Легкая умственная отсталость
1. Причина поступления
По направлению районного психиатра. Рекомендовано стационарное обследование для уточнения диагноза.
. Жалобы
При поступлении: на расстройство сна, перепады настроения.
На момент курации: активно жалоб не предъявляет.
умственный отсталость психический
3. История развития настоящего заболевания
Мать лишена родительских прав, страдала алкогольной зависимостью. Больной родился в многодетной семье, о раннем развитии данных нет, с 4-х лет находился в детском доме. Страдал в детстве энурезом. По характеру формировался драчливым, агрессивным. В связи с этим неоднократно лечился в ТКПБ (8 раз). В 2002 году выставлен диагноз: легкая умственная отсталость с нарушением поведения. Из характеристики известно, что в нетрезвом состоянии становится циничный, грубый. По характеру неуравновешенный, упрямый. С 2012 года наблюдается и состоит на учете у психиатра с диагнозом F70.11. Имеет 3 группу инвалидности до 01.10.2016. На МСЭ рекомендовано обязательное стационарное обследование.
. Семейный анамнез
Отца пациент не знает. Мать умерла в 2016 году, страдала алкогольной зависимостью, с ней общался мало.
Есть старший брат (35 лет), с ним пациент поддерживает отношения. Проблем с наркотической зависимостью родственники не имели.
5. Личный анамнез
Пренатальный и перинатальный период
Родился 20.07.1989 г. в с. Новоильинка. Информации о беременности и родах нет.
Раннее детство (до 3х лет)
Рос и развивался согласно возрасту. До 4-х лет жил с матерью, страдающей алкогольной зависимостью. Воспоминаний об этом периоде жизни не имеет.
Среднее детство (3-11 лет)
Жил и воспитывался в детском доме в г. Томск. В школе учился плохо, отставал от сверстников. Друзей в детском доме было много, проблем с налаживанием взаимоотношений не имел. В детстве часто по скорой помощи госпитализировался в психиатрическую клинику, по словам пациента «за плохое поведение»: часто выпивал алкогольные напитки вместе с друзьями, вступал в конфликтные ситуации, вел себя агрессивно по отношению к воспитателям детского дома и сверстникам. Воспоминания о детстве тяжелые, пациент отказывается говорить о подробностях периода.
Подростковый и пубертатный период
В 15 лет уехал в село Новоильинка, проживал со старшим братом. С 16 лет работал в храме отделочником около трёх лет. Затем поступил в ПТУ №12, где проучился 2 года на обувщика. Из характеристики известно, что за время учебы показал слабые знания, интереса не проявлял, работу выполнял под контролем мастера. Работоспособность была низкой, мог уйти с уроков, по характеру был неуравновешен, упрям, агрессивен, не мог за себя постоять. Часто приходил в училище в алкогольном опьянении. Сложно ориентируется в жизненных ситуациях.
Период зрелости
Внешне пациент недоверчив, угрюм, в первый день курации на контакт шел с трудом. По словам пациента, трудностей в установлении взаимоотношений в больнице нет. Себя больным не считает, говорит, что находится здесь, чтобы снять свой диагноз, чтобы в дальнейшем сдать экзамен на водительские права и устроиться на хорошую работу. Читать книги не любит, в свободное время смотрит телевизор, играет в карты, шашки, летом любит заниматься рыбалкой.
Трудовая деятельность
Периодически работает вахтовым методом (последнее время работал в лесу - откидывал баллоны), труд тяжелый физический, пациент говорит, что привыкает к работе около 1-2 недель, но ему нравится то, что он делает.
Личная жизнь, брак, дети
Женат не был, отношения с женщинами имел недолговременные, так как «становилось скучно». Детей нет.
Религия
Не религиозен.
Сексуальная жизнь
Сексуально умеренно активен, трудностей не возникало, отношения имел недолговременные.
Социальная жизнь
Проживает со старшим братом. К уголовной ответственности не привлекался. Пациент отмечает частое снижение настроения, чувствует ничем не мотивированную грусть. Алкоголь употребляет по выходным, только в компании друзей или с братом. 4 недели не употребляет совсем, так как решил бросить. Сигареты курит около пачки в день с раннего возраста. 5 лет назад однократно курил анашу с друзьями.
. Соматический статус
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Выражение лица: спокойное
Рост: 174 см
Вес: 62 кг
Кожные покровы: обычной окраски
Система дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18/мин
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритм правильный, АД 130/70 мм рт. ст.
Желудочно-кишечный тракт: живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
. Неврологический статус
Походка и координация не нарушены. В позе Ромберга устойчив.
Глазные щели D=S, зрачки округлые, D=S, фотореакции живые. Нистагма нет.
Носогубные складки равны. Язык по средней линии.
Чувствительность не нарушена.
Сухожильные, периостальные рефлексы живые. Тонус мышц сохранен.
Менингеальные знаки не выявлены. Очаговой симптоматики ЦНС не выявлено.
8. Психический статус
Внешний вид и поведение
В ясном сознании, продуктивному контакту доступен. Всесторонне ориентирован, внешне упорядочен, спокоен. Выглядит довольно опрятно. Визуальный контакт не поддерживает, отводит взгляд вниз или в сторону. Мимика не выражена, жестикуляция скудная. В беседу вступает не охотно, на вопросы отвечает однообразно, внимание удерживает.
Речь
Не разговорчив, немногословен, отвечает на вопросы четко, конкретно, без подробностей. Речь эмоционально мало окрашена, монотонная. Темп речи замедлен.
Восприятие
Пациент не видит искажение реально существующих предметов, или предметы несуществующие. Также отсутствуют слуховые, обонятельные, вкусовые и тактильные галлюцинации и какие-либо другие расстройства восприятия.
Настроение
Внешне настроение несколько подавленное, присутствует угрюмость, подозрительность, нежелание отвечать на вопросы. Частое «а че одно и то же спрашиваете?», «я же уже сказал» говорит о раздражительности. Поза пациента (боком к кураторам, ногами к выходу) говорит о желании поскорее закончить беседу и уйти. Пациент отмечает частое снижение настроения, чувствует ничем не мотивированную грусть, склонен к перепадам настроения: колебания в течение дня и в течение месяца. Говорит, что алкоголь употребляет «для настроения», и чтобы пообщаться с друзьями - «язык развязывается, и разговор идет». Суицидальные мысли отрицает. К будущему довольно рационален и оптимистичен (планирует сдать экзамен на водительские права и найти хорошую работу), аппетит и сон хороший. В последующие дни курации пациент стал более доверчив, разговорчив, но настроение осталось сниженным.
Мышление
Мышление конкретное, тугоподвижное, замедленное. Не склонен к рассуждательству и бесплодному мудрствованию, на деталях не фиксируется, упускает их. Есть признаки критики к своему диагнозу, несогласие с ним - «вы сами-то пословицы знаете?». Но с другой стороны признает, что «в школе я плохо учился, тяжело было», «больше люблю руками что-то делать, чем головой думать». Пословицу «семь раз отмерь - один отрежь», понял буквально - «означает, что лучше много раз отмерить и потом только резать, пилить». Век живи - век учись - «все время нужно что-то познавать, набираться мудрости». Работа не волк - в лес не убежит - «значит, что если время обеда, нужно идти обедать».
Сознание и ориентировка
Сознание ясное. Пациент полностью ориентирован в пространстве и времени.
Внимание
Во время беседы внимание удерживает, концентрация внимания сохранена (называет в обратном порядке дни недели и месяцы).
Память
Наблюдается ослабление памяти (не может уточнить время некоторых событий, произошедших в его жизни). На недавние события память сохранена. Помнит имена кураторов, лечащего врача. Из 10 слов запомнил 6 (норма). Через 5 минут вспомнил 4 слова.
Интеллект
Уровень интеллекта соответствует уровню полученного образования и образа жизни. Осведомленность на бытовом уровне, кругозор узкий, суждения поверхностные, словарный запас бедный. Исторических личностей узнает с трудом - «Ленин - бывший президент?». Простейшие математические операции выполняет без труда (1+6, 8+9, 7+8). Нет стремления к получению знаний, новые знания и навыки даются с трудом. Предпочитает физический труд умственному.
Инсайт
9. Квалификация психического статуса
Данные исследования психического статуса позволяет выявить следующие симптомы:
) Расстройство эмоциональной сферы (эмоциональная лабильность, гипотимия, гипомимия, раздражительность, подозрительность, недоверчивость)
) Расстройство мышления (мышление конкретное, тугоподвижное, замедленное - вязкость, брадифрения, отсутствие абстрактного мышления - буквально понимает пословицы)
) Расстройство памяти (не может уточнить время некоторых событий, произошедших в его жизни)
. Лабораторные исследования
Общий анализ крови от 23.11.2016 г.
ПоказательРезультатНормаЛейкоциты6,44,4-11,3 (10*9/л)Эритроциты4,744,5-6,2 (10*12/л)Гемоглобин145132-175 г./лГематокрит4235-47%Тромбоциты226132-356 (10*9/л)СОЭ30-20 мм/ч
Заключение: норма
Общий анализ мочи от 23.11.2016 г.
ПоказательРезультатНормаБилирубинОтротр (мкмоль/л)Уробилиглгенотротр (мкмоль/л)Кетоныотротр (ммоль/л)Аскорбиновая к-таотротр (г/л)ГлюкозаОтротр (ммоль/л)БелокОтротр (г/л)ЭритроцитыОтротр (ед/мкл)pH (кислотность)55,0-7НитритыотрицотрицЛейкоцитыотротр (ед/мкл)Относительная плотность1,031,015-1,025
Заключение: относит плотность мочи несколько повышена.
Микроскопия мочи от 23.11.2016 г.
ПоказательРезультатЛейкоциты1-2 в п/зрЭпителий плоский2-3 в п/зрСлизь+++
Заключение: показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови от 23.11.2016 г.
ПоказательРезультатНормаОбщий белок70,265-85 г./лГлюкоза4,534,1-5,9 ммоль/лБилирубин общий10,70-17 мкмоль/лАЛТ8,40-40 Ед/лАСТ14,60-38 Ед/л
Заключение: показатели в пределах нормы.
Флюорография от 23.11.16 г.
Патологических изменений не обнаружено.
Результат исследования на сифилис RPR - тест (АТ к кардиолипиновому АГ): отрицательно.
Результат исследования на сифилис РПГА - тест: отрицательно.
Исследование крови на наличие АТ к ВИЧ: отрицательно.
Осмотр врача-офтальмолога: патологии не выявлено.
11. Обоснование диагноза
Диагноз: F70.11 Умственная отсталость легкой степени тяжести со значительными нарушениями поведении, требующими ухода и лечения.
Диагноз ставится на основании анамнестических данных, психического статуса. Так же диагноз устанавливается на основании критериев МКБ - 10.
У данного пациента имеются следующие симптомы:
.Затруднение формирования сложных понятий и обобщений,
.затруднение абстрактного мышления, мышление конкретно-описательное;
Клиническая картина имеющегося у данного пациента клинического расстройства полностью соответствует установленному ряду требований к диагнозу умственная отсталость легкой степени тяжести.
Форма умственной отсталости - астеническая: речь, лексикон, память, житейски-практическая осведомленность пациентов развиты лучше, чем такие способности, как письмо, чтение, счет; эмоциональные реакции незрелые, неустойчивые - раздражительность, вспыльчивость, трудности адаптации к коллективной деятельности.
12. Дифференциальный диагноз
.Умственная отсталость средней степени тяжести.
Общие симптомы: затруднение формирования сложных понятий и обобщений, затруднение абстрактного мышления, конкретно-описательное мышление.
Однако при УО средней степени тяжести навыки самообслуживания развиты плохо, профессиональные навыки осуществляются только под контролем других лиц. У нашего пациента самообслуживание присутствует в полной мере (соблюдение личной гигиены, приготовление еды, уборка дома, отопление печи), пациент способен проживать один, независимо от родственников и близких. Профессиональные обязанности (физическая работа на вахте) выполняются хорошо без надзора.
.Шизофрения (детская, злокачественная).
Общие симптомы: начало в детском возрасте, затруднение формирования сложных понятий и обобщений, затруднение абстрактного мышления, конкретно-описательное мышление.
Однако при детской шизофрении олигофреноподобный дефект имеет неравномерный характер: относительная сохранность способности к абстрактному мышлению при преобладании пассивности, незаинтересованности, равнодушия, замкнутости, что не свойственно детям-олигофренам. К тому же при шизофрении имеет место прогрессирующий характер расстройств, что крайне не характерно для олигофрении и не наблюдается у данного больного.
.Задержка психического развития.
В отличие от умственной отсталости, где психическое и, в первую очередь, интеллектуальное недоразвитие имеет тотальный и необратимый характер, при задержке психического развития наблюдаются большие адаптационные резервы, наличие способности к научению. Кроме того, у людей с ЗПР есть стремление к знаниям, попытка понять прочитанное, у умственно отсталых желания такого не возникает, что можно наблюдать у нашего пациента (отсутствие интереса к книгам, предпочтение физического труда умственному). В связи с этим, в отличие от олигофрении во многих случаях при ЗПР имеется тенденция к сглаживанию интеллектуального дефекта с возрастом, чего нельзя отметить у нашего пациента.
. Лечение
Учитывая степень умственной отсталости, психический статус, жалобы на момент поступления:
.Аминазин 0-50-100 мг.
Фармакологическая группа - нейролептики
Фармакологическое действие - гипотензивное, антигистаминное, нейролептическое, противорвотное.
Средства, предназначенные для лечения психозов и других тяжелых психических расстройств. К их основным фармакологическим особенностям относятся своеобразное успокаивающее действие, сопровождающееся уменьшением реакций на внешние стимулы, ослаблением психомоторного возбуждения и аффективной напряженности, подавлением чувства страха, ослаблением агрессивности. Они способны подавлять бред, галлюцинации, автоматизм и другие психопатологические синдромы и оказывать лечебный эффект у больных шизофренией и другими психическими заболеваниями. Антипсихотическое действие сопровождается седативным эффектом.
. Рекомендации
. Включение в трудовую терапию
. Заниматься культурными мероприятиями в отделении
. Включение в групповые тренинговые занятия
. Прогноз
Благоприятный, возможно трудоустройство на работу, не требующую повышенного внимания и ответственности.