Анализ общего состояния аварийности полетов в Украине

Анализ общего состояния аварийности полетов в Украине

Содержание:

Список сокращений, символов и определений

Задача 1. Анализ общего состояния аварийности в Украине за период с 1998 по 2007

Задание 2. Анализ и сравнительная характеристика аварий, происшествий и серьезных инцидентов в соответствии с типами воздушных судов

Задание 3. Исследование уровня безопасности полетов в государственных и коммерческих авиакомпаниях Украины

Задание 4. Оценка практической опасности и риски в зависимости от выбранного примера аварии

Вывод по курсовой работе

Список использованной литературы

Список сокращений, символов и определений

- авария;

ЗЦУ - зональный центр управления;

ВС - самолет;

ALERFA - фаза оповещения о чрезвычайной ситуации;

ОРВД - организации воздушного движения;

ОВД - обслуживания воздушного движения;

C - авария;

DETRESFA - фаза бедствия;

Eurocontrol - Европейская организация по безопасности воздушной навигации;

ИКАО - Международная организация гражданской авиации;

INCERFA - фаза неопределенность;

SAR - поиск и спасение;

SARPs - стандарты и рекомендуемая практика ИКАО;

СУБ - Система управления безопасностью;

СИ - серьезный инцидент;

TLS - целевой уровень безопасности.

авария - авиационное происшествие <#"697024.files/image001.gif">

Рис.1 Количество авиационных катастроф, аварий и серьезных инцидентов в период с 1998 по 2007 год

Рис. 2. Количество авиационных катастроф в период с 1998 по 2007 год

Рис. 3. Количество авиационных аварий в период с 1998 по 2007 год

Рис. 4. Количество авиационных серьезных инцидентов в период с 1998 по 2007 год

Так что теперь, надо рассчитать общие коэффициенты аварийности для катастроф(C_К), аварии (C_А) и серьезные инциденты (C_СИ) в течение с 1998 по 2007 год. Соответствующие коэффициенты аварийности мы можем рассчитать, используя такие формулы:

C_К,A,СИ = 10⁵ * N_К,A,СИТ,

Где: С_К,С_А,С_СИ - это коэффициенты аварий, происшествий и серьезных инцидентов; N_К, N_A, N_СИ - количество аварий, происшествий и серьезных инцидентов; T-количество летных часов (Из "анализа состояния аварийности в гражданской авиации Украины в период с 1998 по 2007 год ".).

Таким образом общие коэффициенты аварийности в 1998 году будут:

коэффициент катастроф:

_К =10⁵*3/168202=1.78;

коэффициент аварий:

_A=10⁵*3/168202=1.78;

- коэффициент серьезных инцидентов:

_СИ=10⁵*8/168202=4.75

Примечание. Таким же образом мы вычисляем все показатели коэффициентов аварийности для всего периода исследования.

Таблица 1.2

Количество летных часов.

Таблица 1.3

Рассчитанные коэффициенты показателей аварийности катастроф аварий, серьезных инцидентов

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

CC

1.78

0

1.23

1.26

1.5

1.03

1.3

0.52

0.4

0.37

CA

1.78

1.67

1.23

0.63

0.75

1.03

0.8

2.64

2.0

2.25

CSI

4.75

9.18

1.23

2.51

3.77

2.57

3.9

3.7

6.0

3.0

Мы можем рассмотреть факторы, влияющие на безопасность в определенной системе с двух сторон:

анализ сопутствующих факторов, которые могут приводить к ситуациям влияющих на уровень безопасности;

анализ скрытых факторов при проектировании системы, для уменьшения вероятности появления негативных происшествий, приводящих к нарушению безопасности.

Активные отказы и скрытые условия. Причинами активных отказов являются неисправности оборудования, или ошибки совершенные эксплуатационным персоналом. Причиной этому является воздействие человеческого фактора в скрытых условиях. Также активные отказы могут возникнуть в результате незаметных структурных дефектов или в связи с непризнанными опасными последствиями официально утвержденных процедур.

Неисправное оборудование (неконтролируемое функционирование).

Ошибка человека. Ошибка появляется в тех случаях, когда результат человеческой задачи не соответствует намеченным результатам. Методы реализации для того или иного задания по человека-оператора зависят от характера задачи и как он известен под оператора. Профессиональные навыки, знания и опыт человека являются основой для результатов работы. Ошибки могут быть следствием несовершенной реализации задач или в результате ошибок, разрешенных в процессе принятия решений. Много факторов влияет на безопасность полетов, от которых зависит качество функционирования авиационной транспортной системы. Это довольно сложно рассказать все факторы, принимая во внимание сложность процессов ОВД. Давайте разделим характеристики ОВД на четыре основные группы, которые имеют наибольшее влияние на риск столкновения воздушных судов:

Структура воздушного пространства и организации воздушного движения взятие управления учетом транспортных потоков;

сходимость самолета с другими воздушными судами, идентификации и решения конфликтных ситуаций;

связи, навигации и наблюдения характеристики сооружения;

человеческий фактор в гражданской авиации.

Так что следующий шаг состоит в изучении распределение аварий, происшествий и серьезных инцидентов для таких категорий, как человеческий фактор, технический фактор и окружающей среды. Для выполнения этого шага мы используем официальную публикацию Государственной авиационной администрации Украины "Анализ состояния аварийности по гражданской авиации Украины в период с 1998 по 2007 год".

воздушный судно авария безопасность

Таблица 1.4

Распределение факторов аварий в период с 1998 по 2007

Теперь мы можем сделать соответствующие диаграммы, которые графически представляют ряд аварий, происшествий и серьезных инцидентов, которые были вызваны человеческим фактором, технический фактор и фактор окружающей среды с 1998 до 2007 года.

Рис. 1.5 Распределение факторов аварийности, которые вызывают аварий, несчастных случаев, серьезные инциденты

Рис. 1.6 Распределение факторов аварии, которые вызывают катастрофы

Рис. 1.7 Распределение факторов аварийности, которые вызывают аварии.

Рис. 1.8 Распределение факторов аварийности, которые вызывают серьезные инциденты

Вывод: проанализировав 1 задание можно сказать, что в Украине за период

-2007 произошло 17 катастроф, 28 аварий и 75 серьёзных инцидента. Исходя из этих данных, можно сказать, что большинство происшествий произошло по вине человеческого фактора. Поэтому на данный момент остается понижение влияния человеческого фактора на безопасность авиации.

Задание 2. Анализ и сравнительная характеристика аварий, происшествий и серьезных инцидентов в соответствии с типами воздушных судов

Необходимо в полной мере проанализировать аварийность с заданными типами воздушных судов в соответствии с вариантом №10.

Выполнение этой задачи необходимо использовать официальную публикацию Государственной авиационной администрации Украины "Анализ состояния аварийности в гражданской авиации Украины в период с 1998 по 2007 год" и использовать данные из этого документа для детального сравнения аварийности в соответствии типам воздушных судов.

Боинг-737=0, A= 0, CИ=8

Ан-124=0, A=0, CИ=2

Ил-76=2, A=0, CИ=5

В связи с анализом состояния аварийности в гражданской авиации Украины таких самолетов как: Боинг-737, Ан-124, Ил-76. За период 1998-2007 годы произошло:

Две катастрофы и пять серьезных инцидентов IL-76.

Первая катастрофа произошла:

.07.98 Ил-76 №76424 АК АТІ после взлета в а/п Рас-Эль-Хаим произошла катастрофа, (через 3-4 минуты полета ВС перешел на снижение, столкнулся с водной поверхностью и затонул в водах Персидского залива) Факторы: Человек/ЭВС.\

Раскроем эту катастрофу подробнее.

Экипаж выполнял коммерческий полет по перевозке груза, в основном состоявшего из арбузов. Точный вес груза неизвестен, однако, по оценкам, превышение максимального взлетного веса составляло от 15500 до 25500 кг. Зная о значительном перегрузе, экипаж задержал вылет на 5 часов, чтобы дождаться понижения температуры наружного воздуха после захода солнца. Взлет производился при температуре воздуха +37°С с попутно-боковым ветром ночью в ПМУ. Через 73 секунды после разбега произошел отрыв самолета на скорости 235 км/ч и его переход в набор высоты. На высоте 150 м (Vпр=365 км/ч) началась уборка закрылков в 5 приемов. В момент окончания уборки закрылков на высоте 160 м (Vпр=400 км/ч) самолет перешел в снижение с вертикальной скоростью 1,6 м/с и произошло срабатывание ССОС. Через 1 секунду после срабатывания ССОС руль высоты был отклонен резко на 3,5° в течение 3 секунд в сторону пикирования, а через две секунды после достижения перегрузки 0,7 ед - также резко на кабрирование с последующими более значительными его перекладками. В результате этого самолет из набора высоты перешел в снижение с вертикальной скоростью 10…12 м/с и через 140 секунд после отрыва на скорости 485 км/ч столкнулся с водной поверхностью Персидского залива в 800 м от берега и в 16 км от аэропорта, разрушился и затонул.

Вторая катастрофа произошла:

.03.04 Ил-76 UR-ZVA а/к «Азов - Авиа» во время выполнения взлета ВС чиркнуло хвостовой частью ВПП, продолжило разбег, и пролетев 490м столкнулось с землей из-за невыпуска механизации во взлетном положении. Факторы Человек:/ЭВС/ОРГ.

Анализ комиссии.

Комиссия Межгосударственного авиационного комитета (МАК) завершила расследование причин авиакатастрофы самолета Ил-76ТД украинской авиакомпании "Азов Авиа", произошедшей 4 марта 2004г. При выполнении взлета в аэропорту Бина города Баку, сообщили РБК в МАК. Согласно результатам расследования, катастрофа произошла из-за невыпуска экипажем механизации крыла во взлетное положение при подготовке к выполнению взлета. Причиной этого, по выводам комиссии, могла стать несогласованная работа экипажа во внештатной ситуации. Вместе с тем, комиссия МАК установила, что невнимательности членов экипажа способствовало отсутствие надлежащего отдыха перед полетом, а также отдыха после предыдущих полетов с пересечением нескольких часовых поясов.

При исследовании этих двух катастроф можно сказать что:

Самыми аварийными остаются грузовые перевозки на тяжелых транспортных самолетах, таких как Ил -76. Все тяжелые авиационные происшествия при выполнении этого вида работ произошли в дальнем зарубежье и обусловлены в основном недостаточным уровнем организации летной работы в авиакомпаниях, недостаточным опытом выполнения коммерческих перевозок, отсутствием надлежащего контроля со стороны КРС и инспекторских органов всех уровней за выполнением экипажами действующих нормативных документов.

Авиационных событий произошли по вине экипажей, ИАС, служб обслуживания полетов и другого персонала. Это свидетельствует о снижении требовательности со стороны командно-руководящего состава к уровню подготовки экипажей ПС, к уровню организации технического обслуживания и организации взаимодействия между службами, что обеспечивают выполнение полетов.

Рекомендации: во избежание подобных катастроф необходимо поставить вопрос, относительно подготовки специалистов для гражданской авиации и их трудоустройства. Возможно, авиакомпаниям нужно делать заказ на подготовку в учебных заведениях нужных специалистов, проплачивая эти услуги, а если авиакомпания берет к себе на работу подготовленного специалиста с другой авиакомпании, разработать механизм компенсации за его подготовку.

Пять серьезных инцидентов IL-76

грубая посадка на самолете Ил-76 Бориспольского ГАП из-за ошибке в технике пилотирования в процессе захода и выполнения посадки.

31.08.99 в а/п «Тегеран» ночью при переруливании ВС Ил-76 N 76636 АК "Воларе" с целью разгрузки под руководством "маршала" произошло соприкосновение законцовки левого полукрыла с законцовкой правого полукрыла самолета Иранских ВВС, находящегося на соседней стоянке. Причиной инцидента явилось сочетание следующих факторов: неправильные команды "маршала" а/п «Тегеран»; неправильная оценка КВС безопасности выруливания; отсутствие разметки места стоянки и маршрута руления; авиатехник не принял действенных мер по предотвращению столкновения. Выводы: КВС не в полной мере выполнил требования п. 2.4.4 и 7.2.12 НППГА-85; КЛО несвоевременно доложил о событии в Укравиацию; авиатехник не принял действенных мер по предотвращению столкновения ВС. Перечисленные выше нарушения свидетельствуют о низком уровне организации летной работы, слабом контроле со стороны инспектора по БП. Факторы: Человек/ЭВС/ОРГ

15.10.99 при выполнении рейса ТП 2535 по маршруту Узин-Ровно на самолете Ил-76 N 78772 АК "ATI" (КВС Иванов В.И.) после посадки в процессе пробега экипаж ощутил повышенную тряску самолета. Экипаж выполнил перелет с выпущенными шасси на аэродром «Узин» без согласования с Укравиацией. При послеполетном осмотре в Узине обнаружены разрушения элементов правой опоры шасси. Сообщение о событии поступило в ГИБП через 7 дней, хотя на борту ВС находился президент авиакомпании, народный депутат Украины А.И. Левин, на которого возлагается подготовка и передача первоначального донесения согласно п.п.6.3.1, 6.3.2 ПРАС-95. Факторы: Человек/ЭВС/ОРГ

18.04.01 Ил-76 UR-78821 а/к “Южные Авиалинии» (а/п Остенд, Бельгия) прерванный взлет, выкатывание (переклассифицировано в аварию). Факторы: Человек/ЭВС; Техника/ВС.

.05.03 Ил-76 UR-UCB а/к “УАТК” взлете с а/п „Конго” произошла разгерметизация грузовой кабины. Посадка на а/д вылета благополучна. Факторы: Человек: ОРГ; Техника/ВС.

Также за этот период времени произошло 8 серьезных инцидентов с Boeing-737 и 2 с An-124, 8 серьезных инцидентов с Boeing-737

30.06.99 при выполнении рейса PS 702 по маршруту Париж-Борис-поль на самолете Боинг-737-200 АК "МАУ" в процессе посадки в а/п «Борисполь» на пробеге произошло разрушение двух пневматиков левой опоры шасси. На ВС накануне из-за неисправности была отключена система автоматического торможения колес. Причина: неправильная эксплуатация AT экипажем. Факторы: Человек/ЭВС.

09.09.02 опасное сближение ВС Boeing 737-500 ES-ABD а/к ESTONIAN AIR (Эстония) и Learget 31 а/к AERODIENST GMBN (Германия). Факторы: Человек/ЭВС.

23.08.03 Б-737-200 UR-GAC а/к “МАУ” после посадки в а/п Вена произошло выкатывание ВС за пределы ВПП. Факторы: Человек/ЭВС.

14.01.04 ОС ВС Б-767 и Б-737 а/к “АероСвіт”, по причине неустановки экипажем ВС Б-767 на высоте перехода стандартного давления. Факторы: Человек: ЭВС.

27.04.04 прерванный взлет в а/п Шереметьево самолета Б-737 UR-VVB а/к “АэроСвит”, при выкатывании ВС на БПБ была повреждена передняя опора шасси. Факторы: Человек/ЭВС.

02.08.05 Б-737 UR-VVI а/к „АэроСвит” после взлета с а/п „Дубай” диспетчер ОВД проинформировал ЭВС про повреждение колес шасси. При послеполетном осмотре выявлено повреждение 4-х колес шасси. Факторы Человек/ОРГ.

03.12.05 при выполнении рейса VV 172 по маршруту Бангкок (Таиланд) - Киев (Борисполь) на ВС Б-767 UR-VVF а/к „АэроСвит” произошло ОС с ВС Б-747 („Quantas-31”) австралийской авиакомпании. ВС разошлись на расстоянии 3-х миль по высоте 500 футов.

16.06.2007 во время выполнения рейса PS 8823 самолетом В-737-400 UR-GAR авиакомпании "Международные Авиалинии Украины" по маршруту Киев (Борисполь) - Сплит (Хорватия) в составе экипажа: КПС-стажера, второго пилота и проверяющего КПС-инструктора, в процессе визуального захода на посадку на ЗПС23 аэропорту «Сплит» (Хорватия), выполняя маневр ухода на второй круг, о 18.12 UTC, в простых метеорологических условиях, произошло касание ЗПС правой стойкой шасси, элементами механизации - конечной секцией закрылка на правом

2 серьезных инцидента с An-124.

17.02.02 Ан-124 UR-82073 АНТК “Антонов” (а/п «Бина», Баку), в процессе выполнения взлета произошел помпаж двигателя №3, прерванный взлет, выкатывание. Факторы: Человек/ЭВС; Техника/ВС.

24.11.2007 при выполнении рейса ADB 1350 по маршруту Марсель (Франция) - Астана (Казахстан) самолетом Ан-124-100 UR-82029 АТП АНТК ім. О.К. Антонова во время полета на эшелоне FL=340 (10350м) сработала сигнализация «пожар» второго двигателя, после чего сработала разрядка первой очереди пожаротушения, при этом параметры двигателя были в норме. Явных признаков пожара экипаж не выявил. Экипаж выключил двигатель, после чего на самолете появились проблемы с наддувом кабины сопровождающих. Экипаж выполнил экстренное снижение и осуществил посадку в аэропорту Вена (Австрия). Посадка выполнена благополучно. Расследование продолжается.

Глядя эти серьезные инциденты можно сказать что:

1. Низкий уровень 0ЛР, организации технической эксплуатации ВС, выполнения полетов в авиакомпаниях, эксплуатирующих самолеты и арендующие ВС и экипажи у военно-транспортной авиации (не отвечает требованиям действующих нормативных документов ГА).

2.      Преднамеренное и осознанное нарушение экипажами ВС существующих авиационных законов при выполнении заказных и чартерных рейсов в регионы Африки, Ближнего Востока, Азии (нарушения рекомендованных схем полета и захода на посадку, превышение максимальной взлетной массы, нарушение центровок, пилоты на аэродромы, не внесенные в сборники JEPPESEN, неудовлетворительная предполетная подготовка).

.        Нарушение правил летно-технической эксплуатации авиатехники (выпуск в полет неисправных ВС, полеты с заведомо известными неисправностями).

.        Неудовлетворительная оценка метеообстановки, вылеты на закрытые аэродромы.

.        Низкий уровень профессиональной подготовки, особенно на вертолетах, при попадании в сложные метеоусловия.

.        Несанкционированные посадки на незаявленных аэродромах ввиду неудовлетворительной предварительной и предполетной подготовки, халатности органов планирования авиакомпаний и невыполнения служебных обязанностей диспетчерским составом службы ОВД.

.        Преднамеренное нарушение минимумов для взлета и посадки, допускаемые экипажами осознанно, зачастую под "давлением" заказчика.

.        Неудовлетворительный уровень соблюдения требований БП при выполнении полетов на ВС, сдаваемых в аренду. Такие полеты выполняются бесконтрольно как со стороны арендатора, так и арендодателя, и остаются самыми аварийными по абсолютным показателям.

.        Систематическое разукомплектование ВС из-за отсутствия запчастей, продление ресурсов на СУ и агрегаты, имеющие недостаточную надежность в эксплуатации.

10. Недостаточная роль командно-летного и инспекторского состава всех уровней в соблюдении действующих авиационных законов и правил по обеспечению безопасности полетов. Большинство рейсов по МВЛ выполняются с проверяющими на борту, зачастую выполняющими обязанности членов экипажа, а не свои прямые функции, и с чьего молчаливого согласия и при попустительстве допускаются указанные выше нарушения, что порождает вседозволенность у авиационного персонала и в конечном итоге закономерно приводит к аварийным последствиям.

11.    Формальный характер рекомендаций и мероприятий по результатам расследования авиационных событий, что приводит к повторению событий по одним и тем же причинам.

.        Практически прекращены исследования отказавшей авиатехники, своевременное выполнение доработок и бюллетеней, что снижает надежность эксплуатируемой авиатехники и приводит к увеличению ее отказов.

Рекомендации: для предотвращения подобных инцидентов необходимо всеми возможными методами повысить качество обучения специалистов командно-летного состава. Этого можно достичь путем внедрения новых нормативно-правовых документов и процедур, связанных с инспектированием и контролем качества обучения кадров будущего летного состава.

6 декабря 1997 года в поселке авиастроителей Иркутск-II потерпел катастрофу военно-транспортный самолет Ан-124 - «Руслан». На борту находились два истребителя Су-27. По официальным данным, погиб 71 человек.

Обстоятельства летного происшествия

декабря 1997 года днем в простых метеоусловиях на самолете Ан-124 выполнялся второй рейс по маршруту Иркутск-Владивосток-Фаранг (Вьетнам) с целью доставки двух самолетов Су-27УБК с оборудованием. Командир экипажа - подполковник В.А Федоров. Расчетная взлетная масса самолета составляла 350,5 тонны. Подготовка, запуск, прогрев двигателей на ЗМГ и проверка оборудования выполнялись на рулежной дорожке в соответствии с РЛЭ самолета Ан-124. Взлет был выполнен в 14 часов 42 минуты местного времени. Метеоусловия: штиль, температура -20°, давление 735ммрт. ст., видимость 3000метров. Отрыв самолета произошел в расчетной точке на удалении 1600метров от начала разбега (600-700 метров до конца ВПП). Через три секунды после отрыва (46 секунд после начала разбега) на высоте 5 метров произошел отказ двигателя №3, а на высоте 22 метра через 6 секунд после отказа третьего двигателя произошел останов двигателя №2. Еще через 2 секунды, на высоте 29 метров - отказ двигателя №1.

Пытаясь удержать самолет в воздухе, экипаж вывел его на критические углы атаки, после чего с высоты 66 метров самолет перешел на снижение и левым креном около 30° на малой поступательной скорости столкнулся с жилыми постройками города Иркутска-2 на удалении 1530 метров от торца ВПП и с уклонением влево от курса взлета на 250 метров. Экипаж в количестве 15 человек и 8 пассажиров, сопровождавших груз, погибли. На земле погибли 46 человек, 34 получили травмы различной степени тяжести. Разрушен 4-этажный 64-квартирный жилой дом, 3 жилых дома получили повреждения.

Причины летного происшествия

Причиной катастрофы самолета Ан-124 явилось последовательное выключение трех маршевых двигательных установок на этапе взлета и набора высоты, вызванное:

а) помпажем третьей и первой маршевых двигательных установок из-за неблагоприятного сочетания конструктивного недостатка компрессора высокого давления двигателей Д-18Т первой серии (невозможность сохранения в допустимых пределах радиальных зазоров между ротором и статором на неустановившихся режимах) и других факторов (наиболее вероятны: неравномерная выработка специального покрытия статора КВД, появление скосов потока воздуха на входе в двигатель);

б) срабатыванием электро-клапана останова МКТ-163 второй маршевой двигательной установки. Причины останова двигателя №2 определить не представилось возможным из-за значительного повреждения деталей двигателя и отсутствия информации на бортовом регистраторе полетной информации «Тестер».

Рекомендации: Провести проверку состояния трафаретов с данными об индивидуальных поправках на обороты роторов вентиляторов двигателей и соответствия приведенных в них сведений данным формуляров.

Авария Ил-76ТД а/к 'Эльф-эйр' в районе Иркутска

июля 1999 года днем, в простых метеоусловиях, в аэропорту Иркутск при выполнении взлета произошла авария самолета Ил-76ТД RA-76819 ООО "Авиакомпания ЭЛЬФЭЙР". На конечном этапе разбега самолет не перешел в набор высоты и продолжил свое движение за пределами ИВПП по земле, в процессе которого сбил огни подхода, а также столкнулся с курсовым радиомаяком и БПРМ. В результате авиационного происшествия самолет полностью разрушился и частично сгорел. Два члена экипажа получили травмы различной степени тяжести, остальные пять не пострадали.

июля 1999 года в аэропорту Тяньцзинь самолет был загружен коммерческим грузом - товарами народного потребления. Загрузку груза, не имеющего маркировки, "навалом" осуществляли наземные службы аэропорта без схемы загрузки воздушного судна и центровочного графика, что является нарушением п.п. 10.2.3, 10.2.4 Наставления по организации международных перевозок в гражданской авиации (НОМП ГА-83). Документы на груз (карго-манифест и сводно-загрузочная ведомость) были представлены экипажу после окончания загрузки. По документам в самолет было загружено 30040 кг. По объяснению экипажа вторым пилотом был произведен расчет, на основании которого взлетная масса ВС составляла 162000 кг, центровка - 31,7% САХ. После авиационного происшествия представителями Управления по авиационной безопасности Главного Управления ГА Китая в комиссию по расследованию авиационного происшествия были представлены копии сводно-загрузочной ведомости и карго-манифеста, в которых указан вес загруженного в самолет груза - 49750 кг.

25 июля 1999 года в аэропорту Тяньцзинь самолет был загружен коммерческим грузом - товарами народного потребления. Загрузку груза, не имеющего маркировки, "навалом" осуществляли наземные службы аэропорта без схемы загрузки воздушного судна и центровочного графика, что является нарушением п.п. 10.2.3, 10.2.4 Наставления по организации международных перевозок в гражданской авиации (НОМП ГА-83). Документы на груз (карго-манифест и сводно-загрузочная ведомость) были представлены экипажу после окончания загрузки. По документам в самолет было загружено 30040 кг. По объяснению экипажа вторым пилотом был произведен расчет, на основании которого взлетная масса ВС составляла 162000 кг, центровка - 31,7% САХ. После авиационного происшествия представителями Управления по авиационной безопасности Главного Управления ГА Китая в комиссию по расследованию авиационного происшествия были представлены копии сводно-загрузочной ведомости и карго-манифеста, в которых указан вес загруженного в самолет груза - 49750 кг. Согласно акта комиссии по расследованию при предполетной подготовке в аэропорту Тяньцзинь КВС Сорокин Д.Ю. написал расписку, которая не предусмотрена документами, регламентирующими летную работу, что он обеспечит безопасность взлета при следующих максимальных параметрах: температуре наружного воздуха + 34°С, весе груза 49750 кг и взлетном весе самолет 180750 кг. Подписание данного документа является требованием аэропортовых властей и авиационной администрации КНР. На основании дополнительных расчетов комиссия по расследованию установила, что взлетная масса самолета в аэропорту Тяньцзинь превышала заявленную и составляла 187000 (+ 2000) кг при весе груза 53000 (+2000) кг, центровка - 27,5% САХ. При подготовке к вылету из аэропорта Иркутск 26 июля 1999 года экипажем было дозаправлено 38000 кг топлива, и суммарная заправка составила 52000 (+ 2000) кг. В журнале принятия решения на вылет КВС записал: взлетная масса самолета - 170040 кг, центровка - 27,5% САХ, что не выходило за пределы ограничений РЛЭ. В связи с условиями взлета в аэропорту Иркутск (ветер 200, 3 м/с, температура воздуха +25о С, атмосферное давление 712 мм.рт.ст., длина ВПП-2765м с уклоном 0,0094) максимально допустимая взлетная масса самолета должна была быть не более 174000 кг. В результате дополнительных расчетов, выполненных в процессе работы комиссии по расследованию, установлено, что взлетная масса самолета в аэропорту Иркутск составляла 198000-200000 кг, центровка 27,5% САХ. В день вылета экипаж штурманский контроль не проходил, ограничившись подготовкой и прохождением контроля накануне, 25 июля 1999 юла, что являлось отступлением от требовании п. 3.6.8 1-1 НПП ГА-85, а также "Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ил-76", раздел 1 Штурманская комната". Перед вылетом самолет был обслужен инженерно-техническим составом, находящимся на борту ВС, по оперативной форме АL. Замечаний экипажа по работе авиационной техники не было. На предварительном и исполнительном старте действия, предусмотренные "Инструкцией по взаимодействию и технологией работы членов экипажа самолета Ил-76" и "Картой контрольных проверок" экипажем выполнялись не в полной мере. Ответы при прочтении "Карты..." от членов экипажа поступали не полностью и нестандартно. Вместо бортоператора ответы давал бортинженер.

Взлет самолета с курсом 115° выполнял КВС, при этом закрылки были выпущены на 30°, предкрылки на 14°. Стабилизатор находился в положении - 5,6°. Обороты роторов компрессоров высокого давления двигателей составляли после установки взлетного режима 95,7% (№1), 96,5% (№2), 93,3% (№3) и 94,5% (№4), что (особенно для 3 и 4 двигателей) было ниже расчетных. По данным комиссии по расследованию суммарный дефицит тяги при этом составил 3700 кг. При страгивании самолета КВС и штурман уточнили между собой намеченную для данного взлета скорость принятия решения ("Рубеж 235" - "235"). Это, вероятно, означало, что подъем передней стойки планировалось осуществить, на скорости 235 км/час, соответствующей скорости для взлета с предельно допустимой взлетной массой 190000 кг. Тот факт, что второй пилот дважды во время читки "Карты..." повторил: "Я здесь ставлю фактический, а говорить буду 170", что, по-видимому, относилось к взлетному весу, также служит подтверждением того, что экипаж знал о сверхнормативной загрузке. Экипаж не насторожило то, что темп разгона скорости (200 км/час через 45 с после начала страгивания на удалении 1400 м от порога ИВПП) был менее динамичным по сравнению с предыдущими взлетами этого самолета (и приблизительно сопоставимых условиях), что объясняется большой взлетной массой ВС и снижением тяги двигателей. Замедление темпа разгона скорости, увеличение продолжительности времени разбега, уменьшение оставшейся части ИВПП правильно экипажем в данной ситуации восприняты не были, взлет не прекращен. При нахождении самолета на расстоянии 2000 м от точки старта, на скорости 225 км/час КВС энергично отклонил штурвал "на себя" для подъема передней стойки. Через 2 с после начала отклонения штурвала (на скорости 230 км/час), при начавшемся подъеме передней стойки, штурман доложил: "Рубеж". Ответа от КВС о продолжении или прекращении взлета не последовало, что является нарушением "Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа самолета Ил-76", раздел "Взлет". До конца ИВПП оставалось 700 м, экипаж продолжал взлет. На удалении 2400 м от точки старта (скорость 245 км/ч, тангаж - 10°, угол атаки - 13°) произошло непродолжительное (не более чем на 4 с) отделение самолета от ИВПП. При уборке шасси (по команде КВС) створки шасси открылись, но, из-за неполного разжатия амортстоек в связи с их периодическим касанием земли, стоики шасси остались на замках выпущенного положения. При максимально достигнутой скорости - 250 км/час (при сохранении взлетного режима двигателей), самолет пересек порог ИВПП. Угол атаки на этом участке составлял 15°, что явилось причиной срабатывания АУАСП. Несмотря на незначительный, кратковременный отрыв самолета на повышенных углах атаки, достигнутая скорость для фактической массы ВС (198000 - 200000кг) была мала и не смогла обеспечить создание необходимой подъемной силы и переход ВС в набор высоты. По расчету скорость отрыва ВС для взлетной массы 198000 - 200000 кг составляет 270 км/ч. В дальнейшем самолет так и не перешел в набор высоты и продолжил свое движение за пределами ИВПП с увеличивающимися углами атаки (до 19°) и тангажа (до 16°) при постоянном уменьшении приборной скорости, разрушая на пути следования огни приближения, ограждение аэродрома, курсовой маяк и БПРМ. На последнем этапе движения самолета бортинженер без команды КВС перевел двигатели на режим "малый газ" и включил реверс двигателей № 1 и № 2, что привело к развороту ВС влево и предотвратило столкновение ВС со зданием трансформаторной подстанции. Самолет остановился на удалении 1476 м от торца ИВПП, после чего на нем возник пожар.

Рекомендпции: включить проведение проверок состояния свето и радиотехнического оборудования аэродромов организациями и воздушными судами-лабораториями, не соответствующими требованиям п. 17 Федеральных авиационных правил "Летные проверки наземных средств радиотехнического обеспечения полетов, авиационной электросвязи и систем светосигнального оборудования аэродромов гражданской авиации".

Во избежание перегрузок ВС необходимо создать комиссию, которая бит следить за количеством груза на борту ВС

Серьезный инцидент с самолетом Boeing-737

Инцидент в аэропорту Храброво 1 октября 2008 года.

серьёзный авиационный инцидент с повреждением воздушного судна <#"697024.files/image009.gif">5 пассажирских SAAB 340B <#"697024.files/image009.gif">7 пассажирских Ан-24 <#"697024.files/image009.gif">5 грузопассажирских Ан-26-100 <#"697024.files/image009.gif">5 грузовых Ан-26 <#"697024.files/image009.gif">1 учебный Cessna-172R <#"697024.files/image010.jpg">

Диспетчер диспетчерского пункта системы посадки (ДПСП), оценив удаление самолета, заходящего на посадку (Д=25 км), информировал диспетчера СДП: «Ждать на предварительном». Диспетчер СДП в 20 ч 41 мин 08 сек (через 12 сек после разрешительной команды) дал экипажу команду: «825, ждать на предварительном».

Экипаж подполковника Дубанькова прекратил дальнейшее руление и доложил: «На предварительном, ждем, 825», фактически прорулив линию «предварительного старта» и остановившись от нее на удалении 41 м (29 м от линии сопряжения РД 2 с ВПП). После полной остановки самолета по команде командира корабля: «Выключай габариты», экипаж выключил фары и габаритные огни, оставив включенными аэронавигационные огни и импульсные маяки.

В период руления к линии «предварительного старта» в районе центральной части ВПП, РД 2 и КДП наблюдался туман с видимостью не более 400 м (с рабочего места диспетчера СДП). В условиях ухудшенной видимости диспетчер СДП, визуально не наблюдая местоположение самолета на РД 2 (в 20 ч 41 мин 50 сек), повторно выдал команду: «825, ждать на предварительном». Экипаж подтвердил квитанцией: «Вас понял, жду на предварительном», тем самым дезинформировал диспетчера СДП о своем фактическом местонахождении.

Перед проходом БПРМ, на дальности 1100 м до ВПП, подполковник Александров, визуально обнаружив огни приближения и огни светового горизонта, принял решение на выполнение посадки, доложил: «76827, полосу вижу, садимся» и перешел с приборного пилотирования самолетом на визуальное. В этот момент фактическая видимость световых ориентиров на посадочном курсе составляла 800 м (на аэродроме Махачкала огни светового горизонта расположены на удалении 288 м от торца ВПП).

На высоте полета 40 м штурман корабля напомнил о необходимости включения фар.

Торец ВПП экипаж прошел с курсом 141° (МКп 142°) на высоте 12 м и скорости 250 км/ч с выключенными фарами.

В процессе выравнивая самолет попал в зону ухудшенной видимости адвективно-радиационного тумана. При отсутствии освещения ВПП посадочными фарами экипаж упустил контроль за положением самолета и направлением его движения (боковым перемещением) относительно ВПП. С высоты 10 м за 7 сек до касания ВПП при отклоненной левой педали (отклонение руля направления 6º) и штурвала влево (отклонение элерона 4,5º) у самолета начинал развиваться левый крен. На высоте 8 м командир корабля дал команду на установку режима работы двигателей "малый газ". На высоте 3 м, за 2 сек до касания, значения левого крена достигло 4,5º. С момента развития левого крена вследствие управляющих воздействий экипажа на органы управления самолетом, установки режима работы двигателей "малый газ" особая ситуация из сложной переросла в катастрофическую.

В процессе дальнейшего выравнивания с высоты 3 м командир корабля, определив смещение самолета к левой границе ВПП, энергичным движением правой ноги вперед и перекладкой штурвала вправо предпринял попытку к исправлению допущенного отклонения в направлении движения.

Самолет с левым креном 3° произвел посадку на левую сторону ВПП (в 1 м от боковой ее границы). Посадка произошла под углом к оси ВПП 4-5º, на удалении 530 м от ее торца. После касания через 134 метра самолет сошел на грунт и продолжил движение вдоль ВПП. Отклонением правой педали экипаж предпринял действия по исправлению направления движения. Курс самолета за 5 сек со 140° увеличился до 154°. Однако из-за большего посадочного веса самолета (146 т), превышающего максимальный посадочный вес для ГВПП и наличия поперечного уклона грунтовой поверхности спланированной части летной полосы (до 6,8%), превышающего требования РЭГА РФ-94, данные действия привели к движению самолета "юзом" без изменения направления его движения.

На 8 секунде пробега по грунту через 512 м от точки схода с ВПП самолет левым полукрылом столкнулся с самолетом находящимся на РД 2.

В результате столкновения на самолётах возник пожар.

Члены экипажа подполковника Александрова и пассажиры, находившиеся на борту его самолета, невредимы.

Командир корабля подполковник Дубаньков и три члена его экипажа погибли, двое получили ранения различной степени тяжести и были госпитализированы.

Других разрушений и жертв на месте авиационного происшествия нет.

Катастрофическая ситуация характеризовалась:

метеорологическими условиями, не соответствующими уровню подготовки экипажа заходящего на посадку;

наличием в районе аэродрома адвективно-радиационного тумана с видимостью огней ВПП не более 800 м;

нахождением на РД 2 (за линией предварительного старта) в непосредственной близости от ВПП (29 м) самолета Ил-76МД;

неинформирование экипажем диспетчера СДП о своем фактическом месте нахождения на РД 2 за линией предварительного старта;

потерей экипажем в процессе выравнивания контроля за положением самолета и направлением его движения (боковым перемещением) относительно ВПП;

нанесением маркировки мест ожидания ВС на РД 2 (линия предварительного старта) на расстоянии 90 м от осевой линии ИВПП, что не соответствует требованиям п.4.1.10 Норм годности к эксплуатации в СССР гражданских аэродромов (НГЭА-92) и должна быть нанесена на расстоянии не менее 120 м.

наличием до 6,8% поперечного уклона грунтовой поверхности спланированной части летной полосы аэродрома Махачкала, превышающего требования РЭГА РФ-94;

большим посадочным весом самолета (146 т), превышающим максимальный посадочный вес для посадки на ГВПП.

С целью определения причин катастрофы комиссией были выдвинуты и приняты за основу следующие версии АП:

Ошибка экипажа самолёта №76827 (заходящего на посадку) в технике пилотирования;

Нарушение командиром экипажа самолёта № 76825 (выруливающего) правил выполнения полётов;

Ошибки и нарушения в обслуживании воздушного движения;

Недостатки в метеорологическом обеспечении полетов;

Недостатки в аэродромно-техническом обеспечении полётов.

Версии связанные с отказами АТ при их проработке не подтвердились.

На основании проработки версий и проведенных исследований комиссией определена причина АП

Причиной авиационного происшествия явилось столкновение самолета Ил-76МД на пробеге после его схода с ИВПП на грунт в процессе посадки с самолетом Ил-76МД, находившимся на рулежной дорожке за линией места ожидания воздушного судна (линией предварительного старта).

Посадка воздушного судна на левую сторону ИВПП под углом к ее оси и последующий его сход на грунт произошли вследствие потери командиром корабля контроля за положением самолета и направлением его движения в процессе выравнивания в результате выполнения посадки с выключенными фарами и в метеорологических условиях, не соответствующих уровню подготовки командира корабля, и ниже минимума аэродрома для посадки.

Наличие поперечного уклона грунтовой поверхности спланированной левой части летной полосы, превышающего требования РЭГА РФ-94, не позволило экипажу исправить возникшее отклонение в направлении движения самолета.

Нахождение воздушного судна на рулежной дорожке перед ИВПП, за линией предварительного старта было обусловлено несоответствием маркировки аэродрома Махачкала требованиям Норм годности к эксплуатации гражданских аэродромов, несогласованными действиями диспетчеров СДП и ДПСП, неинформированием командиром корабля диспетчера СДП о фактическом месте остановки воздушного судна.

Столкновение воздушных судов стало возможным вследствие проявления следующих групп опасных факторов:

недостатки и нарушения в организации метеорологического обеспечения полетов на аэродроме Махачкала, выразившиеся в неудовлетворительном метеорологическом обеспечении перелета самолета Ил-76МД, в отсутствии достоверной информации у экипажа и органов ОВД о фактических метеорологических условиях аэродрома и приведшие к выполнению посадки в метеорологических условиях ниже минимумов аэродрома и экипажа;

недостатки в организации летной работы в 675 осап обусловили несоответствие фактического уровня подготовки экипажа сложности полетного задания, переоценку командиром корабля свого уровня подготовки и непринятие им решения об уходе на запасной аэродром;

нарушение командиром корабля методики выполнения полетов выразившееся в выполнении посадки ночью с выключенными фарами;

нарушение командиром корабля выруливающего самолета правил осуществления радиосвязи выразившееся в неинформировании им диспетчера СДП о нахождении воздушного судна за линией предварительного старта;

недостатки в нормативном обеспечении обслуживания воздушного движения, выразившиеся в не соответствии положений Типовой технологии работы диспетчеров требованиям НПП ГА-85 и приведшие к несогласованным действиям диспетчеров СДП и ДПСП в процессе занятия воздушным судном исполнительного старта;

недостатки в аэродромном обеспечении полетов на аэродроме Махачкала выразились в наличии поперечного уклона грунтовой поверхности спланированной части летной полосы, превышающего требования РЭГА РФ-94 и несоответствии маркировки РД 2 требованиям Норм годности к эксплуатации гражданских аэродромов.

Прежде чем перейти к доведению недостатков, выявленных при расследовании авиационного происшествия и их влияние на возникновение, развитие аварийной ситуации и исход полета покажу вам несколько фотографий с места АП.

Взаимное расположение ВС RA 76825 и RA 76827 после остановки

Вид на воздушное судно RA 76825 слева

Идентификация опасности и снижение рисков

Вывод: в 4 задании рассмотрели подробную катастрофу Ил-76, разобрали табличку идентификация опасности и снижение рисков, в которой были проанализированы всевозможные ошибки, которые привели к данной катастрофе, были проведены меры по понижению индекса риска, и рекомендованные действия для понижения индекса риска.

Вывод по курсовой работе:

Во время выполнения курсовой работы мы рассмотрели:

1. Анализ общего состояния аварийности в Украине за период с 1998 по 2007 год.

2. Анализ и сравнительная характеристика аварий, происшествий и серьезных инцидентов в соответствии с типами воздушных судов.

3. Исследование уровня безопасности полетов в государственных и коммерческих авиакомпаний Украины.

4.      Оценка практической опасности и риски в зависимости от выбраного примере аварии.

Рассмотрев данные нам задачи можно сказать, что Украина находится на среднем уровне безопасности или даже стремящемуся к низкому.

Из-за причин: Низкий уровень 0ЛР, организации технической эксплуатации ВС, выполнения полетов в авиакомпаниях, эксплуатирующих самолеты и арендующие ВС и экипажи у военно-транспортной авиации (не отвечает требованиям действующих нормативных документов ГА), Преднамеренное и осознанное нарушение экипажами ВС существующих авиационных законов, низкий уровень профессиональной подготовки, особенно на вертолетах, при попадании в сложные метеоусловия, недостаточная роль командно-летного и инспекторского состава всех уровней в соблюдении действующих авиационных законов и правил по обеспечению безопасности полетов.

Поскольку безопасность авиации является сложным категория, которая охватывает все элементы системы "человек-техника-среда». Как правило, она рассматривается как комплексная характеристика авиационной транспортной системы для выполнения своих функций без потерь (или с минимальными потерями) в самой системе или для пользователей, для которых эта система функционирует и развивается.

Список использованной литературы:

1. Аналіз стану аварійності в цивільній авіації України за період 1998-2007 рp. - К.: Державіаадміністрація, 2008. - 80 с.

. Безпека авіації / В.П. Бабак, В.П. Харченко, В.О. Максимов та ін. - К.: Техніка, 2004. - 584 c.

. Энциклопедия безопасности авиации / Н.С. Кулик, В.П. Харченко, Ю.В. Чинченко и др. - К.: Техника, 2008. - 1000 c.

. Керування безпекою польотів в аеронавігаційній системі: методичні рекомендації до виконання розділу дипломного проекту (роботи) / уклад.: В.П. Харченко, Ю.В. Чинченко, В.М. Васильєв. - К.: НАУ, 2007. - 64 с.

. DOC 9859. Safety management manual. - Montreal: ІСАО, 2009. - 318 с.

. ESARR 1. Safety oversight in ATM. - Brussels: Eurocontrol, 2004. - 24 p.

. ESARR 2. Reporting and assessment of safety occurrences in ATM. - Brussels: Eurocontrol, 2009. - 30 p.

. ESARR 3. Use of safety management systems by ATM service providers. - Brussels: Eurocontrol, 2000. - 17 p.

. ESARR 4. Risk assessment and mitigation in ATM. - Brussels: Eurocontrol, 2001. - 22 p.

. ESARR 5. ATM services' personnel. - Brussels: Eurocontrol, 2002. - 24 p.

. ESARR 6. Software in ATM functional systems. - Brussels: Eurocontrol, 2010. - 20 p.

. Doc 9806. Human Factors Guidelines for Safety Audits Manual. - Montreal: ICAO, 2002. - 138 p.

. Air traffic service. Annex 11 to Chicago convention. - Montreal: ICАО, 2001. - 57 p.

. Doc 4444. Air traffic management. - Montreal: ICАО, 2001. -430 p.

. Положення про нагляд за безпекою польотів у системі організації повітряного руху. Наказ Мінтрансу України №320 від 31.05.2010 р. -К.: Мінтранс України, 2010. - 47 с.