Вирусный гепатит «В». История болезни
Вирусный гепатит «В». История болезни
Куратор: студент 520 гр. Переверзев С.В.
Алтайский Государственный Медицинский Университет
Барнаул 2007.
Клинический
диагноз: Вирусный гепатит «В» (НВs Ag «+»), желтушная форма с преимущественно
цитолитическим синдромом, средней степени тяжести, волнообразное течение.
ПАСПОРТНАЯ
ЧАСТЬ:
Ф.И.О.:
Сладкова Ольга Михайловна.
Возраст:
30 лет.
Место
жительства: г. Барнаул,
Место
работы: студентка 4 – го курса 250 группы МПСИ.
Дата
заболевания: 27 августа 2003 года.
Дата
поступления: 18 сентября 2003 года.
Дата
курации: 22 октября 2003 года.
Диагноз
при поступлении: Вирусный гепатит «В».
Клинический
диагноз: Вирусный гепатит «В» (НВs Ag «+»), желтушная форма с преимущественно
цитолитическим синдромом, средней степени тяжести, волнообразное течение.
ЖАЛОБЫ:
На
момент курации. Желтушность кожных покровов, мочу темного цвета, слабость,
головокружение после незначительной физической нагрузки.
На
момент поступления. Иктеричность склер, слабость, головокружение после
незначительной физической нагрузки, темный цвет мочи и светлый цвет кала,
снижение аппетита, эпизодическую тошноту, незначительные боли в правом
подреберье.
АНАМНЕЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ:
27
августа, утром, больная на фоне общего здоровья почувствовала скованность в
коленных суставах, слабость, незначительную периодическую болезненность в
правом подреберье. После утренней ходьбы скованность исчезала, а слабость
сохранялась. Скованность в суставах по утрам перестала появляться с 1 сентября,
в этот период стала беспокоить эпизодическая тошнота. Через две недели (15
сентября) потемнела моча. В течение этих двух недель состояние больной было
обычное, ничего не беспокоило. Утром 16 сентября она заметила у себя
иктеричность склер, и через два дня обратилась в поликлинику по месту
жительства к врачу-терапевту, который направил ее по скорой помощи в
инфекционное отделение больницы РТП.
19
сентября больная отмечает усиление желтушности склер, общей слабости,
головокружения, недомогания. В течение последующих пяти дней все симптомы
постепенно угасали, больная чувствовала себя удовлетворительно на фоне лечения.
10 октября внезапно с утра больная заметила резкое ухудшение самочувствия:
недомогание, слабость, головная боль, тошнота, появление зуда тела,
иктеричности склер и желтушности кожных покровов. Зуд всего тела продолжался
около двух суток. В течение последующих пяти дней желтушность усиливалась и
только после четырех дней больная отметила снижение желтушности склер. Через
двое суток желтушность начала снижаться на ладонных поверхностях кистей.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ
АНАМНЕЗ:
Сладкова
Ольга Михайловна проживает в частном доме. В дом проведен водопровод
(индивидуальная скважина); пьет сырую воду. Личную гигиену соблюдает всегда,
моет руки перед едой; питается регулярно. Из животных: собака (на улице), кот
(в доме).
Семья
состоит из 5 человек: муж, два ребенка и бабушка. В семье в ближайшие месяцы,
кроме мужа, инфекционными заболеваниями никто не болел. В период «май - июнь»
муж переболел гепатитом «В».
Больная
является студенткой 4-го курса МПСИ и работает товароведом. По месту учебы и
работы у коллег желтушности и другой похожей симптоматики не отмечает.
Внебрачные
связи и прием наркотиков отрицает. Медицинский осмотр проходит 1 раз в год, но
за последние 6 месяцев врачей никаких не посещала. Гемотрансфузии отрицает.
Оперативных вмешательств не отмечает. Донором не является.
АНАМНЕЗ
ЖИЗНИ:
Больная
родилась в Алтайском крае, с. Ельцовка Ельцовского района. Семья состояла из
пяти человек (двое сестер, матери и отца). В настоящее время все члены семьи
здоровы, кроме отца (умер от инфаркта миокарда в 1999 году).
Больная
росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от
сверстников не отставала. Окончила 8 классов, по окончанию которых поступила в
СПТУ по специальности повар – кондитер. После окончания СПТУ получает работу
бухгалтером в сельском совете. В 19 лет она выходит замуж. В 20 лет рожает
первого ребенка – девочку. Роды прошли нормально, без осложнений, ребенок -
здоров. Через год семьей переезжают в г. Барнаул - настоящее место проживания. Спустя
год рождается второй ребенок – мальчик. Роды были без патологии, ребенок
родился здоровым.
В
24 года начинает работать в ЧП товароведом и одновременно поступает в
Московский филиал МПСИ на логопеда.
Вредные
привычки: отрицает.
Аллергологический
анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых
продуктов не отмечает.
Менструации
с 14 лет, регулярные. Три беременности, двое родов. Гемотрансфузий и операций
не было.
Туберкулез,
венерические заболевания отрицает.
STATUS
PRAESENS COMMUNIS:
Общее
состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели
активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.
Кожные
покровы желтушные, видимые слизистые оболочки и склеры иктеричные.
Периферические лимфатические узлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка
выражена умеренно, распределена равномерно.
Сила
и тонус мышц сохранены, деформаций в области суставов нет, активные и пассивные
движения в суставах в полном объеме. Деформаций и искривлений позвоночника не
выявлено.
ОРГАНЫ
ДЫХАНИЯ.
Носовое
дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины
симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип
брюшной. ЧД=18 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна,
резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной
перкуссии - ясный легочный звук. При топографической перкуссии: высота стояния
верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и
справа равна 5 см.
НИЖНИЕ
ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
|
ЛИНИИ
Похожие работы на - Вирусный гепатит «В». История болезни
|