на литр
Нейтрофилы 44,3 %
Палочкоядерные 0
Сегментоядерные 47
Моноциты 8
Лимфоциты 45 (47,2%)
СОЭ 2 мм/час.
Общий анализ мочи 27.02.14 г
Цвет светло- желтый
Реакция кислая 6,0
Удельный вес- 1025
Прозрачность: прозрачная
Белок - нет
Лейкоциты и эритроциты не обнаружены
Слизь: нет
Биохимический анализ крови 12.03.14 г
Общий белок 70 г/л
Мочевина 4,3 ммоль/л
Креатинин 85 мкмоль/л
Мочевая кислота 394 мкмоль/л
АЛТ 44 Е/л
Амилаза 49 Е/л
Билирубин общий 8 Мкмоль/л
Церулоплазмин 243 мг/л
Медь, не связанная с белком - 4,7 мкмоль/л
Калий 4,5 ммоль/л
Натрий 140 ммоль/л
Магний 0,87 ммоль/л
Железо 24,1 мкмоль/л
Коагулограмма 12.03.14 г
Индекс АГТВ 1,1
Протромбиновый индекс 97 %
Тромбиновое время 94 %
Концентрация фибриногена 2,2 г/л
Фибринолитическая активность 15%
Ретракция кровяного сгустка 56%
Растворимые фибриновые мономерные комплексы 3 г/л
Электрофорез белков сыворотки крови 12.03.14 г:
Альбумины 57,73%
Альфа1 4,8%
Альфа3 8,85%
Ветта 11,82%
Гамма 16,80%
А/Г 1,37%
Консультация окулиста 12.04.06 г
Глазное дно: диск зрительного нерва нормальной окраски. Границы ясные. Артериолы узковаты. Вены в норме. Сетчатка прозрачная. Кольца Кайзера - Флейшера.
Синдромальный диагноз
Поражение эстрапирамидной системы (дрожательно-ригидный синдром), так как:
Одновременное развитие ригидности нижних конечностей
и дрожания верхних, которое усиливается после незначительных нагрузок, замедленность движений, их соотношение варьирует, дрожание ↑ при целенаправленных движениях.
трудно вызываются физиологические рефлексы;
Синдром поражения предверно - улиткового нерва, так как:
умеренно выраженный горизонтальный нистагм, лёгкое пошатывание в позе Ромберга
Синдром вегетативной дисфункции: усиление потоотделения, расстройство функции пиломоторов, шелушение кожи, повышение сальности, снижение звучности голоса.
Дрожательно-ригидный синдром обусловлен утратой нейронов черного вещества, которые в норме оказывают тормозящее действие на импульсы полосатого тела, а те в свою очередь ингибируют бледный шар, следовательно эфферентно-паллидарные импульсы не тормозятся.
Двустороннее поражение центральных двигательных нейронов предверно-улиткового нетва. Двусторонее поражение нейронов ядер Дейтерса и Швальбе обуславливают горизонтальный нистагм умеренной выраженности.
Легкое пошатывание в позе Ромберга является проявлением атаксии, обусловлено двусторонним поражением полушарий мозжечка.
Клинический диагноз и его обоснование
Гепатолентикулярнпая дегенерация дрожательно-ригидная форма
На основании анамнеза заболевания больной:
считает себя больным с 2010 года, когда появились жалобы на тяжесть в правых конечностях, дискоординацию движений, плохой сон. Госпитализирован в стационар, где был поставлен диагноз ГЦД (болезнь Вильсона-Коновалова), ригидно - дрожательная форма. Проведено лечение: купренил 1 т. 3р. в день. Повторная госпитализация в 2012. Состояние больного ухудшилось с декабря 2013, когда появилась слабость и скованность движение в левой ноге. Обратился к врачу поликлиники и 11.03. 14 был госпитализирован в неврологическое отделение СЗГМУ им. Мечнпкова.
На основании жалоб:
слабость и скованность движений в обеих ногах, плохой сон (поверхностный), затруднения в правой руке при выполнении «тонких, целенаправленных» движений, дискоординацию движений.
На основании данных неврологического статуса: ригидность и гипертонус мышц, горизонтальный нистагм, несистемные головокружения, дрожание рук,повышающееся при целенаправленных движениях, наличие роговичного кольца Кайзера - Флейшера.
На основании экстраневральных симптомов: болезненность в области печени.
На основании лабораторно-инструментальных данных:
Также, учитывая возраст больного (раннее начало), можно выставить клинический диагноз: гепатолентикулярная дегенерация (гепатоцеребральная дистрофия, болезнь Вильсона - Коновалова), дрожательно - ригидная форма.
Дифференциальный диагноз
Дрожательно-ригидную форму гепатолентикулярной дегенерации необходимо дифференцировать от торсионной дистонии, болезни Галлервордена-Шпатца, последствий энцефалита.
Гепатоцеребральная дистрофия. Дрожательно-ригидная форма. Аутосомно-рецессивный тип наследования. Заболевание обычно развивается в 15-25 лет. При этом заболевании страдает печень и полосатое тело, а также почки, селезенка, роговица, радужная оболочка, хрусталик глаза. В начальных стадиях может быть преходящая лихорадка, незначительная желтушность, а в дальнейшем - увеличение размеров печени, переходящее в сморщивание печени. Параллельно развивается асцит, кровавая рвота и другие признаки портальной недостаточности. Нередко имеется выраженный геморрагический сидром.
Происходит накопление меди в органах и тканях. При биохимических исследованиях в моче - повышенное количество меди, в сыворотке крови - уменьшение церулоплазмина и меди.
Основной синдром - мышечная ригидность, дрожание, дисфагия, дизартрия, изменение радужной оболочки (желтовато-коричневая пигментация по краю роговицы - кольцо Кайзера - Флейшера). Характерно бурая пигментация кожи.
Деформирующая мышечная дистония. Заболевание наблюдается как в детском возрасте, так и взрослых. Этиология точно не установлена. Нередко встречаются случаи передачи по наследству по аутосомно-доминантному, так и по аутосомно-рецессивному типу (семейные случаи). Возникновение заболевания связывают с поражением подкорковых образований - хвостатого ядра, скорлупы, зрительного бугра, черного вещества, зубчатых ядер. Заболевание медленно прогрессирует в своем развитии.
Основной синдром - распространенные гиперкинезы, вращательные движение, захватывающие мышц туловища, шеи, конечностей - все тело принимает неестественную вычурную позу (торсионная дистония). В покое уменьшается. Гиперкинезы могут иметь и более локальный характер (медленные атетозные движения), синдром спастической кривошеи.
Болезнь Галлервордена-Шпатца. Аутосомно-рецессивный тип наследования. Основные симптомы: экстрапирамидная ригидность, акинезия, дементность. Патоморфологический признак болезни - накопление в бледном шаре и черной субстанции пигмента, содержащего железо. Начало заболевания - с первого десятилетия жизни.
Гепатолентикулярная дегенерация
Определение
Гепатолентикулярная дегенерация (ГЛД) = болезнь Вильсона--оновалова = гепато-церебральная дистрофия
ГЛД - тяжелое наследственное прогрессирующее заболевание, характеризующееся сочетанным поражением внутренних органов и головного мозга, в первую очередь печени и подкорковых узлов, в частности чечевицеобразного ядра
Распространенность 2-3 на 100 000 населения
Частота гетерозиготного носительства 1:100
История
- C. Westphal и A. Strumpell впервые описали заболевание "псевдосклероз" (болезнь
Вестфаля-Штрюмпеля)
-1903 - B. Kayser и B. Fleischer описали отложение пигмента в роговице
- S.A.K. Wilson описал новое заболевание: поражение печени и мозга с началом в молодом возрасте и дальнейшим прогрессированием
- H.C. Hall объединил прогрессирующую лентикулярную дегенерацию Уильсона и псевдосклероз Вестфаля-Штрюмпеля
- J.N. Cumings и 1952 - I.H. Scheinberg & D.Gitlin, а также A.G. Bearn и F.Kunkel выявили дефицит медь-содержащего белка церулоплазмина в плазме крови больных, а также отложение меди в печени, почках и мозговой ткани
- J.M. Walshe синтезировал D-пеницилламин
,1960 - Коновалов Н.В. Создал классификацию болезни, а также показал, что патологические изменения в мозге не ограничиваются чечевицеобразным ядром, а носят диффузный характер ("гепатоцеребральная дистрофия")
Генетика
Моногенное заболевание с АР передачей
Кровно-родственные браки в семьях с ГЛД составляют 25-46,7%
- был картирован ген на длинном плече 13 хромосомы
- ген ГЛД был идентифицирован в США и Канаде. Ген ATP7B кодирует синтез медьтранспортирующей АТФазы Р-типа
У 50% семей в РФ выявлена одна и та же мутация в 14-м экзоне (гистидин → глутамин)
Патогенез
Механизмы
Нарушение выведения меди из печени (дефект медьтранспортирующей АТФазы).
Депонирование в гепатоцитах - "вильсоновский" гепатит (гепатоз) → атрофический нодулярный цирроз печени в результате окисления липидов клеточных мембран и ↑ свободнорадикальных процессов
Вторично обусловленное ↓ скорости включения меди в церулоплазмин
Основные этапы патогенезастадия
Заполнение "медных депо" в печени (бессимптомное)
Поступление избытка меди в кровь - ↑ содержания "прямой" меди, которая соединяется рыхлой связью с альбуминами и аминокислотамистадия
Выход меди из печени в кровь - висцеральные проявления:
Гемолитическая анемия и гемолитические кризы (IIa стадия) - токсическое действие избытка меди на мембраны эритроцитов.
Печеночная недостаточность (IIb стадия) - дистрофические изменения гепатоцитовстадия
Отложение меди в других органах и тканях (головной мозг, роговица) - патологические изменения в подкорковых узлах и роговичное кольцо Кайзера-Флейшерастадия
Развитие неврологической симптоматики (эндогенная интоксикация медью).
Морфологические изменения во внутренних органах и НС, прогрессирование болезни и летальный исход (печеночная кома)
Патоморфология
Патология внутренних органов: нодулярный, чаще крупноузловой цирроз печени с ↓ её размера (атрфоический склероз)
Патология ГМ: прогрессирующие изменения подкорковых ганглиев (чечевицеобразных ядер, хвостатого ядра), зубчатых ядер, коры мозжечка, субталамичекого ядра, коры больших полушарий. Макроскопически - сморщивание мозгового вещества и образование полостей.
Микроскопически - изменения глиальных клеток (глии Альцгеймера 1 и 2 типов):
тип - резкое ↑ всей клетки и большое ядро, богатое хроматином
тип - почти полное отсутствие цитоплазмы и гигантское ядро, очень бедное хроматином ("полое" ядро)
Атония мелких сосудов и капилляров мозга - стазы, мелкие кровоизлияния и периваскулярный отек, ишемия и аноксия нервных клеток → гибель нервной ткани
Классификация
Формы ГЛД по Н.В. Коновалову, 1960:
Брюшная (преневральная стадия) - манифестация в возрасте 5-17 лет
Аритмогиперкинетическая (ранняя)
Дрожательно-ригидная
Дрожательная
Экстрапирамидно-корковая
Аритмогиперкинетическая форма
Начало в возрасте 7-15 лет
Аритмические гиперкинезы, чаще торсионно-дистонического характера, нередко сопровождающиеся болями, охватывают различные мышечные группы конечностей и туловища
Дизартрия и дисфагия
Тяжелая форма, быстро нарастает мышечная ригидность, анкилозы суставов ↓ интеллекта, психические расстройства и висцеральные расстройства
Без лечения летальный исход через 2-3 года
Дрожательно-ригидная форма
Начало в возрасте 15-25 лет
Более доброкачественное течение
Одновременное развитие ригидности и дрожания, их соотношение варьирует, дрожание
↑ при целенаправленных движениях
Часто дисфагия и дизартрия
Психические нарушения
Висцеральные проявления
Без лечения прогрессирует в течение 5-6 лет и заканчивается летальным исходом
Дрожательная форма (форма Вестфаля)
Наиболее доброкачественная (10-15 лет и более)
Более позднее начало (20-25 лет)
Дрожание крупноамплитудное с резко выраженным интенционным компонентом ("трепетание крыльев птицы")
Мышечный тонус N или ↓, по мере прогрессирования заболевания дрожание ↑
Интеллект длительное время остается относительно сохранным
Изменения психики с аффективными расстройствами
Висцеральные проявления при этой форме клинически наименее выражены.
Экстрапирамидно-корковая форма
Может развиваться по мере естественного течения болезни или под действием внешних
факторов (ЧМТ)
Пирамидные парезы
Эпилептиформные припадки (чаще парциального характера)
Психические нарушения
Очаги размягчения в коре больших полушарий
Поражение печени при ГЛД
Острый "вильсоновский" гепатит
Латентная стадия
Нодулярный постнекротический атрофический цирроз печени
Молниеносное течение
Острая печеночная недостаточность
Острый внутрисосудистый гемолиз
Желтуха смешанного гемолитико-паренхиматозного типа
Небольшое увеличение трансаминаз (не более 300-400 ЕД\л)
Резкое увеличение уровня билирубина (до 35-70 мг/дл)
Низкий уровень церулоплазмина
Высокая гиперкупрурия и ↑ содержания меди в крови в результате острого некроза гепатоцитов
содержания HGB в крови (до 5-7 г/дл)
Вторичная неспецифическая гепатогенная интоксикация
Высокая лихорадка
Желтуха
Нарушение сознания до сопора и комы
Диагностика
Кольца Кайзера-Флейшера
Исследование показателей медно-белкового обмена
Концентрация церулоплазмина в сыворотке ↓ (нижняя граница N = 20 мг/дл или 1,3 ммоль/л)
Концентрация свободной меди в крови и суточной моче ↑ (более 80 мкг/сут или 1,25 ммоль/сут)
Пункционная биопсия печени (гистологическое и гистохимическое исследование биоптата)
Определение концентрации меди в печени - 250 мкг/г сухого веса (в N менее 50 мкг/г сухого веса)
Исследование синтеза церулоплазмина с помощью радиоактивной меди (per os или в/в)
КТ/МРТ головного мозга
Атрофия больших полушарий, мозжечка, подкорковых структур
Расширение субарахноидальных пространств и желудочковой системы
Очаги плотности (при КТ) или усиления сигнала (на T2) в области лентикулярных ядер и таламусов
. ДНК-диагностика (прямая и косвенная)
Дифференциальный диагноз
Аритмо-гиперкинетическая и дрожательно-ригидная формы, торсионная дистония, ювенильный паркинсонизм, синдром Галлервордена-Шпатца, последствия энцефалита, рассеянный склероз
Брюшная форма - гепатиты, гепатозы, цирроз печени
Лечение. Патогенетическое лечение
D-пеницилламин (купренил, артамин, металлкаптоза), тиоловое соединение, содержащее сульфгидрильные группы, которые образуют комплексы с тяжелыми металлами (в том числе с медью); в таб. и капс. 0,25 или 0,15.
Схема лечения:
,25 г ежедневно или ч/д в течение 1-2 недель с постепенным ↑ дозы на 1 таб (0,25 г)
в неделю, до достижения терапевтической дозы 1-1,5 г/день (4-6 таб по 0,25 г)
Внутрь за 30 мин до еды или через 2 ч после еды
Улучшение отмечается в 95% случаев (дрожательная и дрожательно-ригидная формы) в первые 2 месяца может быть ухудшение симптоматики (↑ гиперкинезов и т.д.). Этого не стоит бояться, надо объяснить пациенту, что так бывает.
После исчезновения кольца Кайзера-Флейшера (положительный эффект от лечения) дозу ↓ до 1 г/сут и продолжают лечение пожизненно
Триентин (триен) - меньше осложнений, чем у D-пеницилламина, рекомендуется при непереносимости последнего
Тетрамолибдат аммония (ТМА) - ↓ абсорбцию меди в ЖКТ, связывает свободную медь с альбуминами (нетоксичная форма)
Препараты цинка (ZnSO4, ацетат цинка)
ZnSO4 200 мг 3 р/д за 30 мин до еды
Минимальная токсичность
Zn, связываясь в кишечнике с белком металлотиоксином, способствует экскреции меди с желчью и калом
Действие более слабое и медленное - не вызывает на начальном этапе лечения усиления симптомов
Дополнительные показания: стойкий резидуальный неврологический дефект после применения D -пеницилламина; доневрологическая стадия ГЛД; профилактика ГЛД при отягощенной наследственности.. Диетотерапия, щадящая печень и исключающая продукты, богатые медью (шоколад, кофе, бобовые, орехи). Витамины группы В, антиоксиданты (витамины С, Е, эссенциале форте).. При гемодепрессии - переливание СЖП, Er массы, Tr массы. При висцеральной форме, осложненной гепатолиенальным синдромом - спленэктомия. Ортотопическая пересадка печени. Аппарат "вспомогательная печень" (плазмаферез в закрытом контуре с использованием одногруппной плазмы и подключением взвеси ксеногепатоцитов). Генная терапия в перспективе.
Лечение
План:
) Медьэлиминирующие препараты - Д - Пеницилламин (Купренил)
) Витамины группы В - Пиридоксин
)Антиоксиданты - Токоферол
) Диетотерапия - щадящая печень диета (исключение продуктов, богатых медью - шоколада, кофе, бобовых, устриц, орехов).
) При гемодепрессии - плазмаферез, переливание эритроцитарной или тромбоцитарной масс.
) Массаж конечностей на месте.
Рецепты:
)Схема: по 1 таб (0,25г) в день в течение 2-х недель с дальнейшим постепенным увеличением дозы на 1 таблетку в неделю, чтобы достичь в итоге терапевтической дозы от 1 до 1,25 - 1,5 г в день.
Дневник
ДАТАТЕЧЕНИЕ25.03.14слабость и скованность движений в обеих ногах, плохой сон (поверхностный), затруднения в правой руке при выполнении «тонких, целенаправленных» движений, дискоординацию движений. Объективно: состояние средней тяжести, положение активное. Стул регулярный, диурез не нарушен. Пульс 72 уд./мин. Температура утром 36,6, вечером 36,5. 28.03.14Жалобы на слабость и скованность движений в обеих ногах, затруднения в правой руке при выполнении «тонких, целенаправленных» движений, дискоординацию движений сохраняются. На фоне проводимой терапии отмечает улучшение самочувствия: Улучшение сна.Неврологический статус прежний. Продолжается терапия Купринилом, назначен массаж конечностей на месте. Объективно: состояние средней тяжести, положение активное. Стул регулярный, диурез не нарушен. Температура утром 36,5, вечером 36,7.
Эпикриз
Адрес:
Дата поступления: 11.03.14г.
Диагноз: гепатолентикулярная дегенерация (гепатоцеребральная дистрофия, болезнь Вильсона - Коновалова), дрожательно-ригидная форма.
Проведены следующие лабораторные методы исследования:
Общий анализ мочи 08.04.06 г
Биохимический анализ крови 08.04.06 г
Биохимический анализ крови 07.04.06 г
Коагулограмма 07.04.06 г
Электрофорез белков сыворотки крови 14.04.06 г:
Консультация окулиста 12.04.06 г
При осмотре на щелевой лампе кольца Кайзера-Флейшера.
Глазное дно: диск зрительного нерва нормальной окраски. Границы ясные. Артериолы узковаты. Вены в норме. Сетчатка прозрачная.
Проведено следующее лечение:
) Купренил по 1 таб (0,25 г) по схеме;
) Пиридоксин 0,005 по 1 таб 3 раза в день;
) Токоферол 0,1 по 1 капсуле 2 раза в день;
) Диетотерапия;
) Массаж конечностей на месте.
В результате лечения удалось стабилизировать состояние больного, добиться положительной динамики заболевания. Пациентка продолжает лечение в стационаре.
гепатоцеребральный дегенерация болезнь
Использованная литература
1. "Учебно-методческое пособие по обследованию и оформлению диагноза", Уфа 1996.
. Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурд "Неврология и нейрохирургия": Учебник.- М.: Медицина 2000;
. "Наследственные болезни нервной системы": Руководство для врачей/ под ред.Ю.Е.Вельтищева, П.А. Темени.- М.: Медицина 1998;
. В.В. Михеев, П.В. Мельничук "Нервные болезни".- 5-е издание, перераб. и доп.- М.: Медицина, 1981.
. А.А. Скоромец, Т.А. Скоромец " Топическая диагностика заболеваний нервной системы": Рук. для врачей.- 3-е изд., испр.и доп.- СПб.: Политехника,2000.
. В.К. Султанов " Исследование субъективного статуса больного", С.-Петербург, Издательство "Питер Пресс", 1987 год, стр.234.