Остеомиелит нижней челюсти
ГБОУ
ВПО Ярославский Государственный Медицинский Университет
Кафедра
лучевой диагностики и лучевой терапии
Курсовая
работа на тему: Остеомиелит нижней челюсти
Работу выполнил
интерн Нестеров
А.В.
Работу проверил
профессор
Белосельский Н.Н.
Ярославль
2015 год
Остеомиелит челюсти
Остеомиелит является одним из тяжелейших
вариантов патологии, встречающейся в хирургии. И примерно третья часть в
структуре данного заболевания принадлежит остеомиелиту челюсти. Сегодня из
нашей статьи вы узнаете, что такое остеомиелит костей челюсти, каковы причины
его возникновения, основные проявления, чем он опасен и какие существуют методы
профилактики такой патологии.
Остеомиелит кости: что это такое
Остеомиелит костей в понятии общей хирургии -
это воспаление костной ткани, которое имеет достаточно сложный патогенез. В
современной медицине существует множество теорий его возникновения. Однако
определить наиболее достоверную невозможно, поскольку каждая из теорий не
исключает остальные, а дополняет их. Таким образом, остеомиелит является
мультифакториальным заболеванием, в развитии которого большую роль играет не
только проникновение в костные ткани какого-либо инфекционного агента, но и
состояние иммунной системы организма человека, нарушения местного кровообращения
с ухудшением трофики.
При попадании инфекционного агента в костную
ткань развивается бурная реакция организма, проявляющаяся гнойным воспалением.
Для уничтожения инфекции к месту поражения начинают активно мигрировать
лейкоциты, которые продуцируют огромное количество ферментов. Они постепенно
разрушают костные структуры и формируют полости, заполненные жидким гноем, в
которых можно обнаружить кусочки кости или секвестры. Иногда воспаление
переходит на окружающие мягкие ткани, что приводит к образованию свищевых
ходов, открывающихся на коже.
Если иммунная система больного человека работает
достаточно активно, то воспаление может самостоятельно ограничиваться и
переходить в хроническую форму. Но если в организме существует иммунодефицит,
то инфекция распространяется дальше с развитием тяжелейших гнойных осложнений,
таких как сепсис, что нередко приводит к инвалидности или даже смерти.
Остеомиелит в стоматологии
Остеомиелит челюстных костей составляет примерно
треть от всех выявленных случаев этой болезни. Такая особенность статистики не
является случайной и обуславливается наличием зубов, которые часто являются
источником заражения костной ткани. Кроме того, в челюсти имеется ряд
особенностей, которые предрасполагают к развитию такого заболевания:
) очень обильная сеть артериальных и
венозных сосудов в челюстно-лицевой области;
) активный рост челюсти и бурные
перестройки в ее структуре в период смены молочных зубов на постоянные;
) наличие относительно широких гаверсовых
каналов;
) очень тонкие и нежные костные
трабекулы;
) высокая чувствительность миелоидного
костного мозга к инфицированию.
Все это приводит к тому, что попадание
практически любого микроорганизма вглубь костной ткани провоцирует развитие
остеомиелита.
Классификация
В основу классификации такой патологии положено
несколько критериев:
) острота процесса,
) этиологический фактор,
) путь проникновения патогенного
микроорганизма,
) локализация гнойного очага.
По типу патогенных бактерий заболевание классифицируется
на:
) неспецифический, который вызывается
условно-патогенными микроорганизмами, часто в норме присутствующими в организме
человека на коже и слизистых оболочках (например, стафилококковый,
стрептококковый);
) специфический, причиной которого являются
особые бактерии (например, туберкулезный, сифилитический, актиномикотический
вариант заболевания, а также БЦЖ остеомиелит у новорожденных).
В зависимости от пути, которым произошло
проникновение инфекционного агента в кость, выделяют остеомиелиты:
) Гематогенный - возникает при попадании
бактерий в ткани челюсти из другого очага гнойного или хронического воспаления
(хронический тонзиллит, фурункулез, гнойные раны).
) Одонтогенный - когда первичным очагом
инфицирования выступает пораженный кариесом зуб.
) Посттравматический (экзогенный) -
возникает на фоне инфицирования кости экзогенной микрофлорой, которая может
попасть в рану:
· при открытом переломе челюсти
(травматический),
· после хирургических вмешательств
(послеоперационный или ятрогенный),
· огнестрельных ранений
(огнестрельный),
· после лучевой терапии заболеваний
мягких тканей (лучевой или рентгенологический).
) Контактный - инфекция переходит на
кости челюсти с мягких тканей при их непосредственном соприкосновении
(например, при фурункулезе, абсцессе кожи).
По клиническому течению выделяют остеомиелит:
) острый;
) хронический:
· первично хронический или атипичный
(альбуминозный остеомиелит Оллье, абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит
Гарре).
· вторичный (развивается как исход
острой формы).
По локализации гнойного очага:
) верхней челюсти,
) нижней челюсти.
Кроме того, в травматологии существует
классификация в зависимости от места расположения в кости очага гнойного
воспаления:
) диафизарный,
) эпифизарный,
) метафизарный,
) метаэпифизарный,
) тотальный.
Причины
Основная причина развития остеомиелита челюсти -
проникновение высокопатогенных микроорганизмов в костную ткань. Проникновение
инфекции может происходить несколькими путями:
Одонтогенным путем, когда источником возбудителя
инфекции выступает зуб, пораженным кариесом. При этом микроорганизмы попадают
сначала в ткани пульпы, после чего по мелким лимфатическим сосудам либо зубным
канальцам распространяются на костные ткани.
Гематогенным путем, когда патогенные
микроорганизмы распространяются в челюстно-лицевую область по кровеносным
сосудам из первичного источника инфекции. В этой роли может выступать любой
инфекционный очаг, имеющийся в организме: острый или хронический тонзиллит,
рожистое воспаление кожи или фурункулез. Кроме этого, спровоцировать
остеомиелит могут и некоторые специфические инфекции: тиф, скарлатина или даже
обычный грипп.
Травматическим путем, когда остеомиелит
возникает на фоне проникновения инфекции после перелома или операции на
челюсти. Встречается в стоматологии наиболее редко.
При одонтогенном пути чаще поражается нижняя
челюсть, а при гематогенном - верхняя. Если инфицирование произошло
гематогенным путем, то локализация гнойного очага будет глубоко в костной
ткани, а явление периостита будет минимальным.
Симптомы
Клиническая картина остеомиелита зависит от
того, в острой или хронической форме протекает данное заболевание.
Острый
Обычно симптомы такой патологии возникают
внезапно и проявляются местными и общими проявлениями.Общие симптомы
неспецифичны и отражают лишь наличие тяжелого воспалительного очага в
организме:
· Значительное повышение температуры
тела до показателей в 39 градусов и выше.
· Общая резкая слабость, недомогание,
головные боли и ломота в суставах.
· Бледность кожных покровов и
слизистых оболочек, усиленная потливость.
· На фоне таких общих проявлений
возникают и местные признаки заболевания:
Нередко воспаление захватывает челюстной сустав,
развивается его артрит, что приводит к тому, что человек не может сомкнуть челюсти
и держит рот все время приоткрытым.Зуб, ставший причиной заболевания, начинает
шататься. При диффузном воспалении возможно расшатывание и соседних
зубов.Слизистая оболочка десен и полости рта становится резко отекшей,
гиперемированной и болезненной. Нарастающий отек мягких тканей приводит к
асимметрии лица и спазму жевательных мышц. Значительное увеличение в размерах
регионарных лимфатических узлов. Наиболее тяжело обычно протекает гематогенный
остеомиелит, поскольку для него характерно сочетание с поражением других костей
черепа и внутренних органов, что значительно ухудшает дальнейший прогноз.
Особенностью течения травматического варианта
заболевания является то, что клиническая картина на ранних стадиях может быть
стертой из-за проявлений травмы. Однако когда на 3-5 день после перелома
челюсти появляются жалобы на усиление боли, а состояние больного утяжеляется,
повышается температура тела, возникает сильнейший отек слизистой рта и гнойные
выделения из раны, то диагноз становится ясным.
Хронический
При переходе заболевания в хроническую форму
состояние пациента улучшается. Однако на протяжении достаточно длительного
периода времени у таких людей отмечается выраженная бледность кожных покровов,
вялость, нарушения сна и отсутствие аппетита.
Во время осмотра при хроническом остеомиелите
выявляются свищи, открывающиеся как на поверхности лица, так и в полости рта.
Из свищевых ходов выделяется небольшое количество гнойного содержимого. Также
можно выявить отечность слизистых оболочек, патологическую подвижность одного
или нескольких зубов, увеличение регионарных лимфатических узлов.
В стадии ремиссии боль может отсутствовать либо
быть незначительной. Но в период обострения возможно усиление болевого
синдрома, при этом пациент не всегда может указать на точную локализацию боли.
Диагностика
На основании жалоб пациента и объективных данных
общего осмотра у доктора может возникнуть подозрение на остеомиелит челюстной
кости. Подтверждение такого заболевания и полная формулировка диагноза возможны
только после проведения лучевой диагностики (рентгендиагностики).
Существуют ранние и поздние рентгенологические
признаки, которые указывают на наличие такой тяжелой патологии.
К ранним рентген-признакам относятся:
· наличие на снимках участков
разряжения костной ткани, которые чередуются с ее уплотнением;
· смазанность и крайняя нечеткость
костного рисунка в челюсти;
· незначительное увеличение толщины
надкостницы как следствие периостита.
Поздними признаками остеомиелита на
рентгенограмме являются:
· формирование к 7-12 дню от начала
заболевания очагов деструкции с образованием секвестров;
· утолщение и умеренное уплотнение
ткани кости вокруг воспаленного очага.
В затруднительных случаях пациентам показано
проведение МРТ, которое позволяет более четко увидеть обширность поражения
костной ткани, а также визуализировать мелкие гнойные очаги.
Дополнительно к рентгенологическому обследованию
проводят общеклинические анализы, которые отражают активность воспалительного
процесса:
· общий анализ крови, в котором может
быть выявлено увеличение количества лейкоцитов, изменения лейкоцитарной формулы
воспалительного характера, снижение количества эритроцитов и гемоглобина;
· биохимический анализ крови с
выявлением электролитных нарушений, появлением маркеров воспаления.
С целью определения возбудителя остеомиелита и
выявления его чувствительности к антибактериальным препаратам проводят
бактериологическое исследование отделяемого свищевых ходов с посевом гноя на
специальные питательные среды с последующей микроскопией полученных образцов.
Дифференциальная диагностика
Дифдиагностика остеомиелита с другими
заболеваниями, имеющими схожую симптоматику, имеет важное значение, поскольку
неправильно поставленный диагноз может приводить к неверному выбору лечебной
тактики и неэффективности проводимой терапии. Все это повышает риск на
неблагоприятный исход болезни и плохой прогноз для здоровья в будущем.
Дифференциальный диагноз остеомиелита следует
поводить с такими заболеваниями, как:
· острая форма периодонтита,
· острый пульпит,
· периостит,
· нагноения кисты зуба,
· острый гайморит одонтогенного
происхождения,
· абсцесс мягких тканей в
челюстно-лицевой области (ЧЛО).
Осложнения
Неправильно поставленный диагноз или
несвоевременно начатая терапия остеомиелита приводят к развитию тяжелейших осложнений,
которые имеют высокий процент летальности и нередко становятся причиной
инвалидности.
Наиболее часто остеомиелит челюсти осложняется:
· Абсцессами мягких тканей,
околочелюстными флегмонами и гнойными затеками, которые имеют тенденцию к
быстрому распространению в шейную область и в средостение. Такая патология
чрезвычайно опасна, поскольку имеющийся при ней сепсис (в немедицинской лексике
используется термин «заражение крови») быстро приводит к поражению жизненно
важных органов с развитием септического шока и гибелью.
· Тромбофлебитами лицевых вен,
медиастинитами, перикардитами или тяжелыми пневмониями.
· Гнойным поражением оболочек мозга с
развитием менингитов.При локализации гнойного очага в верхней челюсти возможно
распространение инфекции в орбитальную область с поражением глазного яблока,
атрофией зрительного нерва, что приводит к необратимой утрате зрения.
Лечение
Лечение остеомиелита челюстных костей
заключается в одновременном решении двух важнейших задач:
· Наиболее быстрая ликвидация очага
гнойного воспаления в костях и окружающих мягких тканях.
· Коррекция функциональных нарушений,
которые были спровоцированы наличием тяжелого инфекционного процесса.
· Все больные без исключения подлежат
госпитализации в хирургическое отделение, специализирующееся на
челюстно-лицевой хирургии. Если такового стационара не имеется, то лечение
проводят в отделении, имеющем опыт в хирургической стоматологии.
Комплекс лечебных мероприятий включает:
· Хирургическое вмешательство со
вскрытием гнойного очага, очисткой его от некротизированных масс и полноценным
дренированием.
· Применение антибактериальных
препаратов с широким спектром активности.
· Дезинтоксикационное и
противовоспалительное лечение, укрепление иммунитета.
· Важное значение играет и общий уход
с соблюдением строгого постельного режима, полноценного, но щадящего питания
(гипоаллергенная диета с включением в рацион всех необходимых нутриентов,
витаминов и минералов).
Последствия и реабилитация после
перенесенного остеомиелита челюсти
Последствия перенесенного острого или
хронического остеомиелита челюстной кости могут быть достаточно серьезными и
значительно ухудшать качество жизни человека.
Нередко при хирургическом лечении такой
патологии появляется необходимость удаления не только причинного зуба, но и
нескольких других. Это приводит к тому, что в последующем человек будет
нуждаться в ортодонтическом лечении и протезировании.
Обширные дефекты костной ткани могут приводить к
деформациям челюсти, что не только является косметическим дефектом, но и в
значительной мере нарушает нормальное функционирование челюстно-лицевого
аппарата.
Поражение мягких тканей нередко приводит к их
рубцовой деформации, что также является серьезной косметической проблемой,
требующей решения с помощью пластической хирургии.
Распространение инфекции на сустав может
спровоцировать его воспаление (артрит) или артроз, что впоследствии становится
причиной развития его анкилоза и резкого ограничения подвижности челюсти.
Последствия септических состояний на фоне
остеомиелита могут также заключаться в нарушении функционирования внутренних
органов, процессов кроветворения и работе иммунной системы.
Остеомиелит, поражающий верхнюю челюсть способен
распространяться на скуловую кость и даже орбиту с развитием абсцесса или
флегмоны глазного яблока. Это приводит к полной утрате зрения без возможности
его восстановления.
Реабилитация после перенесенного гнойного
воспаления косей челюсти иногда продолжается в течение нескольких лет. Все
больные подлежат диспансерному учету, с которого снимаются только после
коррекции всех возникших нарушений.
Реабилитационные мероприятия включают:
· использование методик
физиотерапевтического воздействия;
· при необходимости проведение
протезирование утраченных зубов;
· повторное оперативное вмешательство
по косметическим или медицинским показаниям;
· профилактику повторного
возникновения такой патологии.
Профилактика
Профилактические мероприятия являются не только
ключевым моментом по предупреждению развития остеомиелита, но и тем фактором,
который снижает риск развития осложнений и укорачивает период восстановления,
если избежать болезни все же не удалось:
Своевременное лечение кариеса, даже если он не
имеет никаких клинических проявлений.
Поддержание нормального иммунного статуса путем
регулярных физических нагрузок, рационального и полноценного питания.
Санация всех хронических очагов инфекции в
организме.
В случае получения травмы, в послеоперационном
периоде или после удаления зуба соблюдение всех профилактических врачебных
предписаний.
Литература
1) С.
Ф. Усик. ОСТЕОМИЕЛИТ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ:учебное пособие для
врачей-интернов по специальности "Общая врачебная практика", для
системы послевузовского профессионального образования. - Саратов: Наука, 2007.
) Н.
Н. Бажанов.Стоматология, «Медицина», Москва, 1990.
) А.Е.
Суханов.Комплексное лечение острых гнойных одонтогенных периоститов челюстей,
Санкт-Петербург 2005.