Диагностика и лечение остеомиелита у детей
Симптоматология и
диагностика остеомиелита у детей.
Клиническое течение гематогенного остеомиелита разнообразно и
зависит от вирулентности возбудителя, возраста ребенка, степени его
сопротивляемости, а также от локализации процесса. Остеомиелит протекает в виде
тяжелого сепсиса или в виде пиемической формы с образованием множественных
очагов в других костях и органах, в виде локализованной формы с одним очагом
или в виде атипических и стертых форм. Описание отдельных клинических форм остеомиелита
я приведу ниже, здесь же для характеристики этого заболевания разберу
симптоматологию наиболее типичной и часто встречающейся формы с начальным
поражением одной кости.
Общая симптоматология.
Начинается острый остеомиелит внезапно. Продромальный период
весьма мал – он исчисляется нередко несколькими часами и выражается в
усталости, общей слабости, головных болях, бессоннице, отсутствие аппетита,
болях при надавливании на кость. Вскоре у ребенка в пораженной конечности
появляются спонтанные боли, которые приобретают сверлящий или стреляющий
характер. Через несколько часов после начала заболевания боль нередко бывает
такой сильной, что лишает ребенка сна, заставляет его громко кричать; малейшее
движение больной конечности, колебания пола и кровати усиливают боли. Ребенок
тщательно оберегает конечность от всякого движения, он неподвижен в кровати и боится
малейшего прикосновения к ней. Боли держатся в течении нескольких дней, пока не
будет вскрыт разрезом или не прорвется в окружающие мягкие ткани
поднадкостничный гнойник, после чего интенсивность болей уменьшается.
В самом начале заболевания
общее состояние становится тяжелым. Наблюдаются разбитость, неопределенные боли
во всем теле, озноб. Ребенок возбужден, нередко жалуется на головные боли. Сон
большей частью нарушен из-за болей в пораженной конечности. В более тяжелых
случаях появляется бред, сознание затемнено; у маленьких детей бывают судороги,
иногда обнаруживаются симптомы раздражения мозговых оболочек. Лицо становится
бледным, губы цианотичными. При тяжелом, особенно затяжном течении отмечается
желтушность склер и кожи, нередко появляется герпетическое высыпание на губах.
Язык обложенный, сухой, на нем имеются трещины, корки; иногда присоединяется
молочница, может развиться и паротит. Кожа сухая, тургор ее понижен, в тяжелых
случаях появляются точечные кровоизлияния. Аппетит снижен или отсутствует,
наблюдаются тошнота, редко рвота. В тяжелых случаях бывают поносы, иногда
профузные. Усиливаются потоотделение, главным образом при интермиттирующей
лихорадке.
При тяжелом течении процесса
наблюдаются и явления недостаточности кровообращения; границы сердца
расширяются главным образом влево; аускультативно обнаруживаются глухие тоны,
систолический шум, тоны сердца расщеплены; кровяное давление понижено, на ногах
заметны отеки. Пульс ускорен несоответственно температуре, частота его
достигает 120-140 ударов в минуту. Уменьшается наполнение пульса, падает и его
напряжение; пульс становится малым, легко сжимаемым, иногда бывает аритмия.
Дыхание учащено, в тяжелых
случаях оно затруднено, отмечается раздувание крыльев носа. В легких можно
обнаружить ослабление дыхания, сухие и влажные, иногда крепитирующие хрипы;
местами имеется укорочение пуркуторного звука; отмечается кашель с отделением
мокроты. В отдельных случаях наблюдаются очаговые изменения в легких, может
развиться и гнойный плеврит.
Печень и селезенка
увеличены, становятся более плотными, болезненны при ощупывании; в них могут
возникнуть инфаркты, абсцессы. При поражении почек появляются боли в поясничной
области. Нарушается также водно-минеральный, углеводный и белковый обмен,
имеется значительный недостаток витаминов, особенно С. в дальнейшем
прогрессирует исхудание, мышцы атрофируются; кожа становится еще более сухой,
тургор ее резко понижен, больной сильно обезвожен.
Изменение температуры тела.
Температура
повышается до 38-39° и имеет постоянный или ремиттирующий характер
с размахами в 1-2°; в тяжелых случаях она доходит до 40° и
выше.
После разреза поднодкостничного
гнойника общие явления в случаях средней тяжести постепенно уменьшаются; общее
состояние улучшается. Температура постипенно падает и вскоре достигает нормы,
однако в ряде случаев она может давать небольшие повышения по вечерам в течении
долгого времени (рис. 1). В ряде наблюдений, особенно при задержке гноя,
последующие повышения температуры достигают
Рис. 1. Температурная кривая
при остеомиелите. Лечение разрезом мягких тканей до кости.
Рис. 2. Падение температуры и последующее ее повышение
при задержке гноя или при возникновении метастазов и осложнений со стороны суставов.
высоких
степеней. Также дают новые повышения температуры осложнения со стороны суставов
и метастазы (рис. 2).
Раннее применение антибиотиков наряду с разрезом мягких тканей
до кости и другими методами общего и местного лечения часто вызывает быстрое
падение температуры, которая в дальнейшем остается нормальной или субфебрильной
(рис. 3).
Рис. 3. Температурная кривая при остром
остеомиелите.
Лечение пенициллином и разрезом.
Рис. 4. Температурная кривая при тяжелой форме острого
остеомиелита, леченного антибиотиками.
В тяжелых
случаях лечение антибиотиками не дает в течение некоторого времени понижения
температуры, которая падает затем литически и держится на нормальных или
субфебрильных цифрах (рис.4).
От этих более
или менее характерных температурных кривых имеются отклонения в зависимости от
тяжести течения воспалительного процесса. При тяжелых формах, быстро
кончающихся смертью, температура остается высокой вплоть до самой смерти
больного. При более длительном течении после развития гнойников в кости и
других органах держится высокая температура, принимая гектический характер с
большими размахами. Вскрытие гнойников дает понижение температуры лишь на
короткое время, затем она снова повышается. Своевременное применение
антибиотиков наряду с хирургическим лечением делает тяжелое течение все более
редким.
В некоторых случаях температура с
самого начала не поднимается выше 37,5-38°,
Рис. 5. Температурная кривая при остром остеомиелите.
Повышение температуры до высоких цифр наблюдалось только в первые дни, в
дальнейшем – субфебрильная температура.
хотя имеется
типичное течение с образованием поднадкостничного гнойника и переходом в
хронический остеомиелит (рис.5). При ослабленных формах температура может
оставаться субфебрильной или нормальной в течении всего времени лечения.
Исследования крови
при остеомиелите имеет большое значение для определения тяжести процесса,
особенно при наблюдении за изменением крови в течении всего времени
заболевания. С развитием воспалительного очага в кости наблюдается значительный
лейкоцитоз, который доходит до 15000, а в тяжелых случаях до 20000-30000 и
выше. Что касается формулы крови, то в первую очередь наблюдается увеличение
количества многоядерных нейтрофилов, отмечается и токсическая их зернистость,
нейтрофилез достигает 70-80% и выше; соответственно снижается содержание
лимфоцитов, которое доходит до 20-15%, а в более тяжелых случаях до 10% и ниже.
Также можно отметить увеличение количества палочковидных, юных форм и
миелоцитов; эозинофилы и моноциты отсутствуют или их очень мало. В особенно
тяжелых случаях появляются миелобласты и клетки раздражения; сдвиг до
миелобластов говорит об истощении кроветворной системы. При повторных
исследованиях крови, произведенных уже после операции, а также при лечении
антибиотиками отмечается понижение числа лейкоцитов и приближение формулы к
норме. Уменьшение лейкоцитов может быть также следствием истощения организма,
недостаточной его борьбы с инфекцией. При появлении новых очагов число
лейкоцитов обычно вновь .возрастает. Появление эозинофилов и увеличение их
числа указывают на усиление сопротивляемости организма и дает более
благоприятный прогноз. С улучшением течения заболевания повышается и содержание
моноцитов, а также и лимфоцитов.
Что касается
красной крови, то отмечается более или менее выраженная гипохромная анемия:
содержание гемоглобина падает до 50—40 единиц, а в далеко зашедших случаях — до
30 единиц и ниже. Уменьшается также и количество эритроцитов-до
4000000—3000000 и более низких цифр. Соответственно снижается и цветной
показатель; наблюдаются анизоцитоз и пойкилоцитоз. Вследствие обезвоживания
больного и соответствующего сгущения крови содержание эритроцитов может быть
повышено. С улучшением общего состояния улучшается и состав красной крови.
Реакция
оседания эритроцитов обычно ускорена, нередко до \ 60 мм в час и больше,
в менее остро протекающих случаях или в результате лечения скорость ее обычно снижается.
Что
касается посевов крови, то они имеют известное значение в диагностике
гематогенного остеомиелита, однако далеко не решающее. Как было указано в главе
1, бактериемия может иметь место и при отсутствии остеомиелита. С другой
стороны, отрицательный результат исследования не говорит еще об отсутствии
остеомиелита. При тяжелых формах бактериемии может и не быть или она бывает
преходящей и наблюдается только в течение короткого времени в самом начале
заболевания. Следует также отметить, что обнаружение микробов в крови после
опорожнения первичного очага в кости заставляет предположить наличие какого-либо
очага в другом месте и произвести тщательное обследование.
Исследование
бактериальной культуры крови произведено нами в 127 случаях, из них в 53,5%
посев крови дал положительный результат, в 46,5% кровь оказалась стерильной.
При положительной гемокультуре в 48,1% случаев был выделен стафилококк, в 15,2%
—стрептококк, в 15,2% имелось сочетание стафилококка со стрептококком, в 12,6%
обнаружен диплококк, в 8,8% - кокки. Однако микробы в крови могут отсутствовать
и в самых тяжелых случаях. При токсической форме кровь оказалась стерильной,
при септикопиемической — микробы были обнаружены только в половине случаев,
при тяжелой метастатической форме положительный результат получен в 59,4%.
Вместе с тем при более легкой очаговой форме посев крови дал положительный
результат примерно в четверти наблюдений.
Известное значение
имеет исследование мочи. Удельный вес ее уменьшается до 1010 и ниже вследствие
нарушения фильтрационной функции почек, но в связи с уменьшением диуреза он
может оказаться и повышенным. При воспалительном или дегенеративном процессе в
почках в моче обнаруживаются белок, цилиндры и эритроциты, при пиелонефрите —
лейкоциты и бактерии. В отдельных случаях, большей частью при затянувшемся
нагноительном процессе, возникает амилоидоз почек и других внутренних органов.
Значение имеет и
характер гноя. При раннем вскрытии поднадкостничного пространства мы получаем
кровянистый экссудат с примесью капель жира или жидкий гной. При некотором
выжидании и хорошей реакции организма гной становится зеленовато-желтым,
густым; на поверхности его определяется большое количество маслянистых капелек,
происходящих из костного мозга. При неблагоприятном течении заболевания гной
становится жидким и его мало, иногда он принимает зловонный характер.
В определении
прогноза некоторое значение имеет метод прижизненной окраски гноя,
заключающийся в том, что на предметное стекло берут каплю гноя, которую
покрывают стеклышком и окрашивают метиленовой синькой или эозином. Если в
препарате много живых неокрашенных лейкоцитов, то это говорит о хорошей борьбе
организма с инфекцией; если же в гною много мертвых лейкоцитов (ядра их хорошо
окрашены), то организм плохо борется с инфекцией.
МЕСТНАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ
Вскоре после
начала заболевания можно обнаружить на мосте первичного поражения кости, чаще в
области метафиза, припухлость мягких тканей. Затем припухлость переходит на
область диафиза или эпифиза, равномерно распространяется в длину и ширину и без
резких границ переходит в окружающие отделы. В ряде случаев болезненность и
припухлость сразу распространяются по всей кости. В результате конечность
постепенно или, наоборот, очень быстро увеличивается' в объеме на более или
менее значительном протяжении.
Кожа в области
припухлости вначале не изменена, затем она становится отечной и несколько
лоснящейся; вследствие закупорки или сдавления глубоких вен в ней просвечивают расширенные поверхностные вены.
Большое значение
для диагностики имеет осторожное и ножное пальцевое ощупывание; при этом можно
определить, местное повышение температуры и диффузную инфильтрацию тканей,
сливающуюся с костью.
Очень важно
установить место наибольшей болезненности. Легкое надавливание на диафиз в
области припухания вызывает боль; по мере приближения к месту поражения она
становится сильнее, достигая наибольшей силы при надавливании там, где начался
процесс и где поражение достигло наивысшей точки своего развития. Эта
локализованная болезненность кости, изменяющаяся в интенсивности при давлении,
является наиболее постоянным симптомом, дающим возможность определить место и
протяжение начинающегося остеомиелита/ Т. Я. Арьев и др. предлагают с помощью
особого прибора определять проводимость звука по кости — при воспалении кость
дает ослабление проводимости. Метод этот оказался сложным и, что самое главное,
неточным и поэтому не получил распространения.
Необходимо
отметить, что при поражении бедра пли плеча и других частей тела, где кость
закрыта толстым слоем мышц, «начале трудно заметить изменение очертаний
исследуемой области. Обычно также не изменяется окраска кожи, не определяется
и отечная припухлость; вскоре, однако, и здесь можно установить более
значительное напряжение н резистентность мягких тканей. Труднее определить место
наибольшей болезненности кости.
В типичных случаях
остеомиелита is зависимости от глубины расположения пораженной
кости можно через более или менее короткое время, чаще всего в течение первых
дней заболевания, определить скопление гноя в мягких тканях, окружающих
кость. Образуется поднадкостничный нарыв, отслаивающий надкостницу на большем
или меньшем протяжении; при полной отслойке надкостницы припухлость распространяется
по всей окружности конечности. После прорыва надкостницы гной изливается в мягкие
ткани и образует там новые скопления. Опухание конечности все более бросается в
глаза, кожа приобретает более напряженный, лоснящийся вид, на ее поверхности
становятся заметнее расширенные вены, определяется флюктуация. Если медлить с
разрезом, то появляется покраснение кожи; скопление гноя начинает определяться
в поверхностных слоях конечности и под кожей; гной может и .самостоятельно
прорваться в каком-либо наиболее истонченном участке. Чаще гнойник вскрывают
оперативным путем; при обследовании гнойной полости пальцем можно найти более
или менее обширный участок обнаженной кости, часто с неровной, шероховатой
поверхностью.
Увеличиваются и
регионарные лимфатические узлы, они приобретают тестоватую консистенцию и
становятся чувствительными к давлению. Отмечаются также воспалительные
процессы в кровеносных сосудах и тромбофлебиты. При этом появляется
болезненность но ходу сосудов, заметен отек пораженной конечности. Вскоре
после начала заболевания вследствие болевых раздражении возникает рефлекторное
сокращение мышц, и развиваются сгибательные контрактуры, в результате чего
функция конечности нарушается.
Список используемой
литературы.
1.
Венгеровский И.С. «Остеомиелит у
детей». М. 1964г.
2.
Дудикевич Г.Н. «Остеомиелит». М.
1971г.