ВНЧС 1 ст. Подвывих левого суставного диска.

Настоящее ухудшение состояния с ноября 2014 года. Появились на ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, плечевых, коленных и голеностопных суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое, болевое ограничение их подвижности, утренняя скованность, общая слабость. С этими симптомами была госпитализирована в плановом порядке в ревматологическое отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, где проводилась терапия Кеторолак 1,0 в/м утром, Парацетамол 100,0 ; Omeprazoli 20мг, Нимулид 10 мг 2 р/день, Методжект 15мг п/к

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы розового цвета. Дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы грудной клетки, хрипы не выслушиваются. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 78 ударов в 1 минуту, АД 130/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симметрично участвует в дыхании. Перистальтика умеренная. Печень, селезенка не увеличены. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Локальный статус: Дефигурации пястно-фалангового сустава I пальца правой кисти. Отек мягких тканей над правым пястно-фаланговым суставом I пальца, правым лучезапястным. Ограничение подвижности, болезненность при активных и пассивных движениях, пальпации: пястно-фаланговых суставов I пальца левой и правой кистей, пястно-фалангового сустава IV пальца левой кисти, лучезапястных суставов обеих кистей, левого плечевого сустава, коленных суставов, голеностопных суставов. Ульнарная девиация кистей. Гипотрофия интеркостальных мышц. Наличие ревматоидного узелка с латеральной стороны пястно-фалангового сустава I пальца правой кисти.

Результаты клинико-диагностического обследования:

Рентгенограмма кистей рук (от 5.11.2014):

Заключение: Остеопороз головок пястных и фаланговых костей. Очаговый остеопороз костей запястья и головок лучевых и локтевых костей с просветлениями в костях запястья. Сужение суставных щелей в лучезапястных суставах. Контуры суставных поверхностей нечеткие.

Рентгенограмма левого плечевого сустава( от 16.09.2014):

Заключение: умеренно выражены признаки артроза в акромиально-ключичном сочленении. По нижнему краю ключицы - артроз.

Рентгенограмма коленных суставов( от 18.02.2014):

Заключение: умеренный очаговый остеопороз слева. Немного заострены межмыщелковые возвышения.

Состояние при выписке: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы розового цвета. Дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы грудной клетки, хрипы не выслушиваются. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 73 ударов в 1 минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симметрично участвует в дыхании. Перистальтика умеренная. Печень, селезенка не увеличены. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Анализы крови, мочи: Общий анализ мочи: цвет-желтый, относительная плотность- 1,024, pH- 5,5; белок-нет, глюкоза- +(2,8 ммоль/л), лейкоциты 0-1 в поле зрения

Общий анализ крови: Гем-139, Эр-5,17, Лейк 8,59, СОЭ- 21

Биохимический анализ крови: АЛТ-39, АСТ-25, креатинин 74 Ед/л, глюкоза 4,2 ммоль/л, общий белок-64 г/л

Анализ на гепатиты, ВИЧ, RW-результат отрицательный

Рекомендации:

.        Консультация ревматолога один раз в 6 месяцев

.        Лечебная физкльтура

.        Массаж мышц для поддержания тонуса

.        Приём Метотрексата 7.5мг один раз в неделю (по назначению лечащего врача)

4.      Санация хронических очагов инфекции (ангина <http://www.polismed.com/subject-angina.html>, хронические синуситы <http://www.polismed.com/subject-sinusit.html>, пневмонии <http://www.polismed.com/subject-pnevmonija.html>, пиелонефрит <http://www.polismed.com/subject-pielonefrit.html> и др.)

.        Соблюдение диеты, ограничение употребления соленой, жирной, жареной пищи.

.        Прием Эналаприла 0,01 1 табл. 2 р/день, Клопидогрела 0,075 1 табл. 1 р/день.

.        Прогулки на свежем воздухе по 30-40 минут.

Прогноз для жизни - относительно благоприятный

Прогноз для здоровья - неблагоприятный, в связи с прогрессированием ревматоидного артрита.

Прогноз для трудоспособности - неблагоприятный.

Список литературы

1.      Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вищашк. Головное изд-во, 2000

.        Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств./Под ред. В.И. Метелица, МИА , 2005

.        Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. - АстраФармСервис, 2006