|
Дата 27.09.12 Время 11.30
|
Поступила перво-, повторно-, многобеременная,
перво-, повторно-, многорожавшая с жалобами: тянущие боли внизу живота и в
пояснице, белесоватые слизитстые выделения из половых путей, головная боль An.vitae: Наследственность
не отягощена Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания: отрицает
Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия, ветряная оспа
Лекарственная аллергия: ---- Гемотрансфузии: ----- Соматические заболевания:
язва ДПК Акушерско-гинекологический анамнез: Меструальная функция: менархе -
14 лет, по 4 дня, безболезненные, 28 дней цикл Половая жизнь: с 19 лет
Гинекологические заболевания: ----- Кол-во беременностей (в каком году, чем
закончилась, осложнения) -беременность - III, роды - II - 2007 год - срочные
роды без осложнений - 2008 год - медицинский аборт без осложнений на сроке 10
недель по желанию женщины - 2012 год - срочные роды без осложнений Течение
данной беременности: - Дата последней менструации: 30.12.2011 - На учет в
женскую консультацию встала на сроке 14 недель I триместр:
токсикоз легкой степени II триместр: без особенностей
III триместр:
без особенностей Сроки беременности: по менструации:
38-39 недель по овуляции: 37 недель по I шевелению
плода (19.05.2012) - 39-40 нед по I явке в ЖК
(06.04.2012-12-13 нед) - 39-40 нед по УЗИ1 (14.08.2012-6-7 нед)-38-39 нед
Сводка патологических данных: Жалобы беременной: боли, которые беспокоят её в
области поясницы и внизу живота. Перенесенные общие и гинекологические
заболевания у беременной не наблюдаются. Отклонений в менструальной и
детородной функциях нет. Предварительный диагноз: на основании
анамнестических данных, подсчитывается срок доношенной беременности, 39
недель. Осложнения, связанные с лечением беременности или родами,
сопутствующие экстрагенитальные заболевания,с предполагаемой возможностью
осложненного течения беременности (родов) отсутствуют. Подсчитать степень
риска материнской (Каюпова Н.А., 1988) и перинатальной смертности (Фролова
О.Г.). Например: Оценка риска материнской смертности по таблице Н.А. Каюповой
(приложение 1): 1. Возраст - 30-34 лет - 0,2 балла 2. Масса тела - нормальная
- 0,1 балл 3. Беременность - 2-4 - 0,1 балл 4. Роды - 2-4 - 0,1 балл 5.
Промежуток между родами - 3 года - 0,2 балла 6. Мед. аборты - 0,2 балла 7.
Анемия - 0,1 балл Всего: 1 балл, средняя степень риска Оценка риска
перинатальной смертности по таблице Фроловой О.Г. (приложение 2): 1. Возраст
- 30-34 года - 2 балла 2. Аборты перед настоящими родами - 2 балла 3. Анемия
- 1 балл Всего: 5 баллов, средняя степень риска Status
praesens:
состояние удовлетворительное, нормостеническое телосложение, рост 162 см, вес
74 кг на момент курации (до беременности вес 58 кг, прибавка в весе 16 кг),
кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, высыпания отсутствуют,
гнойничковые заболевания отсутствуют. Видимые слизистые бледно-розового
цвета, чистые, без высыпаний. Имеется выраженная пигментация околососковых
ареол и сосков, периферических отеков нет, лимфатические узлы не пальпируются
- Психоневрологический статус без особенностей. - ССС: без особенностей,
А.Д.-120/80, тоны сердца ясные, шумов нет, артерии мягкие, упругие,
артериальный пульс одинаковый на обеих руках, хорошего наполнения,
равномерный, ритм правильный, частота - 70 ударов в минуту. - Органы дыхания:
дыхание через нос свободное, болевых ощущений и сухости в носу нет, выделений
нет, болей в грудной клетке нет, голос чистый. Нормостеническая форма грудной
клетки, частота дыхательных движений18, отеки отсутствуют, грудной тип
дыхания. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, ригидность
грудной клетки нормальная, голосовое дрожание симметрично с обеих сторон и не
изменено. При перкуссии звук ясный легочный, симметричный с обеих сторон.
Аускультация: дыхание везикулярное симметричное с обеих сторон, хрипов нет. -
ЖКТ - Аппетит сохранен, непереносимости продуктов нет, сухости во рту и
неприят-ного привкуса нет, глотание свободное; изжога, отрыжка, тошнота,
рвота, ме-теоризм отсутствуют, отхождение газов свободное, стул нормальный
без осо-бенностей. Трещины губ и заеды отсутствуют, слизистая розового цвета,
без нарушений целостности, зубы без особенностей, язык чистый, влажный, без
налета, запах изо рта отсутствует. Печень и кишечник без особенностей. Акушерския
статус: Живот увеличен за счет беременной матки.. Матка в форме продольного
овоида, соответствует доношенному сроку. Матка невозбудима. Окружность живота
101 см (Сантиметровой лентой измеряют окружность живота: спереди- на уровне
пупка, сзади - на уровне середины поясничной области.). Высота стояния дна
матки 37
см (Наложить сантиметровую ленту вертикально по средней линии живота.
Сантимет-ровой лентой измеряют расстояние между верхним краем симфиза и
наиболее вы-дающейся точкой дна матки.). Подсчитать предполагаемую массу
плода (написать формулу, затем подставить свои данные): 1. по Жордания =
ОЖ*ВСДМ= 101*38
=
3800
2. по Джонсону =
(ВДМ- 11) х 155 = (101-11)*155 = 4030
3. по Якубовой =((ОЖ+ВДМ)/4)*100= ((101+37)/4)*100 = 3450 Описать 4 приема
Леопольда-Левицкого: I прием. Первый наружный
прием акушерского исследования дает возможность судить о сроке беременности
(по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из крупных его
частей в дне матки - значит, имеется продольное положение) и о предлежании
(если в дне матки ягодицы - значит предлежащей частью является головка).
Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они
плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были
обращены ногтевыми фалангами друг к другу II прием.
Второй наружный прием акушерского исследования позволяет также определить
состояние круглых маточных связок, их болезненность, толщину, напряженность,
симметричность правой и левой связок, их расположение по отношению к матке.
При этом, если связки сходятся кверху, плацента расположена на задней стенке
матки, если они расходятся или идут параллельно друг к другу, плацента
расположена на передней стенке матки. Руки спускают со дна матки на правую и
левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и
пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону
обращены спинка и мелкие части плода. III прием.
Цель его - определить характер предлежащей части и ее отношение к малому
тазу. Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего
осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет
определить характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение предлежащей
части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз,
если же неподвижна, - то во входе в таз или в более глубоких отделах малого
таза). IV прием.
Цель его - определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место
нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже,
где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или
разогнутом) Исследующий становится лицом к ногам менной или роженицы и кладет
руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук
обращенными ко входу в таз, он осторожно и медленно проникает между
предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные
участки предлежащей Общее заключение: Положение плода продольное,
позиция
I, вид позиции
передний, педлежит
головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода (Сердцебиения плода
прослушиваются ниже пупка справа, ясные, ритмичные, 140 удара в минуту.) Родовая
деятельность: схватки, потуги (длительность, частота, сила): Схватки через 4-5 мин,
по 25-30-35-39
сек, средней
силы, умеренно болезненные. Размеры таза Distancia
spinarum -
расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера
прижимают к наружным краям пере, неверхних остей. Размер этот обычно равняется
25-26 см. У беременной 25 см. Distancia cristarum -
расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей.
После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по
наружному краю гребня подвздошных гостей до тех пор, пока не определят
наибольшее расстояние; оно в среднем равняется 28-29 см У беременной 28 см Distancia
trohanterica -
расстояние между большими вертелами бедренных костей Отыскивают наиболее
выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот
размер равен 31-32 см. У беременной 31 см Conjgata
externa - Женшину
укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном
суставах вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают
на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к
надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного
позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает
с верхним углом крестцового ромба). Верхненаружный край симфиза определяется
легко; для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по
остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу; ямка легко
определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного
позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. У беременной 20 см Conjgata
vera - 11 см
Общее заключение: анатомически нормальный таз Ромб Михаэлиса - это очертания
в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади. Верхний угол
ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний -
верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы -
верхне-задним остям подвздошных костей. горизонтальная диагональ - 11 см
вертикальная диагональ - 11 см Ромб Михаэлиса соответствует норме Индекс
Соловьева - измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава
беременной, в среднем равен 14 см У беременной - 15 см Расчет кровопотери l Физиологическая
кровопотеря: 0,5% к массе тела у здоровых родильниц 0,3% к массе тела у
родильниц с анемией l
Компенсированная
кровопотеря: 0,5% * 2 к массе тела у здоровых родильниц 0,3% * 2 к массе тела
у родильниц с анемией l
Декомпенсированная
кровопотеря: 0,5% * 3 к массе тела у здоровых родильниц 0,3% * 3 к массе
тела у родильниц с анемией Status genitalis: осмотр
наружных половых органов, уретры и парауретральных ходов, область
бартолиниевых желез: наружные половые органы развиты правильно, оволоснение
по женскому типу, уретра, парауретральные ходы и бартолиниевы железы без
особенностей. Влагалищное
исследование: описать емкость влагалища. Шейка сглажена, края тонкие,
открытие маточного зева на 5 см. Плодный пузырь цел, плоский; вскрыт,
излилось 100 мл. светлых вод; предлежит головка вне плоскости входа в малый
таз; стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спе-реди,
большой справа сзади; ёмкость таза удовлетворительная, сd-13 cм, cv-11 см.
Степень зрелости шейки матки по Бишоп: Влагалище рожавшей. Шейка матки
откло расположена центрально, укорочена до 1 см, размягчена на всем
протяжении. Цервикалтный канал проходим для 1 п/п за внутренний зев, шейка
матки сглажена, края тонкие, открытие маточного зева на 5 см. Подтекают
светлые околоплодные воды умеренно. Предлежит головка,, прижата ко входу в
малый таз. Стреловидный шов поперечном размере, малый (большой) родничок
слева. Кости таза без деформации, мыс не достижим. Диагноз: Основной диагноз:
Беременность III, 40 недель, роды II; первый период родов; затылочное
предлежание, головка прижата ко входу в малый таз; плоский плодный пузырь;
амниотомия; Осложнение:
Сопутствующие заболевания: умеренная анемия Фон: Прогноз родов:
благоприятный План ведения родов: 1. Роды вести консервативно. 2.
I
период родов вести по партограмме. 3. Профилактика кровотечения в III и раннем
послеродовом периодах. 4. Вопрос об операции кесарево сечение может встать
при: - острой внутриутробной гипоксии плода - слабости родовой деятельности
без лечения (с лечением) Далее I период
родов отображается в партограмме. Партограмма - это графическое отображение
течения I периода
родов (информация о состоянии матери и плода). Фазы I периода
родов отобразить в таблице: Фаза Скорость открытия шеки матки, см/ч
Открытие шейки матки, см У первородящих У повторнородящих латентная 0,5
см/ч 1,0 см/ч 0-3 активная 1,0-1,5 см/ч 2-2,5 см/ч 3-10
|
|
Дата
30.09.2012, Время 9.00
|
-III сутки-
Дневник. Жалоб нет. Состояние родильницы удовлетворительное. Кожные покровы
обычного цвета, обычной влажности. Температура 36,5°. Пульс 78 уд/мин, АД
110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, находится на 2
см ниже пупка, болезненность молочных желез, соски чувствительные, отделяемое
из сосков - молозиво, лохии - кровянистые обильные. Режим свободный. Диета №
15
|
-IV сутки-
Дневник. Жалоб нет. Состояние родильницы удовлетворительное. Кожные покровы
обычного цвета, обычной влажности. Температура 36,5°. Пульс 78 уд/мин, АД
110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, находится на 3
см ниже пупка, болезненность молочных желез, соски чувствительные, отделяемое
из сосков - молозиво, лохии - кровянистые обильные. Режим свободный. Диета №
15 Например: ОАК: НВ 100 г/л, эр/ц 3,4*1012, ЦПК 1,0, л/ц 8,9*109, СОЭ 5
мм/ч. Заключение: ОАМ от 30.09.2012: р-ция слабощелочная, уд.вес 1018, белок
abs, эп.пл единич в п/зр, лей единич в п/зр, эритр отсутствуют Заключение:
умеренная анемия
|