Планирование заместительной гормональной терапии у женщин с естественной менопаузой: от принятия решения - к выбору препарата
Планирование
заместительной гормональной терапии у женщин с естественной менопаузой: от принятия
решения - к выбору препарата
Профессор Н.М.
Подзолкова, О.Л. Глазкова, РМАПО
Заместительная
гормональная терапия (ЗГТ) является признанным, эффективным и широко
применяемым методом лечения климактерических расстройств и профилактики
последствий эстрогенного дефицита. Однако несмотря на сорокалетнюю историю
использования и огромное количество исследований в проблеме ЗГТ остается много
спорного и нерешенного. Как это ни парадоксально, но представители различных
клинических школ по-разному отвечают даже на такие базисные вопросы, как «когда
начинать ЗГТ?» и «как долго продолжать ЗГТ?». Врачи также отличаются большим
или меньшим консерватизмом в вопросе о противопоказаниях к такому лечению. А если
учесть наличие большого количества препаратов и нескольких доступных
лекарственных форм, то проблема планирования заместительной гормональной
терапии представляется еще более сложной.
В любом случае
решение о проведении заместительной гормональной терапии - это совместное
решение пациентки и врача, причем врачу необходимо не только оценить показания,
противопоказания к ЗГТ, но и предоставить женщине всю необходимую для принятия
решения информацию. В частности, пациентка должна знать о том, что планируемое
лечение эффективно в отношении психо-вегетативных проявлений дефицита
эстрогенов, в профилактике остеопороза и пр. В то же время, например,
протективный эффект в отношении болезни Альцгеймера или рака толстого кишечника
нельзя считать полностью доказанным, а вопрос о степени риска рака молочной
железы и эндометрия остается открытым. Врач должен предоставить пациентке
информацию о том, имеет ли она сама повышенный риск осложнений дефицита
эстрогенов, скажем, остеопороза при исходной остеопении или ишемической болезни
сердца, при дислипидемии и пр. Оптимальным препаратом, восполняющим недостаток
женских половых гормонов в период постменопаузы, является Паузогест,
представляющий собой комбинацию эстрогена и прогестагена. Паузогест устраняет
вегето-сосудистые, психоэмоциональные и другие климактерические
эстроген-зависимые расстройства, предотвращает развитие постменопаузального
остеопороза. Лечение проводят постоянно по 1 таб./сут.
Когда начинать
заместительную гормонотерапию? На наш взгляд, наиболее обоснованным моментом
начала заместительной гормональной терапии является период, когда у женщины
развивается комплекс характерных вегетативных и психо-эмоциональных нарушений -
приливы, потливость, нарушение сна, нервозность и пр. Обычно эти симптомы
появляются незадолго до прекращения менструаций, но могут начать беспокоить
пациентку и значительно раньше. В достаточно частой ситуации, когда симптомы
продолжают беспокоить и после наступления менопаузы, также весьма эффективен
Паузогест, применение которого должно начинаться не ранее, чем через год после
наступления менопаузы. В любом случае выбор препарата для ЗГТ у женщин,
принявших решение о необходимости такого лечения спустя несколько лет после
менопаузы, затруднен и фактически ограничен тиболоном и модуляторами рецепторов
эстрогенов.
Как долго
следует продолжать прием препаратов для ЗГТ? Этот вопрос остается открытым.
Основной лимитирующий фактор - риск заболевания раком молочной железы.
Показано, что при продолжительности лечения до 5 лет риск рака молочной железы
увеличивается незначительно, тогда как при приеме препаратов в течение 15 лет и
более - может возрастать до 50%. Таким образом, назначение ЗГТ в течение более
5 лет возможно только при раннем наступлении менопаузы и в тех ситуациях, когда
чрезвычайно высок риск таких осложнений эстрогенного дефицита, которые могут
уменьшить продолжительность жизни и значительно ухудшить ее качество.
По-видимому, по истечении пятилетнего срока терапии рациональнее обратиться к
возможности коррекции отдельных проявлений дефицита эстрогенов, например,
использовать препарат эстриол при урогенитальных растройствах и инконтиненции,
препараты - для профилактики остеопороза, а также дополнять лечение препаратами
гормонов лекарственными средствами с вегетокорригирующей активностью,
седативными средствами, анксиолитиками и пр.
Пациентке,
желающей начать применение препаратов для ЗГТ, необходимо выполнить следующие
исследования:
· маммография;
· УЗИ органов
малого таза;
· РАР-тест;
·
Пайпель-биопсия эндометрия;
· биохимический
анализ крови (АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, g-глутамилтранспептидаза,
билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, липиды сыворотки крови);
·
коагулограмма;
· общий
клинический анализ крови;
· ЭКГ;
· компьютерная
абсорбционная денситометрия.
При планировании
заместительной гормональной терапии необходимо учитывать абсолютные и
относительные противопоказания к применению гормональных препаратов.
Абсолютные
противопоказания широко известны, они, в частности, включают наличие у
пациентки злокачественных новообразований, острых тромбоэмболических
заболеваний, тяжелых болезней печени, маточных кровотечений неуточненного
генеза и др. Отдельного внимания заслуживают некоторые клинические ситуации,
когда имеются относительные противопоказания к ЗГТ.
Первое, на чем
хотелось бы остановиться, - это дислипидемия. Широко известен тот факт, что
эстрогенотерапия способствует нормализации спектра липидов сыворотки крови за
счет повышения содержания липопротеидов высокой плотности и снижения содержания
липопротеидов низкой плотности. Однако при исходной гипертриглицеридемии
концентрация триглицеридов на фоне ЗГТ может увеличиваться еще больше. Эта
ситуация потенциально опасна не только возможностью появления и
прогрессирования атеросклероза, но и развитием панкреатита (а также,
по-видимому, манифестацией сахарного диабета) вследствие широко известного
повреждающего воздействия высоких концентраций триглицеридов на ткань
поджелудочной железы. Проблему можно в некоторых случаях решить, применяя
вместо препаратов для перорального применения препараты для трансдермального
использования (гели, пластыри и пр). Перспективным является сочетанное
применение ЗГТ со статинами или фибратами.
Другой
заслуживающий обсуждения вопрос - возможность назначения ЗГТ при болезнях
сердечно-сосудистой системы. При дисгормональной кардиомиопатии назначение
препаратов для заместительной гормональной терапии (Паузогест) является методом
выбора. Почти так же стали рассматривать ЗГТ при транзиторной артериальной
гипертензии, манифестировавшей в перименопаузальном периоде. Особого внимания
заслуживают пациентки с ишемической болезнью сердца в связи с повышенным риском
гиперкоагуляции.
Список
литературы
Для подготовки
данной работы были использованы материалы с сайта http://www.medlinks.ru/