Границы сердца и проекция клапанов сердца
Реферат
На тему:
"Границы
сердца и проекция клапанов сердца"
Содержание
Строение и
расположение сердца, отношение его к
стенкам грудной клетки
Кровоснабжение,
иннервация и лимфоотток сердца
Проекции
клапанов сердца
Физикальные
методы исследования сердца
Список
использованной литературы
Строение
и расположение сердца, отношение его к стенкам грудной клетки
сердце кровоснабжение иннервация лимфоотток
Сердце (лат. соr, греч. cardia) - полый фиброзно-мышечный орган, который,
функционируя как насос, обеспечивает движение крови а системе кровообращения.
Сердце находится в переднем средостении в перикарде между листками
медиастинальной плевры. Оно имеет форму неправильного конуса с основанием
вверху и обращенной книзу, влево и кпереди верхушкой. Размеры сердца
индивидуально различны. Длина сердца взрослого человека колеблется от 10 до 15
см (чаще 12-13 см), ширина в основании 8-11 см (чаще 9-10 см) и переднезадний
размер 6-8,5 см (чаще 6, 5-7 см). Масса сердца в среднем составляет у мужчин
332 г (от 274 до 385 г), у женщин - 253 г (от 203 до 302 г).
По отношению к средней линии тела сердце располагается несимметрично -
около 2/3 слева от нее и около 1/3 - справа. В зависимости от направления
проекции продольной оси (от середины его основания до верхушки) на переднюю
грудную стенку различают поперечное, косое и вертикальное положение сердца.
Вертикальное положение чаще встречается у людей с узкой и длинной грудной
клеткой, поперечное - у лиц с широкой и короткой грудной клеткой.
Сердце состоит из четырех камер: двух (правого и левого) предсердий и
двух (правого и левого) желудочков. Предсердия находятся в основании сердца.
Спереди из сердца выходят аорта и легочный ствол, в правой части в него впадают
верхняя полая вена, в задненижней - нижняя полая вена, сзади и слева - левые
легочные вены, а несколько правее - правые легочные вены. Различают переднюю
(грудинореберную), нижнюю (диафрагмальную), которую в клинике иногда называют
задней, и левую боковую (легочную) поверхности сердца. Выделяют также правый
край сердца, образованный в основном правым предсердием и примыкающий к правому
легкому. Передняя поверхность, прилежащая к грудине и хрящам левых III-V ребер,
на большем протяжении представлена правым желудочком, на меньшем - левым
желудочком и предсердиями. Границе между желудочками соответствует передняя
межжелудочковая борозда, а между желудочками и предсердиями - венечная борозда.
В передней межжелудочковой борозде располагаются передняя межжелудочковая ветвь
левой венечной артерии, большая вена сердца, нервное сплетение и отводящие
лимфатические сосуды; в венечной борозде правая венечная артерия, нервное
сплетение и лимфатические сосуды. Диафрагмальная поверхность сердца обращена
вниз и прилежит к диафрагме. Она составлена левым желудочком, частично правым
желудочком и участками правого и левого предсердий. На диафрагмальной
поверхности оба желудочка граничат друг с другом по задней межжелудочковой
борозде, в которой проходят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной
артерии, средняя вена сердца, нервы и лимфатические сосуды. Задняя
межжелудочковая борозда вблизи верхушки сердца соединяется с передней, образуя
вырезку верхушки сердца. Силуэт фронтальной проекции сердца на пере днюю
грудную стенку имеет правую, нижнюю и левую границы. Правая граница образуется
вверху (II-III ребро) краем верхней полой вены, внизу (III-V ребро) - краем
правого предсердия. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю,
которая образована краем правого и частично левого желудочков и идет косо вниз
и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, к межреберному
промежутку слева и далее, пересекая хрящ VI ребра, достигает V межреберного
промежутка на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Левая граница образована
дугой аорты, легочным стволом, левым ушком сердца и левым желудочком. Места
выхода аорты и легочного ствола проецируются на уровне III межреберного
промежутка: устье аорты - позади левой половины грудины, а устье легочного
ствола - у левого ее края.
Структура камер сердца соответствует его функции как насоса. Правое
предсердие с правым желудочком, левое - с левым сообщаются соответственно через
правое и левое предсердно-желудочковые отверстия, снабженные клапанами,
обеспечивающими направление тока крови из предсердий в желудочки при их
диастоле и препятствующими обратному току при систоле желудочков. Сообщение
полостей желудочков с артериями регулируется клапанами, расположенными в устьях
аорты и легочного ствола. Правый предсердно-желудочный клапан называют
трехстворчатым (трикуспидальным), левый - двустворчатым, или митральным.
Правое предсердие имеет неправильную кубическую форму; емкость его у
взрослого человека колеблется в пределах 100-140 мл, толщина стенки составляет
2-3 мм. Справа предсердие образует полый отросток - правое ушко. Внутренняя
поверхность его имеет ряд гребней, образованных пучками гребенчатых мышц. На
латеральной стенке предсердия гребенчатые мышцы оканчиваются, образуя
возвышение - пограничный гребень (crista terminalis), которому на наружной
поверхности соответствует пограничная борозда (sulcus terminalis). Медиальная
стенка предсердия - межпредсердная перегородка - имеет в центре овальную ямку,
дно которой образовано, как правило, двумя листками эндокарда. Высота ямки
составляет 18-22 мм, ширина - 17-21 мм.
Правый желудочек по форме приближается к трехгранной пирамиде (обращенной
основанием кверху), медиальная стенка которой относится к межжелудочковой
перегородке. Емкость правого желудочка у взрослых 150-240 мл, толщина стенки
5-7 мм. Вес правого желудочка 64-74 г. В правом желудочке выделяют две части:
собственно желудочек и артериальный конус, расположенный в верхней левой части
желудочка и продолжающийся в легочный ствол. Диаметр отверстия легочного ствола
17-21 мм. Его клапан состоит из 3 полулунных заслонок: передней, правой и
левой. В середине каждой полулунной заслонки имеются утолщения (узелки),
способствующие более герметичному смыканию заслонок. Внутренняя поверхность
желудочка неровная за счет идущих в различных направлениях мясистых трабекул,
которые слабо выражены на межжелудочковой перегородке. Правое
предсердно-желудочковое (атриовентрикулярное) отверстие, расположенное вверху
желудочка (справа и сзади от отверстия легочного ствола), имеет овальную форму;
его продольный размер составляет 29-48 мм, поперечный - 21-46 мм. Клапан этого
отверстия, как и митральный клапан, состоит из фиброзного кольца; створок,
прикрепляющихся своим основанием к фиброзному кольцу (свободные края створок
обращены в полость желудочка); сухожильных хорд, идущих от свободных краев
створок к стенке желудочка, к сосочковым мышцам или мясистым трабекулам;
сосочковых мышц, образованных внутренним слоем миокарда желудочков. Количество
створок клапана лишь немногим чаще, чем в половине случаев, соответствует его
обозначению "трехстворчатый"; оно колеблется от 2 до 6, причем
большее количество створок встречается при больших размерах
атриовентрикулярного отверстия. По месту прикрепления различают переднюю,
заднюю и перегородочную створки и соответствующие им сосочковые мышцы, с
верхушками которых створки соединены сухожильными хордами. Большое количество
сосочковых мышц бывает при увеличенном количестве створок.
Левое предсердие, имеющее близкую к цилиндрической форму, образует слева
вырост - левое ушко. Емкость левого предсердия 90-135 мл, толщина стенки 2-3
мм. Внутренняя поверхность стенок предсердия гладкая, за исключением стенок
ушка, где имеются валики гребенчатых мышц. На задней стенке расположены устья
легочных вен (по две справа и слева). На межпредсердной перегородке со стороны
левого предсердия заметна сросшаяся с перегородкой заслонка овального отверстия
(valvula foraminis ovalis). Левое ушко более узкое и длинное, чем правое, оно
отграничено от предсердия хорошо выраженным перехватом.
Левый желудочек имеет коническую форму. Его емкость от 130 до 220 мл,
толщина стенки 11-14 мм. Масса левого желудочка 130-150 г. Из-за закругленности
левого края С. передняя и задняя стенки левого желудочка нерезко разграничены,
медиальная стенка соответствует межжелудочковой перегородке. Ближайший к отверстию
аорты участок левого желудочка называется артериальным конусом. Внутренняя
поверхность желудочка, за исключением перегородки, имеет многочисленные
мясистые трабекулы. Вверху располагаются два отверстия: слева и спереди -
овальное левое предсердно-желудочковое (его продольный размер составляет 23-37
мм, поперечный - 17-33 мм), справа и сзади - отверстие аорты. Клапан левого
предсердно-желудочкового отверстия (митральный) имеет чаще всего две створки и
соответственно две сосочковые мышцы - переднюю и заднюю. Клапан аорты образован
тремя полулунными заслонками - задней, правой и левой. Начальная часть аорты в
месте расположения клапана расширена (диаметр ее достигает 22-30 мм) и имеет
три углубления - синусы аорты.
Стенки сердца образуются тремя оболочками: наружной - эпикардом,
внутренней - эндокардом и расположенной между ними мышечной оболочкой -
миокардом. Эпикард - висцеральная пластинка перикарда - является серозной
оболочкой. Он состоит из тонкой пластинки соединительной ткани с различным
расположением эластических и коллагеновых волокон, покрытой с поверхности
мезотелием. Миокард (рис. 5) составляет основную массу стенки сердца. Миокард
желудочков отделен от миокарда предсердий фиброзными кольцами, от которых
начинаются пучки волокон миокарда. В миокарде желудочков условно можно выделить
наружный, средний и внутренний (глубокий) слои. Наружные слои миокарда
желудочков общие. Ход волокон наружного и внутреннего слоев имеет вид редкой
спирали; средний слой пучков миокарда циркулярный. Гистологически ткань
миокарда отличается от поперечнополосатой скелетной мышечной ткани рядом
признаков, в т.ч. меньшими размерами клеток миокарда (кардиомиоцитов) и
саркомер, наличием в клетке одного ядра, соединением кардиомиоцитов
последовательно друг с другом по типу конец в конец посредством вставочных
дисков и др. Около 30-40% объема кардиомиоцита занимают митохондрии. Особая
насыщенность кардиомиоцитов митохондриями отражает высокий уровень метаболизма
ткани, обладающей непрерывной активностью. В миокарде имеется особая система
волокон, обладающих способностью проводить импульсы ко всем мышечным слоям С. и
координировать последовательность сокращения стенки камер С. Эти
специализированные мышечные волокна составляют проводящую систему сердца. Она
состоит из синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов и пучков
(предсердных, межузловых соединительных, предсердно-желудочкового и его ветвей
и др.). В ткани проводящей системы С., более адаптированной к анаэробному
метаболизму, чем сократительный миокард, митохондрии занимают около 10%
клеточного объема, а миофибриллы - около 20%. Эндокард выстилает полость С.,
включая сосочковые мышцы, сухожильные хорды, трабекулы и клапаны. В желудочках
эндокард тоньше, чем в предсердиях. Он, как и эпикард, состоит из двух слоев: субэндотелиального
и коллагеново-эластического, покрытых эндотелием. Створка клапана сердца
представляет собой складку эндокарда, в которой имеется соединительнотканная
прослойка.
Отношение сердца и его частей к передней стенке грудной клетки меняется в
зависимости от положения тела и дыхательных движений. Так, при положении тела
на левом боку или в наклонном кпереди состоянии сердце прилежит ближе к грудной
стенке, чем при противоположных положениях тела; при вдохе оно отстоит дальше
от грудной стенки, чем при выдохе. Кроме того, положение сердца изменяется в
зависимости от фаз сердечной деятельности, от возраста, пола и индивидуальных
особенностей. Сердце лежит позади нижней половины грудной кости, а большие
сосуды -позади верхней половины. Левое венозное отверстие (двустворчатый
клапан) лежит слева от грудной кости в третьем межреберном промежутке; работа
клапана выслушивается на верхушке сердца. Правое венозное отверстие
(трехстворчатый клапан) проецируется позади грудной кости на линию, проведенную
от хряща III ребра слева к хрящу V ребра справа; работа клапана выслушивается у
края грудины в четвертом межреберном промежутке справа.
Кровоснабжение,
иннервация и лимфоотток сердца
Иннервация сердца происходит из сердечного сплетения, расположенного под
эпикардом, большей частью в стенках предсердий, меньшей - в стенках желудочков.
Оно образовано ветвями грудного аортального сплетения, а также имеет сердечные
ганглии, содержащие синапсы пре- и постганглионарных парасимпатических нервных
волокон. В составе ветвей грудного аортального сплетения к С. подходят
постганглионарные симпатические, преганглионарные парасимпатические и
чувствительные нервные волокна. Волокна сердечного сплетения формируют
вторичные интрамуральные сплетения с чувствительными и мигательными волокнами.
Лимфоотток осуществляется из лимфокапиллярной сети эндокарда в сосуды
миокарда, а из сетей миокарда и эпикарда - в субэпикардиальные лимфатические
сосуды. Из них формируются правый и левый главные лимфатические сосуды,
впадающие в лимфатические узлы средостения
Проекции
клапанов сердца
Правая граница сердца образуется правой поверхностью верхней полой вены и краем
правого предсердия. Она проходит от верхнего края хряща правого II ребра у места
его прикрепления к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1,0-1,5 см
кнаружи от правого края грудины. Затем правая граница сердца, соответствующая
краю правого предсердия, дугообразно проходит от III до V ребра на расстоянии
1-2 см от правого края грудины.
На уровне V ребра правая граница сердца переходит в нижнюю границу
сердца, которая образована краями правого и частично левого желудочков. Нижняя
граница проходит по косой линии вниз и влево, пересекает грудину над основанием
мечевидного отростка, затем идет к шестому межреберью слева и через хрящ VI
ребра в пятое межре-берье, не доходя до средней ключичной линии на 1-2 см.
Здесь проецируется верхушка сердца.
Левую границу сердца составляют дуга аорты, легочный ствол, левое
сердечное ушко и левый желудочек. От верхушки сердца она проходит выпуклой
кнаружи дугой до нижнего края III ребра на 2-2,5 см слева от края грудины. На
уровне III ребра она соответствует левому ушку. Поднимаясь кверху, на уровне
второго межреберья, она соответствует проекции легочного ствола. На уровне
верхнего края II ребра на 2 см левее края грудины она соответствует проекции
дуги аорты и поднимается до нижнего края I ребра у места его прикрепления к
грудине слева.
Выходные отверстия желудочков (в аорту и легочный ствол) лежат на уровне
III левого реберного хряща, легочный ствол (ostium trunci pulmonalis) - у
грудинного конца этого хряща, аорта (ostium aortae) - позади грудины несколько
вправо.
Оба ostia atrioventricularia проецируются на прямой линии, идущей по
грудине от третьего левого к пятому правому межреберью - левое у левого края
грудины, правое - позади правой половины грудины.
Физикальные
методы исследования сердца
Пальпация области сердца позволяет оценить положение и силу верхушечного
толчка сердца, ее изменения при дилатации и ослаблении сокращений сердца, при
адгезивном перикардите, смещение влево и вниз и усиление при выраженной
гипертрофии левого желудочка. С помощью пальпации уточняют выявляемый при
осмотре сердечный толчок - сотрясение передней грудной стенки во время систолы
сердца, обусловленный значительной гипертрофией преимуществен правого
желудочка.
Перкуссия грудной клетки используется для установления топографии и
размеров сердца путем определения границ так называемой относительной сердечной
тупости (соответствующей истинным границам С.) и границ так называемой
абсолютной тупости, соответствующей только той части сердца, которая не
прикрыта легкими. Определяют также поперечник сердца и сосудистого пучка.
При аускультации сердца левый предсердно-желудочковый клапан (митральный)
выслушивается у верхушки сердца, правый предсердно-желудочковый
(трехстворчатый) клапан - на грудине справа против V реберного хряща.
Тон клапана аорты выслушивается у правого края грудины во втором
межреберье, тон клапана легочного ствола - во втором межреберье у левого края
грудины.
Проекции клапанов сердца и места их аускультации (схема). 1 - клапан легочного
ствола; 2 - клапан левый предсердно-желудочковый (митральный); 3 - клапан
правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый); 4 - клапан аорты. Места
выслушивания отмечены соответствующими по цвету клапанам крестиками.
Список
использованной литературы
1) Борзяк Э.
И., Бочаров В. Я., Волкова Л. И.;/Под ред. М. Р. Сапина. Анатомия человека. В
2-х томах. Т. 2 М.: Медицина, 1986
) Островерхов
Г. Е., Лубоцкий Д. Н., Бомаш Ю. М. Оперативная хирургия и топографическая
анатомия. М.: Медицина 1972
) Синельников
Р. Д. Атлас анатомии человека. В 4-х томах. - М.:Медицина, 1963
) Анатомия
человека (с элементами физиологии): М. Р. Сапин, Д. Б. Никитюк - Москва,
Медицина, 2003 г.- 432 с.
) Анатомия
человека. Карманный справочник: - Санкт-Петербург, АСТ, Астрель, 2005 г.- 320 с