Документальное оформление результатов обследования больного

Документальное оформление результатов обследования больного

Ф.И.О. Морозова Нелли Кимовна

Возраст 61 год (03.09.1952 г.)

Пол женский

Семейное положение не замужем (разведена)

Место работы не работает, пенсионер

Домашний адрес г. Москва

Время поступления в клинику 24.03.2014 г.

Расспрос

Жалобы больной при поступлении в клинику:

На эпизоды потери сознания, чувство наступления потери сознания в виде выраженной слабости, "ватных" ног, потемнение перед глазами.

На повышение артериального давления до 210/100 мм рт. ст.

На одышку при подъеме на 2-й этаж.

На пастозность голеней и стоп.

На чувство учащенного сердцебиения, "трепыхание" сердца.

На головокружение.

На слабость, потливость.

Анамнез заболевания

Пациентка считает себя больной с 1995 года. На фоне раннего климакса (42 года) были отмечены первые проявления гипертонической болезни: резкие повышения давления 220/170, 240/160, не связанные с физическими перегрузками, стрессовыми ситуациями, психоэмоциональным напряжением.

Регулярной гипотензивной терапии не получала. Долгое время пациентке не могли подобрать адекватную лекарственную терапию. После приема препаратов наблюдалось снижение систолического артериального давления до нормальных значений, снижение диастолического давления не было столь эффективным.

В 1996 году ОНМК. В 2006 году пациентка наблюдалась в кардиоцентре. Была подобрана эффективная лекарственная терапия. До 2013 года на фоне лекарственной терапии эпизодов повышения давления пациентка не отмечает. С весны 2013 года отмечает ухудшение состояния, участились эпизоды резкого повышения давления, несмотря на прием лек. средств. Для экстренного снижения давления пациентка принимала коринфар, капотен, а также канкор, энап, кардиомагнил.

В ноябре 2013 года стационарное лечение в УКБ №2 с диагнозом транзиторная ишемическая атака от 19.11.13 г., гипертоническая болезнь III ст., острое нарушение мозгового кровообращения в 1996 году, ТИА и ДЭ в 2012 году. Последняя госпитализация в январе 2014 г. с диагнозом ИБС, ГБ, ОНМК в 1996 г., ТИА в 2012г. и в 2013 г., ДЭ II ст.

Обратилась в ПТК. Госпитализирована в плановом порядке 24.03.14 г. По тяжести состояния госпитализирована в ОИТ УКБ №2.Отмечает ухудшение состояния в течение последней недели, когда вновь стало беспокоить пресинкопальное состояние, чувство сердцебиения и "трепыхания" сердца, слабость, повышение АД до 210-200 и 100 мм рт. ст.

Анамнез жизни

Родилась в срок. Возраст матери на момент родов - 22 года, отца - 25 лет. Первый ребенок в семье. Находилась на грудном вскармливании. В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. Пошла в школу в возрасте 7 лет. Окончила 10 классов. С 17 лет начала работать на механо-сборочном заводе оператором на конвейере. Окончила Киевский технологический институт. После окончания работала на руководящих должностях.

Гинекологический анамнез

Менструации начались в 13 лет. Регулярные, безболезненные, необильные, средней продолжительности 3-4 дня, цикл 28 дней. Беременности 3 (2 аборта, роды 1, в 27 лет). Сын 34 года, здоров. Гинекологические заболевания отрицает. В 42 года ранний климакс. Течение климактерического периода было тяжелым - приливы, потливость, головокружения, раздражительность. С началом климакса были отмечены первые эпизоды повышения давления и становление артериальной гипертензии. Для снятия тяжелых проявлений климактерического периода был назначен климатаплан. После улучшения пациентка перестала принимать препарат. Симптомы вернулись. Был назначен препарат дивигель, который пациентка принимала в течение 12 лет.

В климактерическом периоде у пациентки произошло увеличение массы тела, не поддающееся корректировке диетой.

В настоящее время при обследовании у гинеколога выявлен эндометриоз. больной анамнез жалоба заключение

Семейный анамнез

Замужем с 1975 года. Разведена с 1984 года.

Бытовые условия хорошие. Характер питания: регулярное. Вредные привычки: курение (непостоянно, с 50 лет, на фоне стрессовых ситуаций).

Перенесенные заболевания

Детских инфекций не помнит. В 7 лет была проведена аппендэктомия. В 40 лет перенесла пневмонию. Выявлена грыжа межпозвоночного диска L4- L5, SI - SII, полиартрит суставов кистей. Простудными заболеваниями болеет очень редко (1 раз в год).

Аллергологический анамнез

Пищевой аллергии нет. В последнее время отмечает аллергические реакции, связанные с приемом лекарственных средств, но не может дифференцировать, какой препарат вызывает реакцию.

Наследственность

Наследственность отягощена. У бабушки со стороны матери была диагностирована гипертоническая болезнь. У матери гипертоническая болезнь. Отцу диагноз гипертоническая болезнь поставлен не был, но умер от инсульта. Младшая сестра пациентки отмечает у себя эпизоды повышения давления.

Генеалогическое дерево

Объективное исследование

Общее состояние больного средней тяжести. Состояние ясное. Состояние психики не изменено. Положение активное. Температура -36.6, рост 165, вес 89 кг. Телосложение гиперстеническое. Кожаные покровы бледные, чистые, влажные. Видимые слизистые розовые. Ноги не изменены. Развитие подкожно-жирового слоя чрезмерное, абдоминальное. Молочные железы развиты правильно. Отеки: пастозность голени и стоп.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируется.

Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.Симпотомы Штельвага, Грефе. Мебиуса, Мари отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Сосуды шеи не изменены, вены не набухшие, пульсации вен нет, сонных артерий есть. Сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок не определяется. Пульсации в эпигастральной области нет. Границы относительной сердечной тупости: правая - у правого края грудины, левая - у левой среднеключичной линии, верхняя в 3-м межреберье. Ширина сосудистого пучка 8см. Тоны сердца ритмичные.

АД на правой руке 130/70 мм. рт. ст., на левой руке 130/70мм.рт.ст Состояние вен- ВРВНК .

ЭХО КГ:

Зон гипокинеза нет. Эпикардильный жир.

МК-уплотнен, регургитация 1 ст.

ТК-регургитация 0-1ст.

АК-плотный, раскрытие створок 18 мм (N более 16мм), регургитация - 0 ст.макс - 1.44м/с,GRмакс-8.3 мм. рт. ст. - норма.

Диастолическая функция ЛЖ: E-0.49, A-0.79, E\A-0/70 (N-1.0-1.5)

Заключение: Аорта уплотнена. Камера сердца не расширена. Митральная регургитация 1 ст. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Систолическая функция ЛЖ удовлетворительная. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 типа.

ЭКГ: синусовой ритм с ЧСС 85/мин. PQ-0.15сек.,QRS-0.08сек.,QT-0.35сек. Отклонение ЭОС.

Органы дыхания: Дыхание через нос свободное. Голос чистый. Форма грудной клетки цилиндрическая. Асимметрии грудной клетки. Положение лопаток на одном уровне, плотно прилегает к грудной клетке. Тип дыхания смешанное, преимущественно грудной, ЧД-16 .Дыхательная экскурсия 12 см. Пальпация грудной клетки безболезненна. Верхушки легких выступают над ключицами справа на 3.5 см, слева 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка.

Аускультативное дыхание жестко. Хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры нет.