шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон.
Д. Аускультация легких
При аускультации над поверхностью обоих легких выслушивается везикулярное дыхание, дыхательных шумов и шума трения плевры нет. Бронхофония обоих легких одинаковая.
Сердечно-сосудистая система
А. Исследование артерий и вен
При осмотре сонных артерий «пляски каротид», пульсации в яремной ямке и симптома «червячка» не выявлено; шейные вены не набухшие, видимая пульсация отсутствует. При пальпации артерии умеренной плотности. Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук 72 в минуту симметричный, правильный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и хорошего напряжения. Дефицита пульса нет. Артериальное давление на плечевых артериях: систолическое - 110 мм. рт. ст., диастолическое - 76 мм.рт.ст., D=S.
Б. Осмотр и пальпация области сердца
Патологические изменения грудной клетки в области сердца отсутствуют. Видимой пульсации в области верхушечного толчка нет. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок так же не пальпируется. Пульсации в эпигастрии нет.
Конфигурация сердца нормальная.
Г. Аускультация сердца
Тоны сердца ясные, ритмичные. Ритм сердечных сокращений правильный. Раздвоения и расщепления тонов, шумы отсутствуют. Патологические шумы не выявлены. Шум трения перикарда не выслушивается. При аускультации частота сердечных сокращений 72 ударов в минуту.
Система органов пищеварения
А. Осмотр полости рта
Губы влажные, розового цвета. Язык влажный, не обложен. Запаха изо рта нет. Слизистые полости рта бледно-розовые, влажные.
Десны бледно-розовые, чистые, безболезненные, не кровоточат. Мягкое и твердое нёбо розового цвета, без налётов, геморрагий и изъявлений. Задняя стенка глотки розового цвета, без налета, влажная. Миндалины в размерах не увеличены, розовые, без налета. Акт глотания не нарушен. Аппетит сохранен.
Б. Исследование живота
При осмотре живота - брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут, живот правильной формы, симметричный. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяется.
При поверхностной (ориентировочной) пальпации живота, брюшная стенка не напряжена. Живот мягкий, безболезненный. Болезненность в пузырной, пилорической, панкреатической точках, а также в точке Мюсси и аппендикулярных точках Ланца и Мак-Бурнея отсутствует. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга и симптом Менделя отрицательные. Расхождение прямых мышц живота не определяется, грыжи белой линии живота отсутствуют.
Методическая, глубокая, скользящая пальпация по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско.
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы, толщиной 2 см, подвижная, безболезненная.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра толщиной 3 см, подвижна, безболезненна.
Методами аускультаторной перкуссии и аускультаторной аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. При пальпации большая кривизна желудка безболезненна. Привратник и поджелудочная железа не пальпируются.
При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности. Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Шум плеска отсутствует.
Стул регулярный (один раз в сутки), оформленный.
В. Исследование печени и селезенки
При осмотре области печени и селезенки увеличения органов не наблюдается, пульсации печени нет.
При пальпации нижний край печени и желчный пузырь не определяются. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи отрицательные.
Размеры печени по М.Г. Курлову: 11-10-9.
Селезенка не пальпируется.
Система мочеотделения
Поясничная область не изменена. Сглаживания контуров, выбухания области почек нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный, мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание 3-4 раза в сутки безболезненное, свободное. Моча светлая, прозрачная.
Эндокринная система
Увеличение щитовидной железы не отмечается. Доли щитовидной железы не пальпируются. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.
Нервно-психический статус
Пациентка правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Умственное развитие соответствует возрасту, нормальное: активно и логично мыслит. Контактна, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна и памяти нет. Обоняние и вкус не нарушены. Язык по средней линии, глотание не нарушено. Слух сохранен, речь не изменена. Глазные щели нормальной величены, косоглазия нет, зрачки нормальной величины, круглой формы (D=S), реакция на свет не нарушена. В позе Ромберга устойчива.
Дерматологический статус
Кожа бледно-розовой окраски, эластичность сохранена, влажность умеренная; вторичных гиперпигментаций и депигментаций, рубцов на коже нет. Тургор тканей не изменен. Волосы темные, густые, имеют нормальный блеск; ногти обычной формы, не утолщены, ломкости, исчерченности, точечных вдавлений, деформаций ногтей, гиперемии кожи вокруг ногтевого ложа нет.
Видимые слизистые губ, рта розовые, влажные, без высыпаний; склеры не изменены.
Подкожно-жировая клетчатка выражена нормально. При пальпации безболезненна. Пастозности и отеков не выявляется.
Периферические лимфоузлы: затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, передние шейные, задние шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются, кожа над ними не изменена.
Status localis
Диссеминированные множественные высыпания расположены на коже живота, груди, конечностях, волосистой части головы; склонны к слиянию за счет периферического роста и многочисленности. Высыпания мономорфные, представлены папулами, сливающимися в бляшки различного размера, покрытыми чешуйками. В основании элементов - хроническая воспалительная инфильтрация.
Первичные морфологические элементы представлены папулами, размером до 5 мм, эпидермально-дермального характера, розовато-красного цвета с бледным оттенком, округлых очертаний с четкими границами. Папулы слегка возвышаются над уровнем кожи, имеют чечевицеобразную форму, поверхность их гладкая, консистенция плотная. Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на животе. Бляшки красного цвета, плоской формы, с правильными округлыми или овальными очертаниями, с четкими границами, плотно-эластической консистенции, с мелкопластинчатой шелушащейся поверхностью.
Папулы обильно шелушатся, покрыты серебристо-белыми чешуйками. Чешуйки мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно.
Гиперпигментации, депигментации, атрофии кожи, эрозий, язв, рубцов, трещин, вегетации не выявлено.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больной на наличие высыпаний на коже живота, груди, конечностей, волосистой части головы; постоянный зуд в области высыпаний, небольшой интенсивности, усиливающийся в вечернее время и ночью, уменьшающийся под действием лекарственных препаратов (салициловая кислота); на основании анамнеза
дерматологическая наследственность - у отца также псориаз
начало заболевания в возрасте 10 лет когда впервые на волосистой части головы, на коже верхних и нижних конечностей, преимущественно на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, на коже спины, груди, живота появились высыпания, которые были представлены папулами и бляшками розово
красного цвета, поверхность была покрыта мелкими белесоватыми чешуйками, высыпания сопровождались небольшим зудом в течение всего дня - последнее обострение заболевания около 1 месяца назад, что проявилось в виде характерных папулезных высыпаний розово - красного цвета, сопровождавшихся небольшим зудом в области поражения.
на основании локального статуса - наличие у больного распространенных высыпаний, в том числе в типичных местах (разгибательная поверхность конечностей, локтевых и коленных суставов, волосистая часть головы), первичным морфологическим элементом которых является папула, мономорфность высыпаний, присутствие вторичного морфологического элемента - чешуйки
ставлю предварительный клинический диагноз:
- основной: псориаз бляшечный, распространенный, прогрессирующая стадия, осенне-зимняя форма
- сопутствующие заболевания: нет
- осложнения: хронический гастродуоденит(стадия ремиссии)
Лабораторные исследования
.Клинический анализ крови:
WBC:5,2 ´ 109 / lRBC:4,42 ´ 1012 / lHGB:137 g / lHCT:0,35 l / lPLT:214 ´ 109 / lPCT:0,17 ´ 1012 / lMCV:66,3 flMCH:31,0 pgMCHC:357 g/lRDW:13,9 %MPV:8,4 flPDW:13,6 %
Базофилы-Эозинофилы3Нейтрофилы-миелоциты-юные-палочкоядерныесегментоядерные57Лимфоциты33,7Моноциты6
Заключение: патологических изменений нет
.Биохимический анализ крови:
АСТ9 ед/лАЛТ14 ед/лБилирубин12,8 ммоль/лОбщий белок67 г/лЩелочная фосфатаза79 ед/л
СОЭ - 3 мм/ч, глюкоза- 4,5 ммоль/л
3.Общий анализ мочи:
Количество100 млЦветсветло-желтыйПрозрачностьПолнаяРеакцияКислаяУдельный вес1,019БелокНетСахарN
Заключение: патологических изменений нет
4.Исследование кала на яйца гельминтов: результат отрицательный
.Смыв на энтеробиоз: отрицательный
.Серологическое исследование крови на сифилис и на ВИЧ: результат отрицательный
.Флюорография органов грудной клетки: изменений не выявлено
.Псориатические феномены: положительны
Дифференциальный диагноз
- С красным плоским лишаем:
СходстваРазличияПервичный морфологический элемент папулаФорма папул: при псориазе - чаще округлая или овальная, при лишае - полигональнаяХроническое течениеЦвет папул: при псориазе - розово-красный, при лишае - синюшно-красныйСимптом КебнераПоверхность папул: псориаз - обильно покрыта чешуйками серебристо-белого цвета, лишай - гладкая, блестящаяВторичная пигментацияРазмер папул: псориаз - от лентикулярных, милиарных до бляшек, лишай - одинаковый, лентикулярныйЗудИзлюбленная локализация: псориаз - разгибательная поверхность конечностей, особенно коленных и локтевых суставов, волосистая часть головы, лишай - сгибательная поверхность кистей предплечий,голеней,область лучезапястных суставов, крестца, половые органыСклонность папул к периферическому росту характерна для псориазаТриада симптомов: стеаринового пятна, терминальной пленки, кровяной росы; симптом наперстка в виде мелких ямок на ногтевых пластинках характерны только для псориазаСеточка Уикхема, центральное вдавление характерны для лишаяНаследственная отягощенность при псориазеРецидивы: при псориазе - частые, связаны со временем года, при лишае - редкие
2.С розовым лишаем:
СходстваОтличияХарактер высыпаний распространенныйПервичный морфологический элемент: псориаз- папула, лишай- пятноФорма элементов округлая или овальнаяРазмер элементов: псориаз- от лентикулярных, милиарных до бляшек, лишай - одинаковые, до нумулярных, лентикулярныхСезонность заболеванияЦвет элементов: псориаз - ярко-розовый, лишай- вначале розовый, затем бурыйПреимущественная локализация: псориаз -разгибательная поверхность конечностей, особенно коленных и локтевых суставов, волосистая часть головы, лишай- туловище, бедра, плечи, шеяРасположение сыпи: псориаз- диссеминированное, лишай - диссеминированное, но преимущественно параллельно линиям ЛангераХарактер шелушения, размер чешуек: псориаз- по всей поверхности элемента, мелкопластинчатые, лишай - по типу «воротничка» или так называемого «медальона», отрубевидные«Материнская бляшка», продромальные явления характерны для розового лишаяТриада симптомов: стеаринового пятна, терминальной пленки, кровяной росы; симптом наперстка в виде мелких ямок на ногтевых пластинках характерны только для псориазаПсевдоатрофический ободок Воронова характерен для псориаза
3.С папулезным сифилидом:
СходстваОтличияПервичный морфологический элемент папулаЦвет папул: при псориазе - розово-красный, при сифилиде - темно-красный, бурыйХарактер высыпаний распространенныйРазмер папул: псориаз - от лентикулярных, милиарных до бляшек, сифилид - одинаковый, чаще лентикулярныйПлотность папул: псориаз - плотно-эластические, расположены поверхностно, сифилид- очень плотные за счет инфильтрации в основанииХарактер шелушения: псориаз- обильное мелкопластинчатое шелушение, сифилид- незначительное шелушение по периферии (воротничок Биетта)Триада симптомов: стеаринового пятна, терминальной пленки, кровяной росы; симптом наперстка в виде мелких ямок на ногтевых пластинках характерны только для псориазаРегионарный лимфаденит характерен для папулезного сифилидаСерологические реакции крови при псориазе отрицательны, при сифилиде -положительныСимптом Ядассона (при надавливании на сифилитическую папулу тупым предметом больной испытывает острую боль) положителен при сифилидеЧувствительность папул к противо-сифилитическому лечению наблюдается при папулезном сифилиде, при псориазе- папулы не чувствительны
Клинический диагноз
На основании предварительного и дифференциального диагнозов, а так же лабораторных методов исследования (положительной триады), ставлю заключительный клинический диагноз:
основной: псориаз бляшечный, распространенный, прогрессирующая стадия, осенне-зимняя форма
сопутствующий: нет
осложнения основного: нет
Дневник курации
ДатаСостояние больногоНазначения15.02.16Жалобы на: распространенные высыпания в симметричных участках; умеренный зуд в местах высыпаний в течение всего дня. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Пульс ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 72 в минуту. АД 110/76 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, 4-5 раз в сутки. St.localis: множественные высыпания расположены на коже живота, груди, конечностях, волосистой части головы; склонны к слиянию за счет периферического роста и многочисленности. Высыпания мономорфные, представлены папулами размером до 5 мм, розовато-красного цвета, сливающимися в бляшки различного размера,с округлыми очертаниями, с четкими границами, покрыты мелкопластинчатыми серебристо-белыми чешуйками. Выявляется триада симптомов: симптом «стеаринового пятна», симптом «терминальной пленки», симптом «кровяной росы».Режим стационарный. Стол ОВД. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, исследование кала на яйца гельминтов, смыв на энтеробиоз, серологическое исследование крови на сифилис и на ВИЧ, флюорография органов грудной клетки. Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 25% 5,0 S. в/м 1 р/день Rp.: Tab. Asparcami D.t.d. N20 in tab S. по 1 таб. 3 раза в день. Rp.: Sol. Calcii gluconati 10% 5,0 S. в/м 1р/день в теч 3 дней Rp.: Chloropyramini 0.025 D.t.d. N10 in tab. S. по 1 таб 2 р/день УФО зонально с определением биодозы по Потоцкому №10 Местно: Rp: салициловая мазь2% на очаги поражения -2 раза в сутки Rp:Салициловое масло на волосистую часть головы - 1 раз в сутки 16.02.16Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренный зуд в местах высыпаний в течение всего дня, но больше к вечеру. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 70 в минуту. АД 110/68 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, 5 раз в сутки. St.localis: чешуйки и корочки на поверхности папул стали мягкими и рыхлыми вследствие обработки их салициловой мазью. В остальном без изменений.Режим стационарный. Стол ОВД. Назначения те же. 17.02.16Состояние удовлетворительное. Жалобы на головную боль, небольшую слабость, высыпания на теле и в/ч головы, на умеренный зуд в местах высыпаний в течение всего дня, но больше к вечеру. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 78 в минуту. АД 110/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, 5 раз в сутки. St.localis: бляшки на теле сохраняются, шелушение на всей поверхности элементов, новых высыпаний нет, в остальном без изменений.Режим стационарный. Стол ОВД. Назначения те же. Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 25% 5,0 S. в/м 1 р/день - отменить!
Эпикриз
Больная Козловская Полина Игоревна, 15 лет, имеет диагноз псориаз с возраста 10 лет, когда впервые появились высыпания, сопровождающиеся зудом. Пациентка обратилась за помощью к дерматологу поликлиники №1. После проведенного обследования ей был поставлен диагноз распространенный псориаз. Лечение проводилось амбулаторно. Обострения отмечает в холодное время года. Была на стационарном лечении в 1 отделении ЯОКВД в августе 2015 года. Настоящее обострение началось около 1 месяца назад, лечилась дома самостоятельно мазью Белосалик, но без улучшений. 15 февраля дерматологом поликлиники с диагнозом псориаз направлена на стационарное лечение в 1 отделение ЯОКВД.
Больная поступила с жалобами на наличие множественных высыпаний на коже живота, груди, конечностей, волосистой части головы, постоянный зуд в области высыпаний, небольшой интенсивности, усиливающийся в вечернее время и ночью.
При объективном обследовании кожи туловища обнаружены элементы, представленные мономорфной сыпью - многочисленные диссеминированные папулы розовато-красного цвета, возвышающиеся над уровнем кожи, шелушащиеся, сливающиеся в бляшки, поверхность покрыта мелкими чешуйками серебристо-белого цвета, при поскабливании чешуйки удаляются легко, безболезненно. При обследовании получена триада псориатических феноменов. Были проведены следующие исследования: общий анализ крови - без патологии, общий анализ мочи - без патологии, анализ крови на RW, ВИЧ и кала на я/г, смыв на энтеробиоз - результат отрицательный, рентгенография без патологических изменений.
Назначено следующее лечение:
Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 25% 5,0. в/м 1 р/день.: Tab. Asparcami.t.d. N20 in tab. по 1 таб. 3 раза в день.
Rp.: Sol. Calcii gluconati 10% 5,0
S. в/м 1р/день в теч 3 дней
Rp.: Chloropyramini 0.025.t.d. N10 in tab.. по 1 таб 2 р/день
УФО зонально с определением биодозы по Потоцкому №10
Местно:
Rp: салициловая мазь2% на очаги поражения -2 раза в сутки
Лечение переносится без осложнений.
В результате проведенной терапии наступило улучшение состояния. В настоящее время больной продолжает лечение в стационаре.
Пациентке для предупреждения рецидивов важно соблюдать рекомендации, которые направлены на реабилитацию и возвращение к активной жизнедеятельности. Профилактика рецидивов направлена на устранение побочных эффектов основного лечения, стабилизацию обменных процессов в организме, лечение сопутствующих заболеваний, а также на повышение сопротивляемости организма к факторам, провоцирующим обострение:
-профилактика простудных заболеваний;
-в период ремиссии следует тщательно обследоваться на предмет выявления скрытых очагов инфекции и принимать меры к их устранению;
-необходимо избегать нервно-психических перенапряжений, которые могут явиться причиной обострения псориаза;
-соблюдение режима бодрствования и сна;
-следует соблюдать диету, богатую рыбой и другими морепродуктами (содержащими белок и полиненасыщенные жирные кислоты), а также молочно-растительными продуктами.
-оберегать кожу от травм;
-рекомендуется предельно уменьшить контакты с предметами бытовой химии. Контакты с этими веществами нежелательны, так как они могут способствовать появлению различных дерматитов и аллергических высыпаний, вызвать обострение псориаза.
-осторожное обращение с медикаментами
-исключить самолечение;
-пребывание на солнце, но не допускать чрезмерного пребывания на солнце, так как это провоцирует обострение;
-климатотерапия
Прогноз
В отношении жизни - благоприятный, так как нет угрожающих жизни причин.
В отношении выздоровления - сомнительный, так как заболевание имеет хроническое прогрессирующее течение и обусловлено мультифакториальной этиологией, в частности, наследственной предрасположенностью.
В отношении трудоспособности - благоприятный.
псориаз бляшечный лечение диагноз
Список литературы
1.В.Н. Мордвинцев с соавт. Псориаз (патогенез, клиника, лечение). - Кишенев: ШТИИНЦА, 1991.
.О.Л. Иванов «Кожные и венерические болезни»./М., Медицина, 2002 г
.С.Т. Павлов, О.К. Шапошников, В.И. Самцов, И.И. Ильин «Кожные и венерические болезни» /М., Медицина, 2001 г.
.Фицпатрик Т., Джонсон Р. Дерматология. Атлас-справочник./М., Практика, 1999 г.
.Ю.К. Скрипкин руководство для врачей в 4-х т. «Кожные и венерические болезни»./М., Медицина, 2009 г.