Диуретики при сердечной недостаточности
Применение диуретиков при острой сердечной недостаточности
Диуретики показаны при ОСН с симптомами задержки жидкости.
В/в введение петлевых диуретиков оказывает одновременно вазодилатирующее действие, проявляющееся быстрым (через 5-30 мин) снижением давления в ПП и ДЗЛА, а также уменьшением легочного сосудистого сопротивления. При болюсном введении высоких доз фуросемида >1 мг/кг существует риск рефлекторной вазоконстрикции. Это необходимо учитывать особенно у больных с ОКС, когда диуретики желательно использовать в малых дозах, отдавая предпочтение вазодилататорам. При тяжелой декомпенсации СН диуретики способствуют нормализации давления заполнения камер сердца и могут достаточно быстро уменьшить нейрогормональную активность.
Средствами выбора являются петлевые диуретики, которые оказывают выраженное мочегонное действие. Лечение можно начать на догоспитальном этапе. В дальнейшем следует титровать дозу до достижения клинического эффекта и уменьшения симптомов задержки жидкости. Введение ударной дозы фуросемида с последующей инфузией более эффективно, чем повторное болюсное введение.
Применение диуретиков при ОСН:
- Начальные дозы подбирают с учетом клинического состояния
Титрование дозы в зависимости от клинического ответа
Снижение дозы при уменьшении степени выраженности задержки жидкости
Мониторирование калия и натрия в сыворотке крови, а также функции почек (каждые 1-2 суток) в зависимости от реакции на лечение
Коррекция потерь калия и магния
Дозировка и способы введения диуретиков
Тяжесть задержки жидкостиДиуретикДоза (мг)КомментарииУмереннаяФуросемид, 20-40Per os или в/в. Титрование дозы в зависимости от ответа Мониторирование содержания калия, натрия, креатинина и АДИли Буметанид0.5-1.0Или Торасемид10-20ТяжелаяФуросемид40-100В\ВИли Фуросемид инфузия5-40 мг/чИнфузия фуросемида эффективнее, чем бюлюсное введение.Буметанид1-4Per os или в\вИли Торасемид20-100Per osРефрактерность к фуросемидуДобавить торасемид10 - 20 (до 100) мг в суткиНарушение функции почек не сказывается на фармакологических свойствах торасемида, т. к. препарат метаболизируется на 80% в печениГидрохлортиазид25-50 дважды в суткиКомбинация с тиазидамими лучше, чем только высокие дозы петлевых диуретиковИли Метолазон2,5-0 однократно в суткиБольший эффект достигается, при клиренсе креатинина < 30 мл/минИли Спиронолактон25-50 однократно в суткиОптимальный выбор при отсутствии почечной недостаточности и гиперкалиемииРефрактерность к петлевым диуретикам и тиазидамДобавление допамина для почечной вазодилатации или добутамина в качестве инотропного средстваПри наличии почечной недостаточности рассмотреть вопрос о проведении ультрафильтрации или гемодиализадозировка диуретик сердечный недостаточность
Новый диуретик торасемид - самый эффективный из современных петлевых диуретиков. Биоусвояемость торасемида достигает 80-90%, что в 2 раза выше, чем у фуросемида, что определяет его предсказуемый мочегонный эффект. Торасемид, ингибируя реабсорбцию ионов натрия, калия и хлора, одновременно блокирует эффекты альдостерона, и, благодаря этому, в меньшей степени, чем фуросемид, способствует экскреции калия. Торасемид на 80% метаболизируется в печени, поэтому нарушение функции почек практически не сказывается на его фармакодинамических свойствах. В сравнительных исследованиях с фуросемидом на 234 больных торасемид на 52% снижал риск госпитализации, связанных с обострением ХСН. В проспективном исследовании 2 303 больных с ХСН, рандомизированном в соотношении 1:1 получавших торасемид или фуросемид, было продемонстрировано достоверное снижение сердечно-сосудистой (на 53%, p<0,013) и общей (на 41%, p<0,035) смертности на торасемиде.
Тиазидные диуретики и спиронолактон могут использоваться в сочетании с петлевыми диуретиками. Сочетание низких доз препаратов более эффективно и сопряжено с меньшим риском возникновением побочных эффектов по сравнению с введением высоких доз одного диуретика. Сочетание петлевых диуретиков с добутамином, допамином или нитратами более эффективно и безопасно, чем монотерапия диуретиком в более высоких дозах.
Устойчивость к диуретикам - состояние, при котором клинический ответ на лечение снижается или полностью исчезает раньше, чем устраняются симптомы задержки жидкости. Ее развитие связано с плохим прогнозом. Наиболее часто она наблюдается у больных с тяжелой ХСН при длительном лечении диуретиками, а также при острой гиповолемии после в/в введения петлевых диуретиков.
Причинами развития устойчивости к диуретикам могут быть следующие:
- уменьшение внутрисосудистого объема;
нейрогормональная активация;
реабсорбция натрия при гиповолемии;
снижение канальцевой секреции (почечная недостаточность, прием нестероидных противовоспалительных средств);
нарушения кишечного всасывания пероральных форм;
несоблюдение режима приема препарата или диеты (высокое потребление натрия).
Для борьбы с устойчивостью к диуретикам рекомендуются следующие меры:
- нормализация потребления натрия, воды и наблюдение за электролитным составом крови;
восполнение дефицита жидкости при гиповолемии;
повышение дозы и / или частоты приема диуретиков;
в/в болюсное введение (более эффективно, чем прием рer os) или в/в инфузия (более эффективно, чем болюсное введение);
комбинированная терапия: торасемид + ГХТЗ, торасемид + спиронолактон, фуросемид + ГХТЗ; фуросемид + спиронолактон; метолазон + фуросемид, фуросемид + ГХТЗ + спиронолактон; комбинация диуретика с допамином или добутамином;
уменьшение дозы ИАПФ или использование очень низких доз ИАПФ.
Если вышеуказанные способы неэффективны, решить вопрос об ультрафильтрации или гемодиализе.
Хотя у большинства больных лечение диуретиками относительно безопасно, тем не менее, побочные эффекты развиваются достаточно часто и могут угрожать жизни. К ним относятся нейрогормональная активация, гипокалиемия, гипомагниемия и гипохлоремический алкалоз, приводящие к тяжелым аритмиям и нарастанию почечной недостаточности. Избыточный диурез может слишком сильно уменьшать ЦВД, ДЗЛА, диастолическое наполнение желудочков сердца с последующим уменьшением СВ вплоть до шока, особенно у больных с тяжелой СН, преимущественно диастолической недостаточностью или дисфункцией ПЖ.
Применение диуретиков при хронической сердечной недостаточности
В отношении диуретиков складывается парадоксальная ситуация. Ни у кого не вызывает сомнений необходимость применения диуретиков при декомпенсации ХСН, однако не существует ни одного исследования с позиций «доказательной медицины», которое доказало бы эффективность мочегонных средств.
Основное показание для назначения мочегонных препаратов - клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в организме больного ХСН, однако, следует помнить о том, что диуретики обладают двумя негативными свойствами - гиперактивируют нейрогормоны ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также вызывают электролитные нарушения.
Принципы терапии диуретиками:
- комбинируются с иАПФ, что позволяет снизит дозу мочегонных средств при одинаковом клиническом эффекте;
назначается слабейший из эффективных диуретиков с целью предотвращения развития зависимости пациента от мочегонных средств, а также иметь резерв по типу и дозе диуретика в период декомпенсации ХСН;
назначаются ежедневно в минимальной дозе с достижением положительного баланса жидкости по диурезу в фазу терапии декомпенсации ХСН - 800-1000 мл, при поддерживающей терапии - 200 мл под контролем массы тела.
Характеристика наиболее используемых диуретиков. В настоящее время в основном применяются две группы диуретиков - тиазидные и петлевые.
Из группы тиазидных диуретиков предпочтение отдается гидрохлортиазиду, который назначается при умеренной ХСН (II-III ФК NYHA). В дозе до 25 мг в сутки вызывает минимум побочных реакций, в дозе более 75 мг могут регистрироваться дисэлектролитные расстройства. Максимальный эффект - через 1 час после приема, длительность действия - 12 часов. Рекомендован прием утром натощак.
Размещено на Allbst.ru