Управление ресурсами здравоохранения: федеральные и региональные аспекты

Тема: Управление ресурсами здравоохранения: федеральные и региональные аспекты

Оглавление

Введение

Глава 1. Проблемы управления здравоохранением на современном этапе

1.1 Экономическая сущность управления здравоохранением в системе общественного воспроизводства

1.2 Рыночные отношения в здравоохранении

1.3 Социально-экономические аспекты моделей финансирования здравоохранением

Глава 2: Формы и методы ресурсного обеспечения развития здравоохранения на федеральном и региональном уровнях

2.1 Экономический механизм аккумулирования средств в системе медицинского страхования

2.2 Деятельность ЛОФОМС в 2012 году, проблемы деятельности и механизмы повышения уровня ресурсного обеспечения здравоохранения

2.2.1 Состояние здоровья населения Ленинградской области в 2012 г.

2.2.1.1 Общая заболеваемость населения Ленинградской области

2.2.1.2 Заболеваемость населения Ленинградской области социально значимыми болезнями

2.2.1.3 Заболеваемость детей и подростков Ленинградской области

2.2.1.4 Инвалидность детей Ленинградской области

2.2.1.5 Состояние репродуктивного здоровья женщин Ленинградской области

2.2.2 Финансирование здравоохранения Ленинградской области

2.2.3 Кадры здравоохранения Ленинградской области

2.2.4 Реализация мероприятий долгосрочной целевой программы "Модернизация здравоохранения Ленинградской области на 2011-2012 годы"

2.2.5 Организация медицинской помощи Ленинградской области

2.2.7 Организация специализированной кардиологической медицинской помощи населению Ленинградской области

2.2.8 Организация медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях Ленинградской области

2.2.9 Основные направления дальнейшего совершенствования системы здравоохранения Ленинградской области

2.3 Программы развития здравоохранения на федеральном и региональном уровнях в 2013 году

Заключение

Список использованной литературы

Введение

Здравоохранение - важнейшая социальная сфера общества. Наука "экономика здравоохранения" и практика экономического анализа в российском здравоохранении насчитывает 20-25 лет. Длительное время управление здравоохранением строилось преимущественно на административных методах. Финансирование отрасли основывалось на показателях ресурсного обеспечения (коечный фонд, число работников и прочее). Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) ориентировались только на систему нормативов, доводимых органами управления здравоохранением, и были лишены экономических стимулов к расширению объёма своей деятельности и повышению качества медицинской помощи. Нельзя сказать, что роль экономики в управлении здравоохранением вообще исключалась. Организаторы здравоохранения всегда оценивали объём средств на содержание медицинских учреждений и потребность системы здравоохранения в финансовых, трудовых и материальных ресурсах. Но не было главного: оценки результатов труда и формирования системы экономической мотивации работников отрасли, поиска альтернативных вариантов вложения ограниченного объёма ресурсов, расчёта медико-экономической и социальной эффективности использования средств, т.е. не было полноценных экономических методов управления в отрасли.

Актуальность темы дипломной работы обусловлена тем, главной задачей здравоохранения являются повышение показателей продолжительности жизни и здоровья людей. Для того чтобы достичь высоких показателей российской системе здравоохранения необходимо преодолеть кризисные явления в сфере охраны здоровья путем наладки экономических отношений в условиях бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения.

федеральный региональный управление здравоохранение

Объектом исследования явился Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования, как хозяйствующий субъект, определяющий ресурсное обеспечение в здравоохранении.

Предметом исследования является процесс внедрения в здравоохранение экономических принципов и методов управления. В последнее время этой теме посвящено большое число отечественных работ. Однако проблема теоретического обоснования экономических методов управления в отрасли остается актуальной, а экономика здравоохранения как науки, находится лишь на этапе становления. Значительная часть средств здравоохранения все ещё распределяется вне зависимости от реальных результатов деятельности медицинских организаций. На уровне учреждения слабо развиты методы управленческого учёта затрат и анализа хозяйственной деятельности, которые в настоящее время широко используются в отраслях материального производства. Практически отсутствуют оценки альтернативных вариантов вложения средств. В пределах отдельного ЛПУ слабо используются современные экономические модели взаимодействия отдельных подразделений и формы стимулирования труда медицинских работников.

Появление медицинских учреждений различных форм собственности, развитие в здравоохранении рыночных отношений, внедрение медицинского страхования потребовали структурной реорганизации отрасли, изучения принципов экономического управления, формирования рынка медицинских услуг, менеджмента, маркетинга, новой системы контроля качества и эффективности медицинской помощи. В настоящее время общепризнано, что при выработке экономической политики в здравоохранении следует распределять ресурсы так, чтобы наиболее рационально их использовать и обеспечить достаточно высокий уровень здоровья населения. Однако на практике при внедрении новых программ с целью совершенствования системы здравоохранения, анализ их эффективности не проводится должным образом, что приводит к нерациональному распределению ресурсов.

Наблюдается несбалансированность и неадекватность структуры основных фондов здравоохранения, низкая фондовооружённость ЛПУ и труда медицинского персонала. Современное здравоохранение характеризуется отсутствием отработанных методов оценки стоимости медицинских услуг, экономической рентабельности деятельности медицинских учреждений, что порождает ряд проблем, без решения которых невозможна эффективная работа ЛПУ.

Не всегда совершенна методика оплаты труда в здравоохранении, что ослабляет мотивацию персонала в поиске лучших форм и методов оказания медицинской помощи, улучшения ее качества.

Все вышесказанное свидетельствует о высокой теоретической и прикладной значимости разработки экономических методов управления в здравоохранении.

Цель работы состоит в том, чтобы теоретически обосновать и практически внедрить такие механизмы управления отраслью, которые бы заинтересовали ЛПУ, их структурные подразделения (СП), сотрудников в оказании максимального объёма высококачественной медицинской помощи наиболее эффективным способом и, в конечном счете, способствовали улучшению состояния здоровья населения. Для этого нужно демократизировать управление здравоохранением, обеспечить реальную самостоятельность трудовых коллективов, их СП, каждого работника в выборе наилучших путей для достижения поставленных целей.

Обязательными условиями должны быть, как материальное поощрение за хорошую работу, так и материальная ответственность за невыполнение поставленных задач и низкое качество медицинской помощи. Это повышает требования к уровню экономических знаний работников органов управления здравоохранением, научно-педагогических кадров, руководителей и сотрудников ЛПУ, территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций и т.д.

Дипломная работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка использованной литературы.

Глава 1. Проблемы управления здравоохранением на современном этапе

 

1.1 Экономическая сущность управления здравоохранением в системе общественного воспроизводства

 

Процесс управления здравоохранением - это "деятельность объединённых в определённую систему субъектов управления, направленная на достижение целей путем реализации определённых функций с использованием методов управления".

Развитие здравоохранения как отрасли народного хозяйства находится в прямой связи с состоянием экономики в целом. Политэкономический аспект экономики здравоохранения, изложенный в монографии Кадырова Ф.Н. отмечает, что не малый вред нанесло отрасли отнесение здравоохранения к непроизводственной сфере, как якобы вспомогательной и малозначимой. По этому поводу Ярменчук А.Д. пишет: "Одностороннее ненаучно определялась социально - экономическая функция системы здравоохранения и свойства медицинского труда, т.е. не оттенялись особенности медицинских услуг как экономической категории, влияние сферы здравоохранения на все стадии производственного цикла: производство, обмен, потребление. Всё это привело к тому, что система была отнесена к сфере услуг, потребления и, естественно, финансирование осуществлялось по остаточному принципу. Всё это привело к тому, что здравоохранение даже в советском энциклопедическом словаре (1984 г.) определяется как "система государственных и общественных мероприятий", а не самостоятельная отрасль народного хозяйства, самостоятельная

профильная социально - экономическая система с человеческим, техническим и организационным фактором".

Отрасли народного хозяйства нужно делить либо на сферу материального и нематериального производства (к последней здравоохранение действительно принадлежит), либо на производственную и непроизводственную сферу. Признак же - отсутствие овеществленного материального продукта - совершенно недостаточное условие для отнесения здравоохранения к непроизводственной сфере. Точно также как и для отнесения здравоохранения к отрасли, не образующей стоимости.

Так В.И. Евсеев пишет: "Но труд врача - это не образующий стоимость элемент, а конкретный вид труда, который сам, а не его результат, имеет определенную потребительную стоимость для лиц, потребляющих его. Действительно, увеличение стоимости имеет место лишь там, где труд фиксируется в вещи. Труд же врача не фиксируется в вещи, товаре. Выздоровление больного есть результат врачебной деятельности, но не есть продукт, товар, стоимость".

Аналогичной точки зрения придерживается и М.И. Маламуд. Он пишет: "Но здравоохранение непосредственно в производстве совокупного общественного продукта не участвует. Услуги этой отрасли общество оплачивает за счет национального дохода, который образуется в сфере материального производства.

Укрепление здоровья и увеличение продолжительности жизни способствуют относительному увеличению национального дохода таким образом возмещают затраты общества на здравоохранение".

О том, что труд врача не создает товара и стоимости пишут и другие авторы.

Ошибочность подобных точек зрения заключается в том, что в них не учитывается важный момент - носителем стоимости может являться не только овеществленный товар, но и услуга.

Поэтому можно согласиться с точкой зрения о том, что "… как составная часть народнохозяйственной структуры здравоохранение участвует в создании национального дохода, хотя не производит материального продукта".

"Экономика здравоохранения - наука о разработке методов наиболее рационального использования общественных ресурсов по медицинскому обслуживанию и охране здоровья населения".

Рассматривая экономику здравоохранения, нельзя не коснуться решаемых ею задач. Однако нередко происходит смешивание понятий "задачи" и "проблемы".

Основными проблемами экономики здравоохранения являются:

.        пути наиболее рационального и эффективного использования материальных, трудовых и финансовых ресурсов здравоохранения;

2.      экономическая оценка снижения заболеваемости рабочих с временной утратой трудоспособности;

.        социальная и экономическая эффективность некоторых профилактических мероприятий;

.        социальная и экономическая эффективность резкого снижения и ликвидации некоторых инфекционных заболеваний;

.        экономическая эффективность увеличения средней продолжительности жизни, периода активной трудоспособности, снижения инвалидности и предупреждения преждевременной смертности;

К основным задачам экономики здравоохранения относятся:

ü  создание системы экономических стимулов для всех субъектов, от которых зависит здоровье людей, в заботе о здоровье;

ü  определение объемов ресурсного и финансового обеспечения здравоохранения;

ü  изыскание источников финансовых средств;

ü  создание баланса между размерами финансирования и объемами оказываемой помощи;

ü  поиск путей наиболее рационального использования ресурсов;

ü  оценка эффективности использования ресурсов;

ü  обоснование методов управления отраслью.

Таким образом, исходя из всего вышесказанного, можно дать следующее определение экономики здравоохранения: экономика здравоохранения - это наука, которая занимается вопросами наиболее рационального использования ресурсов здравоохранения, а также достижения наиболее положительного эффекта в укреплении здоровья населения за счет улучшения условий и образа жизни.

Объектом исследования экономики здравоохранения являются экономические отношения в сфере здравоохранения.

Предметом исследования экономики здравоохранения являются экономические законы и закономерности и вытекающие из них принципы, находящие отражение в действии хозяйственного механизма.

Ключевым является понятие управленческого решения в здравоохранении. Управленческое решение в здравоохранении - центральный регулирующий момент всего процесса реализации государственных целевых медицинских программ. И при подготовке решения и при выборе альтернатив - экономические методы управления, результаты оценки медико-экономической эффективности деятельности различных иерархических уровней системы здравоохранения являются основополагающими. Экономика здравоохранения исследует проблемы эффективного использования ограниченных ресурсов и управления ими с целью достижения минимума потерь капитала здоровья населения.

Длительное время управление системой отечественного здравоохранения основывалось преимущественно на прямом администрировании, а роль экономических методов управления практически игнорировалась. Финансирование отрасли традиционно основывалось на показателях ресурсного обеспечения (коечный фонд, число медицинских работников и т.д.), а не конечных результатах работы. Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) ориентировались только на систему нормативов, доводимых органами управления здравоохранением, и были лишены экономических стимулов к расширению объёма деятельности и повышению качества медицинской помощи.

Преобладание чисто административных методов управления в сочетании с финансированием на основе ресурсных показателей стало основой экстенсивного развития здравоохранения. Вместо полноценного ресурсного обеспечения каждого случая оказания медицинской помощи, скудные финансовые средства расходовались на содержание все расширяющейся сети медицинских учреждений. Экстенсивное развитие было возможно только во внерыночных условиях, когда основная часть вводимых в оборот ресурсов обходилась отрасли сравнительно недорого, но приводило к увеличению доли нерационально используемых средств на содержание избыточных мощностей. В условиях рынка возможности содержания сети ЛПУ оказались исчерпанными. Отсутствие экономических методов управления лишает систему управленческой информации для оценки и выбора альтернатив - строить или реконструировать больницу, лечить пациента в стационаре или амбулаторно, принять на работу нового врача или больше заплатить уже работающему. Подобная система не содержит экономических стимулов к поиску новых типов медицинских учреждений, альтернативных форм оказания медицинской помощи. Это приводит к большим медицинским, социальным и экономическим потерям. Отсутствие экономических стимулов в сочетании с недостаточным финансированием отрасли и слабой технической оснащённостью ЛПУ ведёт к дефициту многих медицинских услуг и низкому качеству медицинской помощи в системе общественного здравоохранения.

В 1993 г. начался новый этап реформы отрасли, связанный с переходом на обязательное медицинское страхование (ОМС). В ходе этого процесса активно утверждаются экономические методы управления. Сфера прямого администрирования постепенно сужается, уступая место договорным отношениям между страховщиками и медицинскими учреждениями. Получают распространение новые методы оплаты и независимая экспертиза качества медицинской помощи. Однако масштабы преобразований, на наш взгляд, остаются незначительными. Ожидания, связанные с переходом на ОМС, оказались пока нереализованными.

Переход на ОМС способствовал активизации научных исследований в области управления и финансирования здравоохранения. Этим вопросам посвящены работы Герасименко Н.Ф., Гришина В.В., Зельковича Р.М., Исаковой Л.Е., Комарова Ю.М., Корчагина В.П., Кучеренко В.З., Линденбратена А.Л., Макаровой Т.Н., Стародубова В.И., Чернышева В.М., Шевского В.И., Щепина О.П. и ряда других авторов. В большинстве этих работ проводится мысль о необходимости реструктуризации здравоохранения, главным образом на основе экономических методов управления.

Ключевой вопрос реформирования системы управления здравоохранением - соотношение классического планового начала и экономических регуляторов развития здравоохранения. Анализ этого соотношения часто подменяется либо либеральной рыночной риторикой с акцентом на функционирование конкурирующих негосударственных медицинских организаций, либо констатацией факта незначительной роли экономических регуляторов в определении объёмов и структуры помощи населению. По мнению ряда исследователей, центральный тезис системы экономического регулирования в здравоохранении - необходимость перехода от принципа содержания ЛПУ к принципу договорных отношений между потребителем и поставщиком медицинских услуг на основе государственного регулирования спроса и предложения ресурсов здравоохранения и планирования объёмов медицинской помощи.

Рост показателя продолжительности жизни в 2011-2012 годах в значительной степени связан с увеличением расходов на медицинскую помощь с 2,6% ВВП в 2011 году до 2,9% ВВП в 2012 году, а расходов на здравоохранение в целом - с 3,2% ВВП в 2011 году до 3,5% ВВП в 2012 году.

 

Рисунок 1. Общий коэффициент смертности в зависимости от государственных расходов на здравоохранение

В большинстве экономически развитых стран также предпринимаются активные попытки сочетать централизованное регулирование и экономические методы управления в здравоохранении. Рост государственных расходов на здравоохранение длительное время рассматривался как один из важнейших признаков повышения уровня жизни населения. Уровень финансирования здравоохранения из общественных источников в некоторых развитых странах достиг 8-13 % ВВП. Но уже в конце прошлого века стали возникать серьёзные сомнения по поводу эффективности использования этих средств. Было показано, что основные показатели общественного здоровья (общий коэффициент смертности, ожидаемая продолжительность жизни и т.д.) линейно зависят от удельных расходов на здравоохранение лишь на определённом участке. В дальнейшем наблюдается значительное замедление приращений показателей при росте удельных расходов и выход на "фазу плато", т.е. отсутствие изменения показателей при росте удельных расходов. В ряду конкретных проявлений недостаточно высокой эффективности разными исследователями называется слишком высокая доля затрат на стационарную помощь, чрезмерное использование дорогих лекарств и сложных высокозатратных медицинских технологий, высокая длительность госпитализации и т.д.

На первый взгляд, проблема сдерживания затрат неактуальна для российского здравоохранения, десятилетиями находящегося в условиях дефицитного финансирования. По существу же - это наша проблема, поскольку в основе её экономически необоснованный механизм управления и финансирования здравоохранения. В условиях дефицита средств особенно важно эффективно использовать имеющиеся ресурсы. Принцип "содержания" сети ЛПУ, распределение части ресурсов вне связи с результатами деятельности, игнорирование современных методов финансового планирования.

Эти и многие другие характеристики являются рудиментами административно-командной системы управления отраслью. Консервация сложившихся подходов к управлению и финансированию отрасли делает проблему дефицита средств неразрешимой и при более благоприятной экономической ситуации. Поэтому поиск новых форм экономических методов управления отраслью весьма актуален и для российского здравоохранения.

По нашему мнению, решение проблемы оптимизации деятельности системы здравоохранения на всех уровнях требует внедрения системы экономических методов управления с обязательным учётом специфики здравоохранения как объекта экономического регулирования.

Часть медицинских услуг обладает свойствами "общественных товаров". Экономическая теория выделяет особый тип результатов хозяйственной деятельности - "общественные блага" (public goods).

Потребители определённых медицинских услуг обычно слабо реагируют на изменение цен. Рост цены не приводит к адекватному снижению потребления, и наоборот, снижение цены не ведёт к соответствующему росту потребления, хотя могут быть вариации в зависимости от вида медицинской услуги. Таким образом, неэластичный по цене спрос на медицинские услуги в целом объясняет, почему у тех, кто оказывает медицинские услуги, возникает сильный стимул к повышению цен.

Решение, предлагаемое в большинстве систем здравоохранения - это страхование, т.е. объединение рисков на основе предоплаты. Однако анализ показывает, что частное медицинское страхование в свою очередь порождает ряд проблем, например, в сфере финансирования возникает третья сторона (страховая компания). Это ведёт к тому, что потребитель предъявляет чрезмерный спрос, что, в свою очередь, приведёт к росту затрат и для потребителей, и для производителей. Этот феномен получил название moral hazard (моральная опасность).

Таким образом, медицинские услуги минимально соответствуют требованиям чисто рыночной эффективности. Асимметрия информации, не - определённость, оплата третьей стороной и технические проблемы с частным медицинским страхованием создают серьёзные проблемы на гипотетических рынках, как на стороне спроса, так и предложения. Из этого следует важный вывод: специфика рынка медицинских услуг определяет противоречие между локальной и структурной эффективностью. Локальная (внутренняя) эффективность характеризует результаты использования ресурсов в конкретной медицинской организации. Структурная эффективность характеризует результаты использования ресурсов в системе здравоохранения в целом. Известный американский экономист П. Друкер определил различие между двумя понятиями эффективности следующим образом: "Локальная эффективность - это умение делать вещи нужными методами. Структурная эффективность - это способность делать нужные вещи".

В условиях, когда решения об объёме и составе услуг принимают сами их производители, оплата деятельности медиков за конкретную услугу ведёт к увеличению объёма услуг в расчёте на единицу затраченных ресурсов. Локальная эффективность функционирования медицинских организаций повышается. Что же касается структурной эффективности, то рыночные механизмы не обеспечивают ее автоматического повышения.

Заинтересованность конкретного ЛПУ в наращивании объёма своих услуг отнюдь не всегда ведёт к повышению конечных результатов работы системы в целом. Например, стационар наращивает объём случаев, не требующих стационарного лечения, и при этом загружает свои мощности (ситуация весьма характерная для работы в системе государственного и муниципального заказа на оказание медицинской помощи). В этом случае возникает противоречие между интересами стационара и системы в целом: растёт внутренняя эффективность работы стационара, но при этом распределение ресурсов становится все более затратным, усиливаются структурные диспропорции.

Перечисленные факторы ограничивают возможности автоматической "рыночной самонастройки" в сфере здравоохранения. Отсюда возникает необходимость в использовании более сложных экономических механизмов управления по сравнению с другими отраслями рыночной экономики. Для достижения целей охраны здоровья населения необходимо усилить роль планового начала в формировании рациональной системы оказания медицинской помощи. Рыночные механизмы должны быть органично встроены в систему государственных планов функционирования отрасли. Формой сочетания планового начала и рыночных регуляторов является система экономических отношений в здравоохранении, описываемая моделью регулируемого рынка.

1.2 Рыночные отношения в здравоохранении

 

Практически общепризнанным является тезис о том, что рыночные отношения в здравоохранении не могут носить стихийного, нерегулируемого характера, а также о том, что сфера действия рыночных законов в здравоохранении должна быть ограничена. Здравоохранение, как специфическая сфера, затрагивающая жизненно важные вопросы, не сможет, очевидно, целиком и полностью ориентироваться только на рыночные отношения. Медицинские услуги имеют специфические особенности, оказывающие существенное влияние на характер действия рыночных законов. К их числу относятся, в первую очередь то, что медицинская услуга обеспечивает удовлетворение важнейшей жизненной потребности - сохранение здоровья и самой жизни. С этой точки зрения медицинская услуга становится незаменимым благом.

В рыночных отношениях ключевую роль играют понятия спроса и предложения. Это в полной мере относится и к здравоохранению. Особенности функционирования рынка медицинских услуг в значительной степени определяются характером спроса, субъектами, предъявляющие спрос на медицинские услуги, что в свою очередь, зависит от экономической модели здравоохранения. С точки зрения рыночных отношений, выбор той или иной системы здравоохранения - это, в первую очередь, выбор не источника финансирования отрасли, а того субъекта, который определяет уровень потребности в медицинской помощи, уровень спроса.

Платежеспособный спрос на медицинские услуги формируется из спроса, предъявляемого государством, предприятиями и населением.

Платежеспособный спрос государства определяется размером средств, которое оно может выделить на финансирование оказания медицинской помощи. В рыночных условиях, платежеспособный спрос государства выливается в план - заказ (госзаказ), призванный обеспечить стабильное финансирование.

Платежеспособный спрос предприятий и населения характеризуется возможностью выделения из своих доходов средств на оплату медицинских услуг.

Актуальной проблемой изучения рыночных отношений в здравоохранении является анализ удовлетворения абсолютного и платежеспособного спроса. Удовлетворение абсолютного спроса, как удовлетворение реальных потребностей, характеризует степень нацеленности общества на оказание медицинской помощи, степень развития медицинской науки и т.д., зависит от уровня заболеваемости и других факторов, определяющих здоровье, а также - от наличия средств на удовлетворение этих потребностей. Удовлетворение платежеспособного спроса - это степень "освоения" средств, выделенных на здравоохранение, возможность получения медицинской помощи при наличии финансовых возможностей.

В основе модели регулируемого рынка в здравоохранении лежат следующие основные положения:

. Государственный или иной орган, отвечающий за финансирование общественного здравоохранения (далее - финансирующая сторона), превращается в покупателя медицинской помощи. В этой своей роли финансирующая сторона отражает интересы населения и вступает в договорные отношения с любыми ЛПУ, медицинскими организациями и индивидуальными медицинскими практиками (поставщиками медицинских услуг), обеспечивающими выполнение требований в отношении объёма, доступности и качества медицинской помощи. Принцип содержания подведомственных учреждений уступает место принципу договорных отношений между заказчиком и исполнителем. Подавляющая часть финансовых ресурсов здравоохранения реализуется через систему договорных отношений с поставщиками медицинских услуг.

. Органы управления здравоохранением на федеральном, региональном и муниципальном уровнях разрабатывают и осуществляют политику в области охраны здоровья населения. Центральным звеном этой политики является обеспечение макроравновесия в системе, то есть сбалансированности государственных обязательств в отношении предоставления медицинской помощи населению с имеющимися финансовыми ресурсами. Это предполагает усиление планового и регулирующего начала в деятельности центральных и региональных органов управления и финансирования здравоохранения.

. Действуя в рамках государственной политики обеспечения макроравновесия, покупатели медицинской помощи планируют объём и структуру медицинской помощи. Планы трансформируются в конкретные заказы медицинским организациям, реализуемые на договорной основе.

Оплата деятельности медицинской организации осуществляется преимущественно за согласованные объёмы медицинской помощи.

. Покупатели медицинской помощи целенаправленно формируют рыночную среду в оказании медицинской помощи с помощью комплекса организационных мероприятий и механизма конкурсного размещения государственного заказа медицинским организациям.

Модель описывает общую логику макроэкономического регулирования в здравоохранении. В любой стране система общественного здравоохранения действует в условиях жёстких финансовых ограничителей.

Проблема увязки государственных обязательств с финансовыми ресурсами - это универсальная проблема, которую вынуждены решать все страны, включая те из них, где на нужды здравоохранения тратится более 10 % ВНП. Важность этой проблемы определяется вышеперечисленными особенностями действия рыночных регуляторов в здравоохранении. Эта отрасль способна поглотить любые ресурсы без адекватных конечных результатов. Возникает необходимость в проведении комплекса мероприятий, направленных на поддержание макроравновесия между спросом и предложением медицинских услуг.

Эти мероприятия призваны создать условия для формирования новой системы экономических отношений между финансирующей стороной и поставщиками медицинских услуг. Выступая в роли покупателя медицинской помощи, финансирующая сторона, должна не просто оплачивать работу ЛПУ, а сознательно формирует рациональную структуру оказания медицинской помощи. Для этого используется весь арсенал методов стратегического и текущего планирования. Основой договорных отношений между заказчиком и исполнителем является согласованный план оказания медицинской помощи (государственный заказ) с акцентом на поиск наиболее рациональных маршрутов движения пациентов и эффективных вариантов удовлетворения потребностей населения.

Договорные отношения могут складываться в конкурентной и неконкурентной среде. В первом случае договора размещаются на конкурсной основе с использованием критериев и показателей, определяемых покупателем медицинской помощи. Последний ведёт переговоры с несколькими потенциальными поставщиками медицинских услуг. Предметом переговоров являются объём, цена, качество и условия оказания медицинской помощи. Во втором случае конкурсная основа отсутствует и на первый план выступает плановая функция договоров. Они выступают в роли инструмента реализации планов оказания медицинской помощи, разрабатываемых заказчиками. Хотя первый вариант, безусловно, предпочтительней, тем не менее, в настоящее время большее распространение получил второй вариант. Договорные отношения в неконкурентной среде можно рассматривать лишь как первый шаг к утверждению рыночного принципа распределения ресурсов. Рассмотрим более подробно главные элементы модели регулируемого рынка.

Утверждается принцип "деньги следуют за пациентом". Население может выбирать источник получения помощи в пределах круга ЛПУ, участвующих в реализации программ государственных гарантий. Выбор потребителей является главным источником информации для покупателя медицинской помощи. При этом покупатель медицинской помощи оплачивает не ресурсы, а конечные результаты деятельности системы здравоохранения.

Покупатель не просто возмещает затраты ЛПУ, а активно влияет на объём, качество и структуру медицинской помощи. Это предполагает серьёзный анализ потребностей населения, сложившихся потоков пациентов, поиск ресурсосберегающих альтернатив, сравнение вариантов оказания медицинской помощи. Резко повышаются требования к объёму и качеству информации, а также к квалификации управленческого персонала. Таким образом, финансирующая сторона в договорной системе выступает в роли информированного покупателя согласованных объёмов медицинской помощи.

Подавляющая часть финансовых средств, контролируемых покупателями медицинской помощи, реализуется через систему государственного и муниципального заказа на оказание медицинской помощи. Этот принцип должен распространяться на все программы здравоохранения, включая финансирование социально значимых (опасных) заболеваний. Органы управления здравоохранением должны формулировать приоритетные направления, по которым формируются государственные программы, обеспечивать их реальными финансовыми средствами и затем вступать в договорные отношения с конкретными исполнителями с твердыми обязательствами в отношении содержания, объёмов и конечных результатов работ.

В идеале в условиях одноканального финансирования, принцип договорных отношений распространяется на все элементы и статьи затрат, включая основную часть капитальных затрат и хозяйственные расходы ЛПУ. Это создает условия для рационального планирования деятельности ЛПУ. Исключается ситуация "двух экономик" под крышей одного медицинского учреждения, когда одна сторона строит отношения с ЛПУ на основе показателей результатов деятельности, а другая - отвечает за их содержание (отопление, обеспечение электроэнергией, вывоз мусора и т.д.). В результате договорные отношения по одним статьям расходов нейтрализуются прямым распределением ресурсов по другим. Исчезают объективные критерии для выбора оптимальной мощности учреждения, трудно обосновать необходимость закрытия части площадей и больничных коек или, наоборот, расширения мощностей.

Договорные отношения являются механизмом соединения плановых и рыночных инструментов управления здравоохранением. Прежде всего, договорные отношения позволяют децентрализовать управление и повысить автономию поставщиков медицинских услуг. Первый - чёткое определение обязательств сторон в отношении объёмов и качества помощи, а также условий её оплаты. Действуя в рамках договорных обязательств в отношении результатов работ, ЛПУ должны самостоятельно решать вопросы подбора и оплаты сотрудников, определения необходимой коечной мощности, закупок оборудования и т.д. Второй - разделение финансовых рисков между финансирующей стороной и ЛПУ. Полная ответственность финансирующей стороны за оплату фактического объёма предоставленных услуг уступает место согласованию с ЛПУ объёмов заказываемой медицинской помощи и финансовой ответственности за отклонения фактических объёмов от плановых. Разделение финансовых рисков является серьезным фактором, повышающим качество планирования и ограничивающим необоснованное использование дорогостоящих ресурсов стационаров.

Потенциал экономических методов управления в наибольшей мере раскрывается в ситуации, когда поставщики медицинских услуг конкурируют между собой. Давление рынка заставляет их повышать качество своей работы и искать варианты экономии. В отсутствии конкурентной среды ЛПУ испытывают серьезное искушение переложить затраты, связанные с неэффективным использованием ресурсов, на пациента, страховую компанию или иной финансирующий орган. Возможны и иные формы группового эгоизма, хорошо известные в практике здравоохранения России, - замена бесплатного лечения платным, навязывание завышенных тарифов по добровольному медицинскому страхованию и т.д. В здравоохранении действует ряд объективных факторов, ограничивающих конкуренцию ЛПУ. Важнейшими из них являются:

·        Высокая медико-технологическая трудоёмкость и стоимость сложных медицинских технологий. Многие из них концентрируются в крупных медицинских центрах, которые превращаются в монополистов.

·        Необходимость значительных инвестиций сдерживает приток потенциальных конкурентов. Требуются специальные меры по демонополизации здравоохранения, прежде всего стимулирование распространения новых технологий.

Необходимость построения иерархической системы оказания стационарной помощи. В Российской Федерации, как и во многих странах сеть больниц построена по принципу разделения уровней оказания стационарной помощи. Относительно простые случаи концентрируются в небольших стационарах, приближённых к месту жительства людей, более сложные - в крупных региональных и центральных медицинских центрах.

Разные уровни оказания помощи обычно различаются по оснащению, квалификации персонала и набору услуг. Неоднородность стационаров также сужает сферу потенциальной конкуренции.

Ограничения на приток трудовых и материальных ресурсов. Условием развития конкуренции является свободный приток труда и капитала. На такой основе подрывается монополия производителей на большинстве товарных рынков. В здравоохранении действуют определённые ограничители. Больницы и другие медицинские учреждения должны быть укомплектованы оснащены на основе действующих стандартов. Нередко в стандарт входят требования к минимальному объёму сложных работ, требующих особой квалификации и постоянной практики.

В российском здравоохранении формирование конкурентной среды ограничивается не только вышеприведёнными объективными факторами, но и проводимой десятилетиями линией на развитие преимущественно крупных форм оказания медицинской помощи (крупные многопрофильные больницы, специализированные стационары, консультативно-диагностические центры). Далеко не всегда она была оправдана. Особенно остро стоит проблема подавления конкуренции в сфере амбулаторно-поликлинической помощи. Модель поликлиники с жёстким территориальным прикреплением населения неизбежно сдерживает формирование рыночной среды, поскольку ограничивает выбор врача пациентом. Напротив, возможность законодательно регламентированного выбора поликлиники, наличие небольших по размеру общих врачебных практик приводят к ситуации, когда амбулаторно-поликлиническим учреждениям приходится конкурировать между собой за привлечение пациентов.

Все вышесказанное характеризует роль и значение экономических методов регулирования и управления на макроуровне, рассматривающем государственную систему здравоохранения в целом. Однако экономические методы управления играют не меньшую роль на уровне территориального и муниципального здравоохранения (мезоуровень) и на уровне отдельных ЛПУ.

1.3 Социально-экономические аспекты моделей финансирования здравоохранением

 

Переход здравоохранения на рыночные отношения с точки зрения экономической теории предполагает следующее:

.        Изменение характера отношений между субъектами здравоохранения. Отношения из преимущественно социальных и административных все более превращаются в экономические;

2.      Переход от финансирования медицинских учреждений на финансирование оказания медицинской помощи. Это предполагает не установление нормативов затрат на содержание тех или иных служб в расчете на определенную численность населения, а определение нормативов затрат на содержание тех или иных служб в расчете на определенную численность населения, а определение нормативов затрат на лечение определенных видов заболеваний.

.        Изменение принципа финансовых расчетов - не финансирование расходов, а покупка плательщиком услуг медицинских учреждений.

.        Изменение потоков финансовых средств в здравоохранение - наряду с остающимся финансированием из собранных воедино налогов от различных плательщиков (в бюджете) расширяется сфера финансирования здравоохранения непосредственно плательщиком налогов: как через отчисления на обязательное медицинское страхование, так и путем добровольного страхования и прямой оплаты медицинской помощи.

.        Децентрализация финансирования - возрастание роли местных бюджетов и снижение роли федерального бюджета.

.        Возрастание количества органов, занимающихся финансированием здравоохранения, в дополнение к государственным финансовым органам появляются страховые организации, фонды обязательного медицинского страхования, благотворительные и общественные фонды и т.д.

.        Увеличение источников финансирования вместо фактически одного источника (госбюджет и небольшая доля доходов от оказания платных услуг) их становится множество (страховые средства, благотворительные средства и т.д.)

.        Изменение роли государства в финансовой системе здравоохранения: оно начинает выступать уже не как гарант всеобщего бесплатного медицинского обслуживания, а как один из покупателей медицинской помощи для населения.

.        Рост платных услуг, оказываемых государственными ЛПУ.

.        Изменение роли государства в финансовой системе здравоохранения: оно начинает выступать уже не как гарант всеобщего бесплатного медицинского обслуживания, а как один из покупателей медицинской помощи населения.

Работодатели в рыночных условиях обычно выступают как субъекты, оплачивающие медицинские услуги - либо через налоги, либо через отчисления на медицинское страхование, либо иным способом.

Финансовые органы представляют собой посредника, либо аккумулирующего средства для дальнейшего финансирования здравоохранения (страховые организации, фонды обязательного медицинского страхования), либо через которого осуществляется целевое финансирование (финансовые органы государства).

Государству как субъекту здравоохранения принадлежит основная регулирующая роль, а также функция аккумулирования через свои налоговые и финансовые органы денежных средств на нужды здравоохранения.

Принято выделять различные модели здравоохранения. Причем зачастую в качестве самостоятельных моделей выделяют сочетание различных принципов финансирования и организации медицинской помощи или даже разновидности медицинского страхования.

С этой точки зрения можно выделить три основных экономических модели здравоохранения:

.        Платное здравоохранение;

2.      Общественное (государственное) здравоохранение;

3.      Медицинское страхование.

Платное здравоохранение базируется на частной медицинской практике с оплатой медицинских услуг за счет средств пациента. В связи с различными финансовыми возможностями населения различны и объемы получаемой медицинской помощи. В итоге значительная часть населения оказывается фактически лишенной медицинской помощи. В невыгодном положении оказываются и люди, более подверженные болезням, имеющие тяжелые хронические заболевания, инвалиды.

Общественное здравоохранение предполагает бесплатность и общедоступность медицинской помощи для населения. При общественной модели средства, выделяемые на здравоохранение, концентрируются в рамках государства, которое и финансирует оказание медицинской помощи. Формы такого финансирования могут различаться - от полного содержания медицинских учреждений до финансирования оказания отдельных видов медицинской помощи.

Медицинское страхование нередко рассматривают как некую промежуточную модель между частным и общественным здравоохранением. С точки зрения социальной защиты населения такие выводы допустимы, однако с экономической точки зрения их нельзя признать верными. В первую очередь необходимо отметить, что медицинское страхование может быть частным или общественным.

Поэтому при рассмотрении экономических аспектов более важно деление страхования на осуществляемое за счет собственных средств (как разновидность частного здравоохранения) и страхование за счет собственных средств (как разновидность общественного страхования), чем деление страхования на добровольное и обязательное.

Медицинское страхование может базироваться как на частной, так и государственной сети медицинских учреждений.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Суть медицинского страхования заключается в следующем: страхователь заключает договоры со страховыми организациями по поводу страхования соответствующих категорий населения по утвержденному перечню видов лечения и вносит страховые взносы. В свою очередь страховая организация заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание предусмотренных видов услуг. При наступлении страхового случая - заболевания медицинские учреждения, оказавшие помощь, выставляют счет страховой организации. Последняя оплачивает лечение больного за счет внесенных страхователями средств. Страховая организация имеет право проверять качество лечения, а в случае необходимости предъявлять штрафные санкции медицинским учреждениям.

Способ финансирования медицинской помощи является одним из

ведущих элементов экономической системы здравоохранения. При анализе и выборе систем финансирования необходимо учитывать фундаментальные экономические особенности медицинской услуги:

потребность в медицинской услуге носит во многом вероятностный характер;

стоимость медицинской услуги может быть весьма высока, а потребность в ней зачастую возникает в момент, когда ее потребитель неработоспособен;

медицинская услуга является товаром, качество которой средний потребитель в целом не может глубоко оценить;

работники системы здравоохранения могут сравнительно легко управлять потреблением медицинских услуг.

Этот краткий перечень свойств говорит о том, что медицинская услуга является весьма специфичной, что накладывает отпечаток на экономические условия её реализации и, следовательно, на специфику систем финансирования учреждений здравоохранения. Нельзя забывать и о том что на современном этапе развития перед российским здравоохранением остро стоит проблема эффективного распределения ресурсов для повышения доступности и качества медицинской помощи. Это совпадает с началом реформирования самой процедуры разработки бюджета различных уровней с целью достижения конкретных и близких общественным интересам результатов.

Существенным шагом вперед в этом направлении стало принятие постановления Правительства РФ "О мерах по повышению результативности бюджетных расходов" от 22 мая 2004 г. № 249. Этим постановлением утверждена Концепция реформирования бюджетного процесса в Российской Федерации, суть которого состоит в смещении акцентов бюджетного процесса от "управления бюджетными ресурсами (затратами)" на "управление результатами" путем повышения ответственности и расширения самостоятельности участников бюджетного процесса и администраторов бюджетных средств в рамках среднесрочных ориентиров.

Основные принципы бюджетирования, ориентированного на результат (БОР), состоят в следующем (Дуганов М.Д., 2007):

планирование по видам расходов заменяется на планирование социально-экономических результатов, получаемых в ходе осуществления государством своих функций;

распределение бюджетных средств зависит от достижения показателей социально-экономической эффективности;

бюджетные средства распределяются по стратегическим целям, тактическим задачам и программам;

стратегические цели, тактические задачи и программы формулируются на основе принципов государственной политики, оформленных в виде соответствующих законодательных или иных нормативно-правовых актов;

в определении целей, задач и программ принимает участие население.

Реформа финансирования здравоохранения выявила ряд ключевых организационно-экономических проблем, присущих современному состоянию российского здравоохранения. Это несоответствие между государственными гарантиями бесплатного медицинского обслуживания населения и их финансовым обеспечением; неудовлетворительная координация действий субъектов, осуществляющих финансирование медицинских организаций; сохранение затратного типа хозяйствования всей отрасли и т.д.

Реформирование системы финансирования здравоохранения, включающее разделение функций и ответственности покупателей и производителей медицинских услуг, внедрение контрактных отношений, развитие конкуренции в отрасли и т.д., ставило своей конечной целью повышение эффективности всего здравоохранения. Однако она привела к фактическому раздроблению системы общественного финансирования здравоохранения на две подсистемы: бюджетную и страховую, имеющие общих получателей средств и при этом действующие по разным и плохо скоординированным правилам. Модель ОМС была разработана с целью замены системы бюджетного финансирования, а практическое внедрение её происходило как дополнение и лишь частичное замещение существовавшей системы.

Если бы при принятии закона о медицинском страховании и разработке системы ОМС перспективы её внедрения оценивались реалистично, то такую систему изначально следовало бы конструировать как дополнительную к бюджетной системе финансирования, и, исходя из этого понимания, разрабатывать необходимую нормативную базу.

Понятие "эффективность" характеризует результативность решаемых какой - либо системой стоящих перед ней задач с точки зрения затраченных на это ресурсов. Эффективность - это соизмерение полученных результатов с затратами.

Здравоохранение, как сложная социальная система, имеющая целый ряд задач, не может характеризоваться лишь критерием медицинской эффективности. Поэтому кроме чисто медицинской принято выделять еще и социальную эффективность здравоохранение.

Так В.И. Евсеев пишет: "И если медицинская эффективность выражается показателями улучшения здоровья каждого конкретного индивида от начала заболевания до полного выздоровления, то социальная эффективность - снижением абсолютных и относительных показателей заболеваемости и смертности населения, результатом лечебно - профилактических мероприятий (массовые медицинские осмотры, вакцинация населения и др.), ростом качества и культуры услуг здравоохранения и т.п.".

Результатом оказания медицинской помощи и проведения других мероприятий, направленных на укрепление здоровья, является и экономический эффект, который выражается в экономии материальных, финансовых и трудовых ресурсов в других отраслях.

Э.Н. Кулагина по этому поводу пишет: "Важнейший социальный эффект здравоохранения состоит в снижении заболеваемости, инвалидности, смертности. Следствием этого социального эффекта является экономический эффект, который можно выразить в стоимостной форме как снижение народнохозяйственных потерь. Сопоставление полученного экономического эффекта с затратами, связанными с охраной здоровья граждан, определяет экономическую эффективность затрат".

Характеризуя экономическую эффективность, Г.А. Попов отмечает: "В методике расчетов экономическая эффективность здравоохранения, его служб и мероприятий, измеряется частным от деления суммы, в которой выражается выгода от данного мероприятия, на сумму расходов на него, а также соотношением затрат на оздоровительные мероприятия и возможной экономией от снижения заболеваемости, инвалидности, смертности и т.д., выраженное в рублях".

М.И. Маламуд пишет: "Экономическая эффективность… выражается в росте производительности труда, повышения эффективности использования рабочего времени, производстве дополнительной продукции и снижении её себестоимости, сокращении расходов на оплату листков нетрудоспособности и других затрат, связанных с заболеваемостью и травматизмом, сокращением ущерба, обусловленного текучестью кадров с неудовлетворенностью условиями труда, и др. "

Итак, экономическая эффективность здравоохранения - это категория, характеризующая соотношение затрат материальных, трудовых и финансовых ресурсов с полученной их экономией или дополнительным доходом в результате деятельности медицинских учреждений, проведения ими лечебно - профилактических мероприятий.

Социально - экономические аспекты народно - хозяйственной эффективности здравоохранения охватывают широкий круг вопросов:

Ø  влияние демографических процессов (прежде всего связанных и зависящих от здравоохранения) на воспроизводство трудовых ресурсов общества и следовательно, на развитие и рациональное использование его производительных сил;

Ø  экономические аспекты ликвидации и снижения различных заболеваний;

Ø  экономическая значимость социальных и медицинских мероприятий, направленных на продление периода трудовой (производительной) жизни;

Ø  экономическая эффективность мероприятий по восстановлению трудоспособности (профессиональная реабилитация);

Ø  экономические аспекты заболеваемости - общей и с временной утратой трудоспособности;

Ø  экономический баланс между затратами на социально - медицинские мероприятия и их отдачей, выраженной в увеличении национального дохода как в настоящем, так и особенно на ближайшую и отдаленную перспективу;

Ø  экономическая эффективность первичной профилактики (диспансеризации, медицинских осмотров, санитарного просвещения) лечения в санаториях - профилакториях, санаторно - курортного лечения, лечебно - профилактического и диетического питания и др.

Показатели экономической эффективности здравоохранения можно классифицировать по следующим признакам:

.        По способу выражения:

Ø  относительная - отношение результатов к затратам;

Ø  абсолютная - разница между результатами и затратами.

2.      По способу измерения результата:

Ø  через снижение потерь;

Ø  через экономию;

Ø  через дополнительно полученный результат;

Ø  через комплексный учет результата от снижения потерь экономии и дополнительного результата.

3.      По уровню:

Ø  эффективность труда отдельного работника;

Ø  эффективность работы подразделений;

Ø  эффективность медицинских учреждений;

Ø  эффективность здравоохранения в целом;

Ø  эффективность народнохозяйственных мероприятий по укреплению здоровья.

4.      По полноте охвата:

Ø  частные;

Ø  общие.

5.      По форме показателей:

Ø  натуральные;

Ø  трудовые;

Ø  стоимостные.

6.      По учету живого и овеществленного труда:

Ø  по затратам живого;

Ø  по затратам овеществленного труда;

Ø  по затратам всего труда.

7.      По затратам и по результатам:

Ø  по затратам;

Ø  по результатам;

Ø  интегрированные показатели.

8.      По степени учета вклада субъектов здравоохранения:

Ø  эффективность мероприятий;

Ø  эффективность работы конкретных субъектов.

9.      По этапам работы:

Ø  эффективность предупреждения заболеваемости;

Ø  эффективность лечения;

Ø  эффективность реабилитации и т.д.

В отечественной литературе экономическая проблематика рассматривается нередко в узком и широком смысле. Под узким аспектом понимается изучение экономической эффективности организации и деятельности различных служб охраны здоровья с целью получения желаемых результатов при наименьших материальных и трудовых затратах. В широком смысле рассматривается роль здравоохранения в удовлетворении запросов производства или экономическое значение в сохранении и укреплении трудовых ресурсов страны.

Методики применяемые для определения экономической эффективности лечебно - профилактических мероприятий можно разделить на две основные группы:

.        сопоставляющие экономические результаты с затратами;

2.      сопоставляющие между собой различные медицинские мероприятия.

Первая группа методик определения экономической эффективности лечебно - профилактических мероприятий основывается на сопоставлении результатов с затратами. Наиболее распространены методики, где находится разница между результатами и затратами.

Оценку эффективности от снижения заболеваемости Кучерин И.А. предлагает определить по формуле:

Э = П+Сэб-М

где

Э - экономический эффект от снижения заболеваемости, руб.;

П - дополнительное количество промышленной продукции, выпущенной предприятием в результате снижения заболеваемости, руб.;

Сэб - средства, сэкономленные на оплате больничных листов, руб.;

М - сумма средств, израсходованная промышленным предприятием на оздоровление условий труда и быта и т.д., руб.

В свою очередь,

П = В*Дэ

Сэб = Б*Дэ

где В - средняя выработка одного работающего в день за определенный период;

Дэ - число сэкономленных рабочих дней в результате снижения заболеваемости среди работающих по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года;

Б - средняя оплата больничного листа одного работающего (рабочего) в день.

Тогда общая формула имеет вид:

Э = Дэ* (В+Б) - М

Оценка экономической эффективности лечебно - диагностических мероприятий с помощью показателя ожидаемого годового экономического эффекта производится по формуле:

Эг = (С1-С2) *В2-Ен*Зед

где С1 и С2 - себестоимость работ до и после проведения мероприятий;

В2 - годовой объем работ;

Ен - нормативный коэффициент сравнительной экономической эффективности (0,08);

Зед - единовременные затраты, связанные с разработкой и внедрением мероприятий.

Другими авторами предлагается методика определения экономического эффекта от сокращения времени на одно профилактическое обследование

C = (Эвр +Эзп) - С1

где С - экономия себестоимости;

Эвр - годовой экономический эффект от сокращения времени на одно профилактическое обследование;

Эзп - годовая экономия по фонду заработной платы;

С1 - текущие затраты или затраты на эксплуатации системы.

Можно использовать и другие общеупотребимые показатели экономической эффективности - отношение прироста показателя к вызвавшим этот прирост капитальным вложениям:

                  ЧПп

Э =

          К

Где ЧПп - прирост чистой продукции;

К - капитальные вложения.

Вторая группа включает методики, сопоставляющие различные мероприятия между собой.

Сравнительную экономическую эффективность мероприятий, связанных с дополнительными капиталовложениями в здравоохранении можно вычислять сравнивая величину приведенных затрат в соответствии с "Типовой методикой определения экономической эффективности капитальных вложений" по формуле:

Z = C+E*K

где Z - приведенные затраты;

C - текущие затраты (себестоимость);

Е - нормативный коэффициент эффективности капитальных вложений.

Если К и С - удельные показатели, то есть представлены в расчете на единицу услуг, работ, то Z представляют собой удельные приведенные затраты.

Вартанян Ф.Е., Сомин М.П. указывают на значимость метода анализа дополнительных затрат и дополнительного эффекта различных мероприятий. Они пишут: " При сравнении альтернативных ЛДМ большое значение имеет определение дополнительных затрат и соответственно дополнительных результатов (прибыли, полезности), которые одна альтернатива имеет по отношению к другой. В этом случае проводят анализ приращений, в ходе которого определяют различия в затратах и результатах сравниваемых альтернатив (приращения) и рассчитывают отношение приращенных затрат к приращенным результатам".

Эффект от снижения потерь Васильева И.А., Логовенко С.В. предлагают измерять следующим образом:

ЭВр = О*Ч*Ф

О - сокращение потерь и непроизводственных затрат времени на 1 обследование в течение рабочего дня, ч;

Ч - численность обследования или пропускная способность автоматизированной системы в течение 1 часа работы;

Ф - годовой фонд рабочего времени.

Годовой экономический эффект от сокращения времени на одно обследование:

Эвр = эвр*Р

эвр - экономия рабочего времени в связи с сокращением потерь и непроизводственных затрат времени, чел - ч.;

Р - стоимость 1 ч работы

Эзп = Эч*Зср*n

Эч - абсолютное высвобождение численности работников, чел.

Зср - среднемесячная заработная плата 1 работника, руб.;

n - число месяцев в году.

Снижение себестоимости продукции вследствие снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности ряд авторов предлагает определять по формуле:

        У*З*100

C =

              Т

где С - снижение (или увеличение) себестоимости продукции в процентах;

У - условно постоянные расходы (цеховые и общезаводские) на одного работающего в год;

З - расчетное число дополнительных работников;

Т - годовой выпуск продукции по полной себестоимости.

М.И. Маламуд предлагает определять потери, вызываемые заболеваемостью, по следующей формуле:

              (a-S+k)

P = L

                 d*n

где Р - экономические потери, связанные с заболеваемостью, руб.;

L - число рабочих дней, потерянных в связи с заболеваемостью и травматизмом;          сумма затрат на производство, руб.;

S - стоимость продуктов прошлого года, руб.;

k - сумма прибыли, руб.;

d - среднегодовая численность работающих, человек;

n - число рабочих дней в году.

М.И. Маламуд приводит и другую формулу для измерения экономической эффективности от снижения заболеваемости:

R = Q*n

где R - экономический эффект, руб.

Q - сбереженный труд, исчисленный в годовом объеме, руб.;

n - национальный доход в расчете на одного работающего, руб.

Ершова Т.В., Мишин Ю.Т. приводят формулу оценки повышения производительности труда за счет сокращения временной нетрудоспособности (P)

         (T0-T1) tr*Wr*Kyt*100=

                       R*Wr

где Т0 и Т1 - общие потери рабочего времени по временной нетрудоспособности в базисном и отчетном периодах (в человеко - днях);

tr - средняя продолжительность рабочего дня в часах;

Wr - годовая выработка одного рабочего в базисном периоде, руб;

R - численность рабочих в отчетном периоде;

Kyt - коэффициент потери рабочего времени вследствие неудовлетворительных условий труда (от 0,65 до 0,74), человеко - дни.

Экономический ущерб государству, наносимый травматизмом, авторы предполагают определять по формуле:

Э = П1+П2+П3+П4+П5+П6+П7+П8-П9

Э - потери предприятия, руб.

П1 - потери, связанные с простоем рабочих и оборудования, вызванные случаями травматизма, руб.;

П2 - заработная плата пострадавшему за недоработанную часть смены, руб.;

П3 - затраты, связанные с доставкой пострадавшего в медицинское учреждение, руб.;

П4 - выплата пособий по временной нетрудоспособности при нарушении предприятием правил охраны труда и техники безопасности, руб.;

П5 - доплата к пенсии до уровня средней заработной платы при потере трудоспособности в результате несчастного случая, руб.;

П6 - доплаты рабочим при частичной утрате трудоспособности, требующей перевода на более легкую работу, руб.;

П7 - единовременная помощь семье пострадавшего от несчастного случая с тяжелым исходом, руб.;

П8 - упущенная экономическая выгода, руб.;

П9 - суммы, взыскиваемые по регрессивным искам с предприятий в случае травматизма, связанного с грубейшими нарушениями правил техники безопасности, руб.

Затраты на восстановление здоровья рабочего, которые несет государство (Эн), авторы предлагают рассчитывать по формуле:

Эн = П1+П2+П3+П4

где П1 - оплата органами социального страхования больничных листов по временной нетрудоспособности, руб.;

П2 - выплата пенсий по трудовому увечью самому пострадавшему или лицам, находящимся к моменту травмы с тяжелым исходом на его иждивении, руб.;

П3 - затраты на амбулаторное, стационарное и курортно - санаторное лечение, пострадавших от несчастных на производстве, руб.;

П4 - часть национального дохода, недоданная рабочим, утратившим временно или постоянно трудоспособность в связи с травматизмом, рассчитываемая по размеру дохода, приходящегося на 100 отработанных человека - дней в данной отрасли, руб.

Экономический ущерб, наносимый обществу в результате преждевременного ухода на пенсию работающего в связи с профессиональным заболеванием или последствиями травмы (Эп) авторы предлагают рассчитывать по формуле:

Эn = (Dq*q+Dn+Dl) *T+D

где Dq - потеря той части национального дохода, которую мог бы дать рабочий в среднем за год, руб.;

q - темп прироста чистого продукта в отрасли, где работал пострадавший, руб.;

Dn - выплата пенсий за этот период, руб.;

Dl - затраты на лечение заболеваний или последствий травмы, руб.;

T - число лет с момента выхода на преждевременную пенсию до получения пенсии по возрасту;

D - годовая разница в пенсиях по инвалидности и старости, руб.

Изменения в медицинских технологиях, используемом оборудовании, изменение уровня цен на различные виды затрат ведут к тому, что значение экономической эффективности меняется. Поэтому когда-то выявленная экономическая предпочтительность одних методик над другими не дает основания для апеллирования этим фактом по прошествии сколь - нибудь значительного времени - требуется периодический перерасчет значений эффективности.

Несмотря на важность дальнейшей разработки проблемы определения экономической эффективности тех или иных мероприятий, следует отметить, что такой подход недостаточен. Важно знать, насколько эти мероприятия выгодны ЛПУ, какой они от этого получат эффект, насколько это выгодно обществу в целом, и готово ли оно финансировать эти затраты.

Необходимость разграничения экономической эффективности отдельных лечебно - профилактических мероприятий и экономической эффективности деятельности ЛПУ связана с несколькими моментами.

Во-первых, ЛПУ представляют собой сложный хозяйственный механизм, в них одновременно могут осуществляться многие лечебно - профилактические мероприятия, имеющие различную экономическую эффективность. Для определения их совокупного результата необходимо находить, исчислять эффективность деятельности ЛПУ в целом.

Во-вторых, на практике экономическая эффективность лечебно - профилактических мероприятий, достигаемая на конкретных ЛПУ, может сильно различаться и на много отличаться от расчетной.

В-третьих, если мы говорим о народнохозяйственной эффективности тех или иных мероприятий, то на уровне ЛПУ эти же мероприятия оцениваются с точки зрения эффективности их для самого данного ЛПУ. Поэтому нередко возникают ситуации, когда то или иное мероприятие, дающее большой экономический эффект для народного хозяйства оказывается невыгодным для ЛПУ и наоборот.

Свои интересы и критерии эффективности имеют и пациенты. То, что является потерей, ущербом для общества и предприятия может оказаться выгодой для конкретного работника.

Итак, экономические интересы общества и отдельных ЛПУ в конкретных ситуациях совпадают далеко не всегда. Для того, чтобы добиться выполнения мероприятий, выгодных обществу в целом нужно учитывать экономические интересы ЛПУ, уметь направить их в нужное русло.

В "Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 года" в разделе "Повышение эффективности организации и управления системой здравоохранения в РФ" определены следующие задачи в области финансовой политики российского здравоохранения:

Определить и законодательно закрепить стабильные источники финансирования государственной системы здравоохранения.

Сконцентрировать средства на оплату медицинской помощи по программе государственных гарантий преимущественно в одном канал (системе ОМС) и установить единую тарифную политику.

Повысить эффективность использования государственных средств путем внедрения рыночных механизмов управления и расширения частно-государственного партнерства на уровне капитальных инвестиций в систему здравоохранения и оказания медицинских услуг по программе государственных гарантий (т.е. на уровне поставщиков медицинских услуг - ЛПУ).

Устранить нелегитимные платежи в ЛПУ.

Решение этих задач позволит повысить эффективность использования финансовых ресурсов в здравоохранении и интегральную медико-экономическую и медико-социальную эффективность отрасли.

Как уже указывалось выше, первые попытки реформирования системы финансирования здравоохранения были предприняты в рамках т. н. нового хозяйственного механизма в здравоохранении.

Разделение между страховым и бюджетным компонентами финансирования по видам медицинской помощи и составу возмещаемых затрат не были результатом рационального выбора на основе критериев экономической и социальной эффективности. Наличие нескольких источников финансирования медицинской помощи (средства ОМС и средства региональных и местных бюджетов) и нескольких субъектов такого финансирования (территориальные фонды ОМС, региональные органы здравоохранения, муниципальные органы власти) затрудняют процесс финансового планирования выполнения территориальных программ государственных гарантий оказания медицинской помощи. Как следствие этого, территориальные программы государственных гарантий зачастую не выступают в качестве предмета детального экономического анализа и финансового планирования по всем видам медицинской помощи и всем видам затрат.

При параллельном финансировании возникает проблема совместимости применяемых методов оценки экономической эффективности ЛПУ.

Никакое усиление контроля со стороны страховщиков (который тоже стоит немалых денег) не может в этом случае ограничить рост стоимости медицинской помощи.

По современным представлениям, оптимальная система финансирования медицинской помощи должна отвечать следующим критериям:

. Система финансирования должна носить антизатратный характер;

. Расходы на медицинскую помощь должны быть предсказуемы заранее;

. Методы оплаты каждого вида медицинской помощи должны стимулировать ЛПУ к выполнению ими своих функций наилучшим для пациентов образом в условиях максимально эффективного использования ресурсов.

Указанными факторами можно объяснить в основном рост заболеваемости, но лишь отчасти - смертности населения. Рост последней произошел за счет резкого увеличения так называемой преждевременной смертности, в том числе от излечимых по своей природе болезней, а также от фатальных осложнений длительно протекающих хронических заболеваний, смерть от которых современная медицина в состоянии значительно отдалить. Поэтому правомерно считать, что рост смертности в стране обусловлен и неадекватной государственной политикой в области здравоохранения, существенным ухудшением функционирования системы медицинской помощи населению, снижением ее доступности. В пользу этого свидетельствует, прежде всего, динамика показателя общественных расходов на здравоохранение. Как показывают наши расчеты в сопоставимых ценах, рассчитанных методом дефлятирования расходов по статьям их бюджетной классификации, общественные расходы на здравоохранение в РФ в 2012 г. сократились по сравнению с 2010 г. В 2,5 раза, в том числе консолидированного бюджета - более чем в 3 раза. Сравнение общественных расходов на здравоохранение в России и других странах (для таких сопоставлений используют обычно показатель доли этих расходов в ВВП или ВНП страны) показывает, что РФ значительно отстает не только от развитых стран, но и от большинства европейских стран с переходной экономикой. По доле общественных расходов на здравоохранение в ВВП Россия уступает странам как с более высоким уровнем ВВП на душу населения, так и с близким к российскому и даже более низким его уровнем. Данные ставят под сомнение истинность утверждений правительства о невозможности изыскания дополнительных ресурсов для увеличения общественного финансирования здравоохранения. Из них также очевидно, что Россия явно "выпадает" из общей закономерности, характерной для большинства стран, в том числе стран с переходной экономикой - более высокая доля общественных расходов на здравоохранение в ВВП при более высоком уровне ВВП.

Последнее подтверждается и динамикой общественных расходов на здравоохранение в РФ в последние годы в условиях роста ВВП

Анализ динамики финансового обеспечения здравоохранения в расчете на одного жителя РФ в 2010-2012 гг. и качественных показателей состояния здоровья населения в 2010-2013 гг.

	Цепные темпы роста				Темп роста за 2010-2012 (2013) гг.
	2010 г.	2011 г.	2012 г.	2013 г.
Расходы системы ОМС	109,7	124,6	107,5	120,1	177,5
Поступления из бюджетной системы РФ на финансирование здравоохранения	117,4	121,3	110,2	93,0	146,0
Всего финансовых ресурсов здравоохранения	115,0	122,2	109,3	101,8	1564
Продолжительность жизни	98,4	99,1	101,5	-	99,0
Уровень заболеваемости	106,0	103,6	98,6	-	108,2
Уровень смертности	108,2	104,3	101,9	-	114,9
Уровень младенческой смертности	102,5	90,7	95,6	-	88,8
Уровень смертности населения в трудоспособном возрасте	110,6	108,1	102,3	-	122,3
Общая сумма расходов на здравоохранение, % к ВВП	87,9	96,5	107,1	100,0	90,9

По данным зарубежных исследований, показатель общественных расходов на здравоохранение и производные от него показатели качества и доступности медицинской помощи в наибольшей степени определяют состояние здоровья населения и, в частности, среднюю продолжительность жизни. Наблюдается также связь последней с показателями уровня доходов бедных слоев населения и неравенства в распределении доходов; при этом лучшие показатели здоровья населения отмечаются в странах не с наибольшим национальным доходом, а с меньшей дифференциацией в доходах населения. Средняя продолжительность жизни в разных странах имеет значимую положительную корреляцию с показателем уровня ВНП на душу населения, однако при включении в анализ показателей общественных расходов на здравоохранение и уровня доходов бедных слоев населения добавление показателя ВНП не улучшает результата.

Параллельно с сокращением объема общественного финансирования происходит быстрая коммерциализация сферы российского здравоохранения. Доля частных расходов в общем объеме финансирования выросла за 10 лет почти в 12 раз и составила в 2000 г.35%. Увеличение доли частных платежей в общих расходах на здравоохранение в последнее десятилетие характерно для многих стран, и развитых, и с переходной экономикой. Однако по этому показателю Россия уже сейчас значительно опережает как большинство развитых стран (за исключением США), так и практически все европейские страны с переходной экономикой. Важно при этом подчеркнуть, что РФ характеризуется значительно большим уровнем дифференциации доходов населения. По данным выборочных обследований бюджетов домохозяйств, в западно- и восточноевропейских странах (исключая РФ) коэффициент фондов в конце 90-х годов колебался в интервале от 4 до 11, в то время как в РФ в 2011 г. он равнялся 23,3. Реальный же уровень неравенства в распределении доходов населения России еще выше (в выборочные обследования не попадают, в частности, семьи с наиболее высокими доходами): коэффициент фондов, согласно нашим расчетам, находится в интервале от 37 до 50. Поэтому коммерциализация сферы здравоохранения в России, особенно с учетом низкого уровня как общественных расходов, так и доходов населения, ведет к гораздо бoльшим негативным последствиям по сравнению с другими странами; т.е. значительно большему, чем в других странах, неравенству доступности медицинской помощи.

Рисунок 2. Источники финансирования здравоохранения в Российской федерации в 2012 г., % ВВП

Как уже отмечалось, коммерциализация российского здравоохранения неизбежно усиливает неравенство в доступности для населения медицинской помощи.

О ее современных масштабах можно судить по уровню дифференциации расходов населения на приобретение лекарств и оплату медицинских услуг. Наши расчеты показывают, например, что на первую и пятую квинтильную группу (20% населения с наименьшими доходами и 20% - с наибольшими) приходилось в 2000 г. соответственно 5 и 55% расходов на лекарства. Учитывая невысокий уровень общественных расходов на лекарственное обеспечение населения и медицинских учреждений и низкое душевое потребление медикаментов в России, такая дифференциация указывает на недоступность лекарств, в том числе жизненно необходимых, для большей части населения. Социологические исследования свидетельствуют, что пациенты из семей с низкими доходами часто не могут себе позволить покупку лекарств, даже если они выписаны им по льготным рецептам. Что же касается платных медицинских услуг, то, по данным бюджетного обследования домохозяйств, коэффициент фондов по соответствующим расходам составил в 2000 г.80, при этом на пятую квинтильную группу пришлось две трети всех расходов.

Глава 2: Формы и методы ресурсного обеспечения развития здравоохранения на федеральном и региональном уровнях

 

2.1 Экономический механизм аккумулирования средств в системе медицинского страхования

Медицинское страхование - это система отношений между его участниками по поводу перераспределения затрат на оказание гражданам медицинской помощи.

Цель медицинского страхования - гарантированность гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

При медицинском страховании страхователь заключает договоры со страховыми организациями по поводу страхования соответствующих категорий населения по утвержденному перечню видов лечения и вносит страховые взносы заключает договоры с медицинскими учреждениями.

В свою очередь страховая организация заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание предусмотренных видов услуг. При наступлении страхового случая - заболевания медицинские учреждения, оказавшие помощь, выставляют счет страховой организации.

Последняя оплачивает лечение больного за счет внесенных страхователями средств. Страховая организация имеет право проверять качество лечения, а в случае необходимости предъявлять штрафные санкции медицинским учреждениям или отдельным медицинским работникам.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС).

Обязательное медицинское страхование является частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме на условиях, соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование может осуществляться в разных формах. В одних странах средства на страхование вносят предприятия, в других - и предприятия, и сами работники.

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховые взносы в России за работающих граждан вносят соответствующие предприятия (организации, учреждения), а за неработающих - органы государственного управления.

Гарантированный уровень медицинского обслуживания, размеры отчислений в страховые организации и цены (тарифы) на лечение при обязательном страховании устанавливаются государством или при его непосредственном участии.

Что же предусматривает медицинское страхование с экономической точки зрения? В первую очередь - это коренное изменение системы планирования и финансирования здравоохранения, переход от выделения средств из госбюджета по нормативам по отдельным статьям сметы расходов под утвержденные штатные расписания и т.д. к зарабатыванию средств за пролеченных больных.

В основе хозяйственного механизма обязательного медицинского страхования лежит использование противоречий интересов субъектов ОМС как средство стимулирования лучшей работы и ускорения НТП в здравоохранении.

Изначально все субъекты ОМС заинтересованы в получении максимальных доходов при минимальных затратах. Однако в зависимости от специфики сущности субъекта ОМС формы проявления этих интересов различны. Производители медицинских услуг - медицинские учреждения заинтересованы в максимально высоких ценах (тарифах) на оказываемые ими медицинские услуги, в максимальных размерах финансирования при минимизации объема оказанных услуг.

Территориальные фонды ОМС заинтересованы в увеличении суммы поступающих средств от плательщиков страховых взносов (в том числе путем увеличения размера взносов), в наличии мощного резерва и т.д.

Страховые медицинские организации стремятся удержать как можно больше средств по пути от плательщиков взносов до медицинских учреждений, вернуть максимально возможные суммы через штрафы и т.д.

Страхователи - плательщики страховых взносов, напротив, заинтересованы в снижении размера отчислений на ОМС.

Граждане как потребители медицинских услуг хотят как можно больший объем медицинской и медикаментозной помощи получать бесплатно.

Конкретные модели ОМС, правила медицинского страхования модифицируют интересы рассматриваемых субъектов. Так, если при оплате (финансировании) по среднедушевому нормативу медицинские учреждения заинтересованы в уменьшении размеров оказанной помощи, то при оплате за услуги становятся заинтересованы уже не в снижении, а в увеличении объемов оказанных услуг.

Страховые же медицинские учреждения в зависимости от конкретной ситуации становятся заинтересованными в увеличении подушевого норматива на территорию, которую они обсуждают, в снижении размера тарифов на медицинские услуги, в системе расчетов, уменьшающих возможности медицинских учреждений заработать дополнительные средства и т.д.

Плательщики взносов ищут конкретные пути снижения страховых взносов путем занижения численности застрахованных, например, неработающих пенсионеров (администрации территорий), фонда заработной платы (предприятия).

Граждане ищут возможности расширения получения не только бесплатной медицинской помощи (например, путем выбора территории, на которой он может получить помощь), но получения более качественной медицинской помощи, бесплатных или льготных медикаментов и т.д.

В упрощенном понимании схема, использования экономических интересов в страховой модели выглядит следующим образом: страхователь, используя конкуренцию между страховыми организациями, производит выбор наиболее достойной страховой организации. В свою очередь страховые организации, используя конкуренцию между медицинскими

учреждениями, выбирают наилучшие из них для заключения договоров на оказание медицинской помощи. Будучи заинтересованными в уменьшении количества средств, выплачиваемых медицинским учреждениям страховые организации организуют строгий контроль объемов и качества медицинских услуг, применяют в случае необходимости штрафные санкции, что вынуждает медицинские учреждения избегать приписок, повышать качество медицинской помощи. Заинтересованность в получении максимальных доходов стимулирует медицинские учреждения проявлять заботу о привлечении граждан (имеющих право выбора) в свои учреждения, увеличивать виды и объемы медицинской помощи, рационально использовать ресурсы. В результате этого обеспечивается улучшение медицинской помощи населению.

Как видим, складывается довольно стройная и логичная система. Однако на практике далеко не все предпосылки легко и полностью реализуемы.

Преувеличивать значение экономических интересов, а особенно противоречия субъектов ОМС нельзя в силу следующих причин:

Ø  по самой своей сути экономические интересы не совпадают с интересами по укреплению здоровья и оказания качественной медицинской помощи - это лишь опосредованный; способ достижения цели;

Ø  противоречия интересов создают новые проблемы - необходимость создания механизма урегулирования неизбежно возникающих споров и конфликтов - согласительные комиссии, экспертные советы и т.д.;

Ø  необходимо сформировать баланс интересов, обеспечивающих достижение поставленных целей, что удается далеко не сразу;

Ø  невозможно с абсолютной точностью просчитать реакцию всех субъектов ОМС, их интересы, особенно при внесении изменений в законодательство, правило ОМС;

Ø  сами субъекты не всегда правильно осознают свои истинные экономические интересы, нередко поступают наперекор своим коренным интересам;

Ø  субъекты имеют целый набор экономических интересов. В частности, по своей направленности довольно часто различаются текущие и долгосрочные интересы. Нестабильность, изменчивость системы ОМС толкает многих субъектов, особенно страховые медицинские организации, к тому, чтобы отдать приоритет ближайшим интересам в ущерб долгосрочным;

Ø  в реальной действительности действие субъектов ОМС подчиняется действию не только экономических, но и других интересов - социальных, политических и т.д.

Таким образом, использование системы экономических интересов должно сопровождаться мерами организационного управления и медицинского контроля, составляющими единое целое. И естественно, должны учитываться практические возможности использования экономических интересов.

Цели ОМС объективно предполагают содействие развитию НТП в здравоохранении. Вместе с тем, необходимо отметить довольно противоречивое влияние ОМС на НТП. Так целевые программы оснащения ЛПУ медицинской техникой, программы лекарственного обеспечения и другие моменты положительно влияют на НТП в отрасли.

Исключение же из Базовой и территориальных программ ОМС финансирования приобретения дорогостоящего оборудования, невключение в тарифы на медицинские услуги затрат на приобретение оборудования, амортизации и т.п. не позволяет все же медицинским учреждениям связывать с ОМС положительную тенденцию в оснащении новой техникой и т.д.

К тому же, приобретенное территориальными фондами по целевым программам оборудование поставляется не в полной комплекции, устаревшее или по ценам, превышающим рыночные. Нередко приобретенное оборудование просто не используется по целому ряду причин: нет помещений, обученных кадров, не решены организационные вопросы и т.д. Естественно, во всех подобных случаях не приходится говорить о каком - либо реальном прогрессе.

И все же механизм ОМС имеет большой потенциал влияния на НТП. Важно увидеть не только те возможности развития НТП в здравоохранении, предоставляемые ОМС, которые лежат на поверхности и сразу бросаются в глаза, но и более глубинные.

Одним из направлений НТП в здравоохранении является совершенствование организации медицинской помощи. Сюда в частности относится выбор оптимальных способов оказания медицинской помощи.

В зависимости от особенностей организации обязательного медицинского страхования различно отношение медицинских учреждений и к тем и иным методам лечения, видам оказания медицинской помощи. Несовершенство тарифов и системы финансирования в целом в этой ситуации ведут к тому, что многие виды медицинской помощи оказываются просто невыгодными. В сочетании с широкими полномочиями медицинских учреждений в выборе видов оказываемой медицинской помощи, это приводит к их свертыванию.

В первую очередь это затрагивает амбулаторно - поликлиническую высокоспециализированную помощь - эндокринологов, пульманологов и т.д., поскольку нагрузка у них не всегда велика и в финансовом плане они часто являются убыточными. Между тем, с чисто медицинской точки зрения развитие специализированной помощи прогрессивно, так как позволяет повысить качество лечения.

Не последнюю роль во всем этом играет то обстоятельство, что различные субъекты ОМС по разному оценивают экономическую эффективность тех или иных мероприятий. При прочих равных условиях медицинские учреждения заинтересованы в наиболее дешевых методах лечения, даже если это ведет к увеличению сроков лечения. Однако с народнохозяйственной точки зрения это не всегда наилучший вариант - увеличиваются выплаты по больничным листам, потери от непроизведенной продукции, недобора налогов и т.д.

Другой пример: "послегоспитальная" реабилитация, несмотря на свою высокую социальную и экономическую эффективность, может рассматриваться как неэффективная и затратная, если осуществляется амбулаторно-поликлиническим звеном, финансируемым по смете или среднедушевому нормативу. Это же касается и дневных стационаров, финансируемых таким образом.

К тому же амбулаторное лечение обходится дешевле стационарного и вполне естественно, что страховые организации заинтересованы в сокращении объема госпитализации. Однако, при финансировании за объем оказанных услуг медицинские учреждения, как правило, заинтересованы в увеличении объемов стационарной помощи: стационары - для зарабатывания средств, а амбулаторно-поликлинические - для того, чтобы не связываться о лечением наиболее тяжелых заболеваний.

Как видим, обязательное медицинское страхование далеко не всегда может обеспечить возможности оптимального развития медицинских учреждений, поскольку не учитывает главного - реальной потребности в медицинской помощи. Структура медицинских учреждений (специализация подразделений, мощности и т.д.) и основные направления их деятельности в условиях ОМС ориентируются не на заболеваемость, не на потребность населения в медицинской помощи, а на зарабатывание средств, на получение максимального размера финансирования. Правда, предполагается, что сам объем финансирования определяется уровнем потребности в медицинской помощи: при оплате за оказанные услуги - посещаемостью или количеством законченных случаев и т.д., а при среднедушевом финансировании - численностью населения и его поло-возрастными характеристиками. Однако все это опосредованные факторы, не всегда точно учитывающие истинную потребность в структуре и объемах: медицинской помощи.

Что касается принципов страхования граждан, то, на наш взгляд, более рациональной явилась бы смешанная система медицинского страхования, при которой часть взносов в страховые организации вносили бы предприятия, а другую - сами работники (что предполагает, конечно, перераспределение бюджета и соответствующее повышение заработной платы).

С нашей точки зрения, в сложившихся условиях наиболее полное совпадение интересов всех сторон (предприятий, страховых организаций, медицинских учреждений и самих граждан) в направленности на поддержание здоровья может быть обеспечено лишь при добровольном медицинском страховании, также предусмотренном российским законодательством и постепенно расширяющим сферу охвата. При добровольном страховании страховые взносы вносят либо предприятия за счет своей прибыли, либо сами работники из собственных доходов. Размеры этих отчислений и виды оказываемой медицинской помощи устанавливаются на договорной основе.

Предприятия, осуществляющие за счет прибыли дополнительное медицинское страхование своих работников, выбирая виды медицинской помощи, наиболее соответствующие профилю профзаболеваемости получат значительный экономический эффект благодаря уменьшению простоев оборудования и других убытков, связанных с заболеваемостью. Кроме того, при добровольном страховании часть страховых взносов, неиспользованная из-за снижения заболеваемости, возвращается страхователям. Укрепление здоровья работников становится выгодным для предприятий и с этой точки зрения.

Однако при подобном коллективном добровольном страховании в стороне остаются сами работники. Экономически заинтересовать их заботиться о своем здоровье позволяет индивидуальное добровольное медицинское страхование. Выплачивал из своих доходов определенные суммы в страховые организации, граждане гарантируют себе получение оговоренных в договоре видов медицинской помощи. Это те виды, которые не входят в перечень, гарантируемых обязательным страхованием видов медицинской помощи и за которые так или иначе пришлось бы платить, причем значительно большую сумму, чем страховые взносы. В случае если человек не болел или болел мало, часть неиспользованной суммы страховых взносов в соответствии с договором может возвращаться ему обратно.

Кроме того, добровольное медицинское страхование в значительно большей степени, чем обязательное, способствует НТП. Предметом добровольного медицинского страхования в первую очередь является оказание медицинской помощи, основанной на новейших технологиях, еще не получивших широкого распространения в государственных ЛПУ. К тому же, при оказании помощи в условиях ЗМС больше финансовых возможностей. К техническим и технологическим новшествам ЛПУ, работающих по договорам добровольного медицинского страхования подталкивает и жесткая конкуренция в борьбе за пациентов.

Однако, значение добровольного медицинского страхования также нельзя переоценивать. Страховые компании заинтересованы в привлечении здоровых клиентов молодого возраста, которые болеют мало, а также высокообеспеченных лиц, способных внести большие взносы. Таким образом, добровольное страхование - избирательное, ориентированное в первую очередь на лиц с высокими доходами.

Далее, добровольное страхование в настоящее время не в состоянии создать целостную систему организации оказания медицинской помощи на всех ее этапах. Оно касается чаще всего стационарной помощи, дорогостоящих исследований. При этом в стороне остаются такие важные вопросы как профилактика, ранняя диагностика и т.д. То есть при добровольном медицинском страховании не охватывается весь круг проблем, связанных с охранной здоровья.

Необходимо отметить и то, что в нынешней ситуации большой удельный вес в добровольном страховании занимает страхование за счет средств предприятий. Зачастую это способ скрытого финансирования руководящего состава, а иногда и перекачивания денежных средств в коммерческие структуры.

Наверное самым существенным моментом является то, что за счет развития добровольного страхования практически не увеличивается объем оказываемой медицинской помощи, поскольку, как правило, расширение медицинских услуг по добровольному страхованию осуществляется за счет уменьшения предоставления бесплатных услуг - их оказывают те же люди, на том же оборудовании и т.д.

Необходимо отметить, что внедрение страховых принципов - это лишь один из элементов перевода здравоохранения на рыночные рельсы. Было бы наивным полагать, что переход на страховую основу тождественен переходу к рыночным отношениям. Дело в том, что как уже отмечалось, размеры страховых взносов и тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании утверждаются с участием государственных органов управления. В сочетании с обязательном характером платежей со стороны предприятий и обязательностью для страховых органов заключения договоров со всеми предприятиями это дает картину, хотя и предусматривающую ряд рыночных элементов, но все же далеко от истинно рыночных отношений. Лишь систему добровольного медицинского страхования при которой и цены, и размеры взносов, и другие вопросы взаимоотношений сторон решаются по взаимному соглашению, можно назвать собственно рыночной. Поэтому для более органичного включения здравоохранения в рыночные отношения - необходимо создать гибкую систему государственного регулирования обязательного медицинского страхования, учитывая специфику как территорий, так и предприятий и самих медицинских учреждений. Само регулирование должно опираться не только на административные, но и на экономические методы: налогообложение, установление оптимальных размеров страховых взносов, ценовая политика и т.д.

Другими словами - нужно не разрушать сложившуюся систему, а приспосабливать к изменяющимся условиям, внедрять там где это приемлемо экономические принципы.

Таким образом, представляется, что создание рациональной системы, сочетающей элементы государственной медицины с гибким обязательным и добровольным медицинским страхованием, дальнейшим развитием платных услуг и коммерческой деятельности медицинских учреждений позволило бы вывести отечественное здравоохранение из кризиса и придать ему импульс развития.

 

2.2 Деятельность ЛОФОМС в 2012 году, проблемы деятельности и механизмы повышения уровня ресурсного обеспечения здравоохранения

 

2.2.1 Состояние здоровья населения Ленинградской области в 2012 г.

Состояние и динамика основных медико-демографических процессов. По данным Петростата, численность населения Ленинградской области на 1 января 2013 года составила 1 733900 человек, в т. ч. городское - 1 133 765 человек (65,4 %), сельское - 600 142 жителей (34,6 %). Общее число проживающих мужчин в области 807,8 тыс. человек - 46,59 % и 925,1 тыс. женщин - 53,41 %.

Сформировавшаяся в 2004 году тенденция снижения смертности в Ленинградской области сохранилась в 2012 г. В совокупности с повышением рождаемости сокращается естественная убыль населения. Миграционный процесс дает прирост населения, так за последние 5 лет население Ленинградской области увеличилось за счет миграции на 109,1 тыс. чел.

Таблица 1. Естественная убыль населения (Петростат) тыс. человек.

год	2008	2009	2010	2011	2012
Убыль населения	15,0	12,7	10,5	10,5	9,8

Сохраняется регрессивный характер возрастного состава населения Ленинградской области (преобладание населения в возрасте 50 лет и старше над населением 0-14 лет). По международным критериям население считается старым, если доля лиц свыше 65 лет составляет 7 % от всей численности населения. В Ленинградской области этот показатель равен 14,4 %. На низкий уровень рождаемости влияют ряд факторов, в том числе гендерная диспропорция: на 1000 мужчин приходится 1146 женщин, но в фертильном возрасте в области проживают 419,2 тыс. женщин и 445,4 тыс. мужчин, это играет роль в низких темпах рождаемости и естественного прироста населения.

В 2012 г. уровень смертности населения области уменьшился, по сравнению с 2011 г., на 0,6% (в 2011 г. умерло 25544 человека, в 2012 г. - 25396).

Отрицательным фактором, увеличивающим уровень смертности, является рост регистрации смерти иногородних жителей (не зарегистрированных в Ленинградской области). В 2011 г. таких случаев было 6,12 % от всей регистрации смертей, в 2012 г. - 10,01 %. Наибольшее число смертей иногородних зафиксировано в районах, расположенных вблизи Санкт-Петербурга: Всеволожском районе - 19,7 %, Ломоносовском - 17,54 %, Тосненском - 16,43%.

Смертность трудоспособного населения в 2012 г. уменьшилась, по сравнению с 2011 г., на 12,0% и составила 636,7 на 100 тыс. населения (2011 г. 723,5). Среди трудоспособного населения среди мужчин 945,4 на 100 тыс. населения, среди женщин - 234,2.

Смертность городского населения - 1528,6 на 100 тыс. населения, смертность сельского населения - 1364,2.

Смертность мужчин выше смертности женщин во всех категориях населения. Поэтому основным резервом в снижении смертности является снижение смертности мужчин, в основном, трудоспособного возраста.

Общая смертность и смертность по основным социально значимым заболеваниям в сравнении с общероссийскими показателями за 5 последних лет выглядит следующим образом (таблица 2).

Таблица 2. Сведения о показателях смертности в Российской Федерации и Ленинградской области по основным классам на 100 тыс. населения (по данным Росстата)

Причина смерти	Смертность от всех причин		Туберкулез		Новообразования			Болезни системы кровообращения
Наименовние региона	РФ	ЛО	РФ	ЛО		РФ	ЛО	РФ	ЛО
2008	1467	1796,3	-	24,6		203	237,6	833	1000,5
2009	1416,8	1700,6	16,8	20,5		206,9	231,9	801	960,1
2010	1432,3	1662,6	15,1	16,8		206,2	235,5	804,2	919,5
2011	1347,6	1484,2	13,9	15,0		202,6	217,9	749,0	830,8
2012	1327,3	1468,8	12,2	12,3		201,2	223,1	729,3	847,3

Показатели смертности от болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний продолжают оставаться ведущими в общей структуре смертности.

Таблица 3. Показатели смертности населения в Российской Федерации и Ленинградской области от внешних причин

Причина смерти	Всего от внешних причин		В т. ч. от случайных
			от случайных отравлений алкоголем		от дорожно-транспортных происшествий
Наименование региона	РФ	ЛО	РФ	ЛО	РФ	ЛО
2008	180,3	223,9	-	27,3	-	41,2
2009	158,3	201,4	15,0	24,2	21,2	35,9
2010	145,5	192,9	10,1	18,9	20,1	35,8
2011	131,5	160,8	8,2	12,8	20,2	36,3
2012	125,1	157,2	7,0	11,7	20,5	36,2

Смертность от внешних причин в динамике снизилась, значительно уменьшился показатель смертности от случайных отравлений алкоголем, но, несмотря на активное проведение мероприятий по снижению смертности от ДТП в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье", показатели остаются высокими.

В структуре смертности трудоспособного населения в 2012 году первое место занимают внешние причины - 28,6% (185,2 на 100 тысяч населения, снижение по сравнению с 2011 годом на 1,5 %); второе место - болезни системы кровообращения - 27,4 (176,9 на 100 тыс. населения, рост на 2,6%); новообразования, как причина смертности трудоспособного населения, занимают третье место - 12,6% (81,4 на 100 тысяч населения, снижение на 0,7%).

В течение последних 5 лет в Ленинградской области отмечается устойчивое снижение показателей детской смертности. Коэффициент смертности детей в возрасте от 0 до 17 лет включительно составил в 2012 году 67,7 на 100 тысяч детского населения против 99,9 в 2008 году ( - 32,2%). Положительная динамика показателей смертности отмечается во всех возрастных группах детского населения, особенно в старших, где основными причинами смертности являются травмы, отравления, и некоторые другие последствия воздействия внешних причин.

В структуре детской смертности в возрасте до 5 лет ведущими причинами детской смертности являются отдельные состояния перинатального периода и врожденные аномалии. В старших возрастных группах преобладает смертность от травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин, с возрастом их удельный вес имеет тенденцию к росту (от 50% до 80%).

Младенческая смертность в 2012 году увеличилась в связи с переходом на новые критерии регистрации "живорожденности" (от 500 г.) и составляет 6,15 на 1000 новорожденных против 5,19 в 2011 году. Но этот показатель значительно ниже среднероссийского (в 2012 г.8,7).

В Таблице 4 представлены данные о младенческой и материнской смертности за последние 5 лет. В скобках даны абсолютные числа случаев смерти.

Таблица 4. Показатели младенческой, материнской и детской смертности в период 2008-2012 годов

Наименование показателя	Единица измерения	Годы
		2008	2009	2010	2011	2012
Младенческая смертность	На 1 тыс. родившихся живыми	7,97	5,51	6,05	5, 19	6,15
От 1 года до 4 лет	На 100 тыс. соответствую-щего возраста	43,3	52,3	77,5	34,8	42.3
От 5 лет до 9 лет		59,8	35,5	23,9	25,8	30,9
От 10 до 14 лет		48,8	40,4	36,8	29,8	20,7
От 15 лет до 17 лет		81,8	83,8	72,6	65,2	46,7
Материнская смертность	На 100 тыс. родившихся живыми	34,97	33,18	6,65	13,47	12,81

За анализируемый период материнская смертность имела значительные колебания показателей от максимального уровня - 34,97 в 2008 г., на 100 тыс. родившихся живыми, до 12,81 на 100 тыс. родившихся живыми в 2012 г.

В 2012 году в области умер 181 ребенок в возрасте от 0 до 17 лет включительно против 167 в 2011 и 206 в 2010 годах. 53% от всех умерших детей приходится на возраст до 1 года. В 2012 году по сравнению с 2011 годом отмечается снижение коэффициента смертности детей в возрастных группах с 10 до 14 лет и с 15 до 17 лет. Прогнозируемый рост младенческой смертности зарегистрирован в возрастной группе до 1 года, незначительный рост отмечен от 1 до 4 лет и с 5 до 9 лет включительно.

Коэффициент смертности детей в возрасте от 0 до 17 лет включительно составил в 2012 году 67,7 на 100 тысяч детского населения против 99,9 в 2008 году ( - 32,2%).

Положительная динамика показателей смертности отмечается во всех возрастных группах детского населения, особенно в старших.

В возрасте до 5 лет ведущими причинами детской смертности являются отдельные состояния перинатального периода и врожденные аномалии. В старших возрастных группах преобладает смертность от травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин, с возрастом их удельный вес имеет тенденцию к росту (от 50% до 80%).

С 2008 по 2012 годы показатель смертности детей в возрасте от 1 года до 4 лет снизился на 2,3% (с 43,3 до 42,3 на 100 тыс. населения соответствующего возраста), в возрасте от 5 до 9 лет - в 1,9 раза (с 59,8 до 30,9), в возрасте от 10 до 14 лет - в 2,4 раза (с 48,8 до 20,7), в возрасте с 15 до 17 лет включительно - в 1,8 раза (с 81,8 до 46,7).

Рост показателя младенческой смертности в 2012 году на 16% по сравнению с 2011 годом (6,15 против 5,19 на 1000 родившихся живыми) обусловлен переходом с 2012 года на новые критерии регистрации живорожденности, рекомендованные ВОЗ. Без учета регистрации смертности детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, данный показатель в 2012 году составляет 5,4 ‰. Среди причин МС в 2012 году на первом месте находятся отдельные состояния перинатального периода.

За счет внедрения современных методов диагностики и лечения детей, развития и укрепления реанимационной и интенсивной медицинской помощи в Ленинградской области сохраняется низкий уровень больничной летальности среди детей до 1 года, не превышающий среднероссийские показатели.

2.2.1.1 Общая заболеваемость населения Ленинградской области

Общая заболеваемость населения по данным обращаемости имеет тенденцию к снижению с 2009 г. За этот период снижение произошло на 4,2%.

Первичная заболеваемость (выявленная впервые в текущем году) тоже снизилась, но менее выражено - на 0,9% с 2009 года.

Таблица 5. Общая заболеваемость населения в 2008-2012 гг.

Возрастной состав населения	Годы
	2008	2009	2010	2011	2012*
Дети (0 - 14 лет включительно)	397 712,00	425 233,00	399 876,00	397 833,00	394 432,00
Подростки (15 - 17 лет включительно)	82 045,00	81 819,00	76 490,00	71 306,00	69 245,00
Взрослые (18 лет и старше)	1 291 752,00	1 361 978,00	1 350 850,00	1 334 784,00	1 365 901,00
ИТОГО	1 869 030,00	1 827 216,00	1 803 923,00	1 829 578,00
Заболеваемость на 100000 населения, всего	108 507,00	114 531,30	119 211,40	109 257,15	109 756,75
в т. ч. среди детей (0 - 14 лет включительно), на 100000 детского населения	200 226,60	213 172,90	208 275,30	187 838,71	184 474,36
подростков (15 - 17 лет включительно), на 100 тыс. подростков	150 169,30	172 178,00	177 458,60	166 575,56	160 259,67
взрослых (18 лет и старше), на 100 тыс. взрослого населения	93 590,60	98 530,40	104 099, 20	95 582,17	96 878,11

Таблица 6. Первичная заболеваемость населения в 2008-2012 гг.

Возрастной состав населения	Годы
	2008	2009	2010	2011	2012*
Дети (0 - 14 лет включительно)	325 253,00	344 066,00	336 807,00	338 753,00	341 390,00
Подростки (15 - 17 лет включительно)	54 166,00	53 641,00	51 424,00	50 305,00	48 985,00
Взрослые (18 лет и старше)	531 335,00	555 838,00	550 578,00	566 161,00	575 017,00
ИТОГО	910 754,00	953 545,00	938 809,00	955 219,00	965 392,00
Заболеваемость на 100000 населения, всего	55 784,70	58 431,80	61 249,90	57 854, 19	57 914,06
в т. ч. среди детей (0 - 14 лет включительно), на 100000 детского населения	163 747,40	172 483, 20	175 425,80	159 943,81	159 666,81
подростков (15 - 17 лет включительно), на 100 тыс. подростков	99 141,60	112 880,90	119 304,90	117 515,83	113 370,21
взрослых (18 лет и старше), на 100 тыс. взрослого населения	38 496,50	40 211,30	42 428,70	40 542,06	40 783,75

2.2.1.2 Заболеваемость населения Ленинградской области социально значимыми болезнями

В 2012 году в Ленинградской области выявлено 5151 случай онкологических заболеваний (2011 г. - 5640 случаев). Онкозаболеваемость по составила 323,84 на 100 тыс. населения. По муниципальным районам Ленинградской области онкозаболеваемость варьирует от 465,44 на 100 тыс. населения до 232,40 на 100 тыс. населения.

В 2012 г. в Ленинградской области зарегистрировано 35107 пациентов с психическими расстройствами. Общая заболеваемость психическими расстройствами составила 2141,8 на 100 тыс. населения, среди детского населения 2507,0 на 100 тыс. соответствующего возраста.

В 2012 году на учете состояло 35 205 пациентов с наркологическим расстройствами, что на 4,8 % меньше, чем в 2011 г. Отмечается снижение

первичной заболеваемости наркоманией по сравнению с аналогичным периодом 2011 года на 17,2%.

Первичная заболеваемость туберкулезом на территории Ленинградской области составила в 2012 г. 63,9 на 100 тыс. нас., что на 4,7% меньше показателя 2011 (в 2008 - 79,7, в 2009 - 87,6, в 2010-72,5, в 2011-67,1).

Распространенность туберкулезом в области в 2012г. составила 123,9 на 100 тыс. населения (в 2009 г. - 140,2, в 2010 - 135,9, в 2011 - 121,4).

2.2.1.3 Заболеваемость детей и подростков Ленинградской области

Общая и первичная заболеваемость детей и подростков по данным обращаемости имеет тенденцию к снижению с 2010 года.

Показатель общей заболеваемости детей в возрасте до 14 лет включительно составил в 2012 году 184474,4 на 100 тыс. населения соответствующего возраста, что на 11,5% меньше аналогичного показателя 2010 года (208275,3). Общая заболеваемость подростков 15-17 лет включительно за последние 3 года уменьшилась на 9,7% (с 177458,6 в 2010 году до 160259,7 в 2012 году).

Показатель первичной заболеваемости детей в возрасте до 14 лет включительно составил в 2012 году 159666,8 на 100 тыс. населения соответствующего возраста, что на 9% меньше аналогичного показателя 2010 года (175425,8). Первичная заболеваемость подростков 15-17 лет включительно за последние 3 года уменьшилась на 5% (с 119304,9 в 2010 году до 113370,2 в 2012 году).

В структуре заболеваемости детей 1-го года жизни на 1-ом месте стоят болезни органов дыхания, на 2-ом месте - отдельные состояния перинатального периода, на 3-ем месте - болезни глаза и его придаточного аппарата.

В структуре заболеваемости детей старших возрастных групп превалируют болезни органов дыхания, инфекционные и паразитарные заболевания, травмы, отравления и др. внешние причины, болезни кожи и органов пищеварения.

В группе социально-обусловленных болезней в 2012 году отмечаются разнонаправленные тенденции в изменении показателей заболеваемости.

В 2012 году отмечается существенное снижение показателей первичной заболеваемости подростков в возрасте от 15 до 17 лет наркоманией и токсикоманией в сравнении с 2008 годом (с 40,0 до 11,6 и с 90,9 до 0 на 100 тыс. подростков, соответственно).

Отмечается снижение показателей первичной заболеваемости сифилисом у детей в возрастной группе 0-14 лет и подростков 15 - 17 лет (с 4,7 до 0,9 и с 45,7 до 14,0 на 100 тыс. детского населения, соответственно). В 2012 году случаев врожденного сифилиса не зарегистрировано (в 2008 году - 6 случаев).

В 2012 году показатель заболеваемости детского населения туберкулезом вырос в сравнении с 2008 годом, но уменьшился по сравнению с 2011. В 2008 году показатель заболеваемости детей туберкулезом составлял 13,7 на 100 тыс. детского населения, в 2011 году - 17,0, в 2012 году - 15,4. Показатель заболеваемости детей туберкулезом определяется качеством диагностики (внедрение с 2009 года постановки ДИАСКИН теста) и лучшей организацией выявления туберкулеза у детского населения, что подтверждается снижением количества запущенных форм туберкулеза.

2.2.1.4 Инвалидность детей Ленинградской области

Общее количество детей-инвалидов на 01.01.2013 года составило 3377 человек, а показатель общей инвалидности - 126,3 на 10 000 детского населения (в 2011 году - 128,6, в 2010 году - 138,7, в 2009 году - 137,1, в 2008 г. - 137,7).

Количество детей, впервые признанных инвалидами в 2012 году составило 592 человека, в 2011 году - 609, в 2010 году - 640, в 2009 году - 550, в 2008 г. - 511. В течение последних 3-х лет отмечается снижение показателя первичной инвалидности у детей, который находится ниже общероссийского уровня: 2012 год - 22,3 на 10000 детского населения (РФ - н/д), 2011 год - 24,7 (РФ - 27,4), 2010 год - 25,9 (РФ - 28,3), 2009 год - 22,0 (РФ - 26,9), 2008 г. - 20,0 (РФ - 25,4).

В структуре первичной инвалидности у детей первое ранговое место занимают психические расстройства - 21,62%, второе место - болезни нервной системы - 20,1%, третье место - врожденные аномалии развития - 19,8%.

Дети-инвалиды находятся на диспансерном учете в амбулаторно-поликлинических учреждениях, наблюдаются участковой службой (педиатрами и семейными врачами), узкими врачами - специалистами, по показаниям направляются в профильные отделения и стационары области, детские отделения центральных районных больниц, консультативную поликлинику и отделения детской областной больницы, клиники г. Санкт-Петербурга, а также в Федеральные клиники с целью обеспечения бесплатной специализированной медицинской помощью, в том числе её высокотехнологичными видами. Специалистами детской областной больницы по 24 профилям ежегодно осуществляется более 3550 консультаций детей-инвалидов, проживающих в Ленинградской области.

За 2012 год 96,8 % детей-инвалидов прошли оздоровительные мероприятия. Стационарное лечение в 2012 году получили 1486 ребенка-инвалида (36 % от всего количества детей-инвалидов), из них в федеральных клиниках - 340 (22,8 %). В реабилитационных центрах по направлениям лечебно-профилактических учреждений - 959 детей (25,2 %), санаторно-курортное лечение получил 404 ребенка-инвалида (9,8 %). Медицинский отбор детей с ограниченными возможностями на санаторно-курортное лечение осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями по месту жительства ребенка в соответствие с Порядком медицинского отбора и направления детей на санаторно-курортное лечение, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития от 22.11.2004г. № 256.

В результате проведенных оздоровительных, реабилитационных мероприятий, в связи с улучшением и выздоровлением, инвалидность снята в 2012 году у 143 детей.

2.2.1.5 Состояние репродуктивного здоровья женщин Ленинградской области

Одной из существующих проблем является низкий индекс здоровья населения, репродуктивного здоровья женщин, в том числе беременных.

Заболеваемость беременных женщин за 2012 год составила 1 791,3 на 1000 женщин закончивших беременность (за 2011 г. - 1 828,8; за 2010 г. - 1685,8 на 1000; 2009 г. - 1622,5 на 1000; 2008 год - 1081,5 на 1000). Из числа закончивших беременность 85,8% женщин страдали различными формами экстрагенитальной патологии (75,0% в 2008 г.). Более 50% беременных имеют по 2-3 заболевания. За последние 5 лет частота гестозов не имеет тенденции к снижению, в том числе преэклампсий и эклампсий.

В 2012 году из 13462 женщин закончивших беременность родами имели осложненное течение беременности 9605 женщин, что составляет 71,3%, (2008 г. - 66,8%).

В 2012 году на 7,6% увеличилась доля преждевременных родов от 28 до 37 недель в сравнении с 2008 годом. Общий показатель невынашивания в 2012 году - 6,1 на 100 женщин закончивших беременность из числа состоящих на диспансерном учете. За последние пять лет регистрируется увеличение на 4,6% удельного веса патологических родов с 66,8% в 2008 году до 71,4% в 2012 году.

Частота досрочного прерывания беременности в группе женщин, находящихся на диспансерном наблюдении в связи с беременностью снизилась с 7% в 2008 году до 6,1% в 2012 году. Показатель прерывания беременности до 28 недель в 2012 году составил 2,6%, что ниже среднероссийского показателя, который составляет 4,1% (2011 г.).

В Ленинградской области, как и в России в целом, аборты занимают ведущее место в структуре реализации репродуктивной функции и репродуктивных потерь. С 2008 года регистрируется положительная динамика удельного веса родов и снижение удельного веса абортов в структуре репродуктивного поведения женщин. Если в 2008 году на 1 роды приходилось 1,2 аборта, то в 2012 году на 1 роды приходится 0,7 аборта.

Отмечается положительная динамика в снижении показателя абортов на 1000 женщин фертильного возраста, который в 2012 году составил 21,4 (29,6 в 2008 г.).

Качество здоровья беременных женщин отражает низкий удельный вес нормальных родов, который в целом по области составил в 2012 году 28,6% (2008 г. - 33,2%).

В 2012 году показатель материнской смертности составил 12,8 на 100 000 родившихся живыми.

2.2.2 Финансирование здравоохранения Ленинградской области

Консолидированные расходы Ленинградской области на здравоохранение за счет бюджетов всех уровней, средств ОМС и ФСС в 2012 году выросли по сравнению с 2011 годом на 16% и составили 18,8 миллиарда рублей. Кроме того, получено из федерального бюджета в собственность Ленинградской области нефинансовых активов на сумму 1,3 млрд. рублей, оказана высокотехнологичная медицинская помощь в федеральных учреждениях - 1,3 млрд. рублей (увеличение 1,8 раза). Таким образом, расходы на здравоохранение составили 21,5 млрд. рублей.

Структура расходов по источникам финансирования выглядит следующим образом: средства областного бюджета (включая взносы на неработающее население) - 52,8%, средства бюджетов муниципальных образований - 0,7%, средства ТФОМС - 17,1%, средства федерального бюджета и федерального фонда ОМС (в рамках Соглашения по модернизации здравоохранения) - 25,2 %, платные услуги - 4,2%. Отмечается тенденция увеличения доли расходов за счет федеральных средств (в 2011 году - 21,3%). В 2012 году продолжалась реализация региональной программы Модернизация здравоохранения Ленинградской области на 2011-2012 годы. За счет средств ФФОМС произведены расходы в размере 1,6 млрд. рублей, за счет средств областного бюджета - 0,3 млрд. рублей.

В сфере здравоохранения за счет средств областного бюджета реализуются 8 долгосрочных и одна ведомственная целевая программа на общую сумму 1,1 млрд. рублей.

Продолжена работа по переходу на преимущественно одноканальное финансирование через систему ОМС. В 2012 году в ТПОМС включена скорая медицинская помощь, первичная физиатрическая, венерологическая и психиатрическая помощь, в тариф на оплату медицинской помощи включены все статьи расходов.

В 2012 году расчетная величина для установления должностных окладов работников учреждений здравоохранения за календарный месяц была увеличена дважды: с 1 января на 6% и составила 6466 рублей, с 1 сентября на 5,2% и составила 6800 рублей.

Продолжалось осуществление выплат специалистам с высшим и средним медицинским образованием, участвующим в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи в Ленинградской области, в рамках долгосрочной целевой программы "Модернизация здравоохранения Ленинградской области на 2011-2012 годы", из расчета 5000 рублей в месяц для специалистов с высшим медицинским образованием, 3000 рублей в месяц для специалистов со средним медицинским образованием.

В 2012 году внесены изменения в Положение о системах оплаты труда в государственных бюджетных учреждениях Ленинградской области и государственных казенных учреждениях Ленинградской области по видам экономической деятельности в части увеличения размера компенсационных выплат за работу, связанную с опасностью инфицирования микобактериями туберкулеза (с 40% до 50%).

В результате за 2012 год средняя заработная плата работников учреждений здравоохранения увеличилась на 20,0% и составила - 21,8 тыс. рублей, в том числе врачей - 34,6 тыс. рублей, средних медицинских работников - 22,3 тыс. рублей, младших медицинских работников - 12,2 тыс. рублей.

Таблица 7. Средняя заработная плата медицинских работников в Ленинградской области за период 2010-2012 годы

Категория персонала	2010 год	2011 год	2012 год	Коэф. роста 2012 к 2011 г
Врачи	28096	29495	34620	1,17
Средний медицинский персонал	17626	18300	22326	1,22
Младший медицинский персонал	9522	10348	12179	1,17
В целом по здравоохранению	17428	18160	21757	1,2

2.2.3 Кадры здравоохранения Ленинградской области

В последние годы актуализируются вопросы, связанные с распределением и закреплением медицинских работников (врачей, среднего медицинского персонала), как на уровне регионов, так и в масштабах страны в целом. Обеспеченность населения Российской Федерации врачами составила почти 44,0, средним медицинским персоналом - 92,4 на 10 тыс. населения. В Северо-Западном Федеральном округе обеспеченность врачами составляет 49,4 врача на 10 000 населения. Обеспеченность врачами в Ленинградской области составляет 29,4 на 10 тыс. населения.

В государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Ленинградской области на 01.01.13 г. работают: 4918 врача врачей и 11540 чел. среднего медицинского персонала, что на 81 врач и на 85 работников среднего звена больше, чем в 2011 году. Соотношение врачей к среднему персоналу составило 1: 2,35 (в 2007г. - 1: 2,37, в 2008 г - 2,36, в 2009 г - 1: 2,36, в 2010 году - 1: 2,43, в 2012 году - 1: 2,37).

Укомплектованность врачами в муниципальном звене на конец 2012 года составила 64,2%, что на 1,9 % ниже прошлогоднего показателя. Снижение этого показателя при увеличении количества врачей связано с увеличением штатных должностей (переход на расчет штатов по Порядкам оказания медицинской помощи). По среднему медицинскому персоналу укомплектованность осталась на прежнем уровне и составила - 76,9 %.

В муниципальных учреждениях здравоохранения среди уволившихся врачей самую большую часть 40,9% составили специалисты со стажем работы в отрасли - более 10 лет (в 2007 году 26,4%, а в 2008 году - 29,7%, в 2009 г. - 28,8%, в 2010 г. - 36,4%, в 2011 г. - 41,4%).

,8% уволившихся средних медработников также имели стаж работы более 10 лет (в 2007 году - 27,%, а в 2008 году - 30,2%, в 2009 году - 29,9%, в 2010 году - 35,5%, в 2011 году - 26,3%).

В государственных учреждениях самая большая текучесть врачей наблюдалась среди специалистов со стажем работы от 3 до 10 лет - 26,7%. Из числа уволенного среднего медперсонала большую часть (32,5%) составили специалисты со стажем 1-3 года, что свидетельствует об оттоке молодых, но уже достаточно опытных специалистов.

Ситуация свидетельствует о продолжающейся тенденции оттока кадров наиболее работоспособного возраста и наличии проблем с закреплением в учреждениях кадров, завершивших подготовку в интернатуре, в том числе и за счет целевых мест в интернатуре и ординатуре. Специалисты, получившие достаточный опыт работы в Ленинградской области, находящиеся в самом работоспособном возрасте традиционно востребованы в учреждениях Санкт-Петербурга.

Ежегодно среди врачей и среднего персонала растет количество пенсионеров. В 2012 г. количество пенсионеров среди врачей составило 1488 (в 2011 году - 1337, в 2010 г. - 1417), что составило 30% от всех работающих врачей, среди среднего персонала - 3118 (в 2011 г. - 2937, в 2010 г. - 2988) пенсионера (27%). Почти каждый третий врач и четвертый средний медработник в области пенсионного возраста.

В 2012 году повышение квалификации прошли 1137 врачей и 2015 средних медработников, профессиональную переподготовку 94 врача и 119 средних медицинских работника. В 2011 году последипломное обучение прошли 1000 врачей и 1980 средних медработников.

В Ленинградской области в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 июля 2011 года № 808н "О порядке получения квалификационных категорий медицинскими и фармацевтическими работниками" создано 3 профильные экспертные группы для оценки квалификационного уровня врачей и 24 экспертных группы для оценки квалификационного уровня средних медицинских работников. В настоящее время 2150 врачам (43,7%) и 6904 средним медицинским работникам (59,8%) присвоены квалификационные категории.

Для укомплектования кадрами учреждений здравоохранения Ленинградской области организован прием выпускников областных школ в медицинские ВУЗы Санкт-Петербурга по договорам о целевой подготовке. В 2012 году на целевой прием для Ленинградской области было выделено в СПб государственной педиатрической медицинской академии 20 мест по специальности "педиатрия", в СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова - 40 мест по специальности "Лечебное дело", 10 мест по специальности "Стоматология", 2 места по специальности "Спортивная медицина", СПб ГМА им.И. И. Мечникова - 25 мест по специальности "Лечебное дело". Для выпускников ВУЗов, изъявивших желание работать в учреждениях здравоохранения, организовано обучение в интернатуре и клинической ординатуре на бюджетной основе. В 2012 году в учреждения здравоохранения области пришли на работу более 70 выпускников (целевиков) медицинских ВУЗов. Около 400 студентов-целевиков продолжают обучение в настоящее время.

На территории области осуществляют деятельность 3 образовательных учреждения среднего профессионального медицинского образования, филиальная сеть которых готовит группы специалистов по основным специальностям почти в каждом районе области с использованием специалистов и материально-технических баз центральных районных больниц, что способствует закреплению молодежи в учреждениях области.

Для укрепления кадрового потенциала здравоохранения Правительством Ленинградской области в настоящее время разработан и реализуется целый ряд мер, направленных на решение указанных в поручении задач.

. Выплата пособий молодым специалистам, впервые поступившим на работу в учреждения здравоохранения Ленинградской области. Постановлением Правительства Ленинградской области от 27.12.2005 N 338 "О порядке установления и выплаты единовременного пособия выпускникам медицинских высших и средних учебных заведений, поступающим на работу в учреждения здравоохранения Ленинградской области" установлена выплата единовременного пособия выпускникам медицинских высших и средних учебных заведений, поступающим на работу в учреждения здравоохранения Ленинградской области. В настоящее время размер единовременного пособия для врача составляет 15 000 рублей, для среднего медицинского работника 7 500 рублей.

. Организация мер социальной поддержки молодым специалистам. Постановлением Правительства Ленинградской области от 28.12.2007 N 339 "О социальной поддержке молодых специалистов в Ленинградской области" установлена в качестве меры социальной поддержки ежегодная единовременная выплата в размере 56500 рублей (в том числе налог на доходы физических лиц) молодым специалистам, с которыми заключены договоры о предоставлении социальной поддержки. Выплата молодому специалисту осуществляется ежегодно в течение трех лет при условии продолжения молодым специалистом работы в государственном (муниципальном) учреждении, на работу в которое он поступил после окончания образовательного учреждения среднего профессионального образования или образовательного учреждения высшего профессионального образования, имеющего государственную аккредитацию.

. Решаются жилищные проблемы работников здравоохранения и в т. ч. молодых специалистов.

. Реализация долгосрочных целевых программ по обеспечению работников здравоохранения благоустроенным жильем "Социальное развитие села на 2009-2012 годы", "Жилье для молодежи";

5. Для привлечения врачей в село в Ленинградской области начата реализация нового федерального проекта "Земский доктор", за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования может осуществляться выплата подъемных в размере 1 миллиона рублей, единственным условием получения финансовой поддержки станет желание врача проработать не менее пяти лет в сельской больнице. В Ленинградской области в соответствии с постановлением Правительства Ленинградской области от 14 февраля 2012 года № 46 "Об осуществлении единовременных компенсационных выплат медицинским работникам в 2012 году" <http://www.lenobl.ru/Files/file/postanovlenie%20pra-va%20%E2%84%96%2046%281%29.doc> подъемные получил 71 врач.

2.2.4 Реализация мероприятий долгосрочной целевой программы "Модернизация здравоохранения Ленинградской области на 2011-2012 годы"

Программа модернизации здравоохранения Ленинградской области утверждена постановлением Правительства Ленинградской области от 29 марта 2011 года № 72 "О долгосрочной целевой программе "Модернизация здравоохранения Ленинградской области на 2011-2012 годы" (далее - Программа) в редакции постановлений Правительства Ленинградской области: от 31 октября 2011 года №354; от 18 января 2012 года № 7; от 17 апреля 2012 года № 113; от 30 августа 2012 № 265; от 17 октября 2012 года № 321; от 12 декабря 2012 года № 393.

Общее финансирование Программы составляет 3 445 838,0 тыс. руб., (2011 год - 1 179 488,54 тыс. руб., 2012 - 2 266 349,46 тыс. руб.) в том числе:

развитие материально-технической базы - 2 734 815,5 тыс. руб. (2011 год - 967 801,64 тыс. руб., 2012 год - 1 767 013,86 тыс. руб.):

капитальные ремонты - 1 103 160,75 тыс. руб. (2011 год - 438 973,75 тыс. руб., 2012 год - 664 187,0 тыс. руб.);

оснащение оборудованием - 1 631 654,75 тыс. руб. (2011 год - 528 827,89 тыс. руб., 2012 год - 1 102 826,86 тыс. руб.);

информатизация - 158 810,70 тыс. руб.;

внедрение стандартов медицинской помощи - 552 211,80 тыс. руб. (2011 год - 211 686,90 тыс. руб., 2012 год - 340 524,9 тыс. руб.).

По источникам финансирования:

федеральный Фонд обязательного медицинского страхования - 2 679 757,0 тыс. руб. (2011 год - 917 755,23 тыс. руб., 2012 год - 1 762 001,77 тыс. руб.);

областной бюджет - 543 384,2 тыс. руб. (2011 год - 173 189,7 тыс. руб., 2012 год - 370 194,49 тыс. руб.);

бюджеты муниципальных образований - 3 376,0 тыс. руб.;

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее - ТФОМС) - 219 320,8 тыс. руб. (2011 год - 85 167,60 тыс. руб., 2012 год - 134 153,20 тыс. руб.).

Приоритетами Программы были развитие первичной медико-санитарной помощи, прежде всего - ее амбулаторного звена, и совершенствование специализированной помощи при заболеваниях, являющихся основными причинами смертности, совершенствование медицинской помощи детям.

Перечисление средств из Федерального фонда обязательного медицинского страхования происходило своевременно в соответствии с графиком.

Всего за 2011 - 2012 года кассовые расходы по Программе составили 152 996,80 тыс. руб., что составляет 91,5%, из них в 2012 году - 2 145 223,87 тыс. руб. - 95% в том числе по источникам финансирования:

федеральный Фонд обязательного медицинского страхования - 2 399 423,25 тыс. руб. - 89,5% (2012 год - 1 635 530,82 тыс. руб. - 93%);

областной бюджет - 535 603,60 тыс. руб. - 98,6% (2012 год - 376 890,5 тыс. руб. - 102%, в связи с тем, что были оплачены законтрактованные остатки 2011 года);

бюджеты муниципальных образований - 3 376,0 тыс. руб.;

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее - ТФОМС) - 214 593,95 тыс. руб. - 97,8% (2012 год - 132 902,55 тыс. руб. - 99%).

В рамках реализации мероприятий Программы в 2011-2012 году было предусмотрено приобретение 983 единицы медицинского оборудования. Заключены государственные контракты на поставку всего оборудования на общую сумму 1 606 792,46 тыс. руб. (98,3%), в том числе:

магниторезонансный томограф;

компьютерных томографов;

ангиографических аппарата;

маммографов;

системы мониторирования;

единиц эндоскопического оборудования;

единиц эндовидеохирургического оборудования;

единицы рентгенодиагностического оборудования;

единиц реанимационного оборудования;

ультразвуковых системы, в том числе экспертного класса;

На образовавшуюся экономию в размере 24 862,29 тыс. руб. (1,7%) планируется приобретение дополнительного медицинского оборудования в 2013 году.

Мероприятия по капитальным ремонтам были сформированы в соответствии с приоритетами программы. Реализация мероприятий по данному направлению происходила в соответствии с соглашениями между комитетом по здравоохранению и администрациями муниципальных районов Ленинградской области.

Всего на 2011-2012 год были запланированы капитальные ремонты по 113 объектам здравоохранения в 37 учреждениях здравоохранения в 17 муниципальных районах на сумму 1 103 160,75 тыс. руб. В настоящее время, в целом, заключено контрактов на выполнение ремонтов на сумму 1 089 545,5 тыс. руб., что составляет 98,8% от плана по финансированию. Экономия при проведении конкурсных процедур по ремонтам в 2012 году составила 13 615,2 тыс. руб. и будет использована в 2013 году.

В части внедрения современных информационных систем в здравоохранение Программой модернизации на данную задачу в 2011-2012 годах запланированы средства в размере 158 810,7 тыс. руб., в том числе субсидия ФФOMC 125 384,7 тыс. руб., средства областного бюджета 33 426,0 тыс. руб. Заключено 6 государственных контрактов на общую сумму 158 807,5 тыс. руб. Законтрактовано 2523 единицы компьютерной техники, или 100% предусмотренных Программой модернизации, в том числе многофункциональных устройств - 849 единиц (33,6%), тонких клиентов - 1674 единиц (66,4%). Произведена поставка 117 комплектов для считывания штрих кода, электронной медицинской карты. В настоящее время работа по созданию регионального сегмента единой государственной информационной системы здравоохранения в Ленинградской области продолжается. Окончательное завершение работ по контрактам - 01.04.2013 г.

На реализацию мероприятий по задаче "Внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторно-поликлинической помощи" в рамках Программы на 2011-2012 год утверждены ассигнования в размере 552 211,8 тыс. руб., в том числе ассигнования областного бюджета составляют 332 891,00 тыс. руб., средства ТФОМС утверждены в размере 219 320,80 тыс. руб. Исполнение составило 543 586,7 тыс. руб. (98%), в том числе средства областного бюджета составили 328 992,8 тыс. руб. (99%), средства ТФОМС 214 593,9 тыс. руб. (98%). За 2012 год исполнение составило 349 852,56 тыс. руб. (103%), в том числе средства областного бюджета составили 216 950,01 тыс. руб. (105%), средства ТФОМС 132 902,55 тыс. руб. (99%). Исполнение выше плановых показателей связано с тем, что учреждения показали кассовые расходы за счет средств перечисленных за оказанные услуги в 2011 году.

2.2.5 Организация медицинской помощи Ленинградской области

Здравоохранение Ленинградской области в 2012 году представлено 66 медицинскими учреждениями (юридические лица), в том числе 34 муниципальными и 32 - государственными. В 2011 году количество муниципальных учреждений составляло 40 единиц, уменьшение произошло за счёт создания единых юридических лиц, присоединения маломощных ЛПУ к центральным районным больницам. В состав медицинских учреждений входит 173 амбулаторных подразделения, оказывающих первичную медицинскую помощь во всех районах области, в том числе, в сельской местности. Доврачебную медицинскую помощь жители области могут получить в 210 ФАПах. Скорая медицинская помощь оказывается 18 отделениями и 1 станцией скорой помощи.

Структура медицинских учреждений в 2012 году следующая: областные больницы - 2 (в том числе 1 детская), диспансеры - 8, специализированные больницы (психиатрические, фтизиатрические) - 7; центр СПИД - 1, роддом - 1, центральные районные больницы - 17, районные больницы - 8, участковая больница - 1, станция скорой медицинской помощи - 1, станция переливания крови - 1, стоматологические поликлиники - 6.

В 2012 году продолжалось совершенствование системы организации оказания медицинской помощи в Ленинградской области для улучшения показателей ее качества и доступности при эффективном использовании всех ресурсов отрасли.

Модернизация здравоохранения Ленинградской области осуществляется за счет формирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения и совершенствования маршрутизации пациентов по единым принципам. Основные тенденции этих структурных преобразований связаны с развитием первичной медико-санитарной помощи с максимальным приближением ее к местам проживания граждан, а также централизацией оказания специализированной помощи, повышением уровня ее технологической оснащенности, развитием паллиативной помощи и стационарозамещающих технологий (дневных стационаров, стационаров на дому.

Существенными факторами, затрудняющими процесс структурных преобразований, являются низкая концентрация населения в значительной части Ленинградской области, недостаточно развитая дорожная сеть, а также негативное отношение части жителей и политиков к любым преобразованиям, связанным со стационарной помощью. При развитии в населенном пункте межмуниципальных центров жители беспокоятся, что для них останется меньше мест в стационаре. При этом жители "прикрепленных" к этому центру населенных пунктов активно возражают против сокращения объемов медицинской помощи в их медицинских организациях и перевода этих объемов в межмуниципальный центр. Медицинская помощь, оказываемая амбулаторных условиях, жителями традиционно недооценивается и не воспринимается как компенсация снижения объемов стационарной помощи.

В соответствии с программой модернизации здравоохранения в области предусмотрено создание 5 медицинских округов, численность населения в которых 250 - 350 тыс. человек. В каждом округе определены головные медицинские организации, на базе которых организуются межмуниципальные отделения. При этом реализуется принцип создания крупных многопрофильных больниц скорой помощи, т.е. все структурные подразделения, которым приданы межмуниципальные функции, особенно оказывающие медицинскую помощь в экстренной форме, в каждом округе будут размещаться в одной головной организации. В прочих медицинских организациях (подразделениях) планируется создать реабилитационные отделения, развивать паллиативную помощь. Отрабатывается единая система маршрутизации пациентов в соответствии с трехуровневой системой, с формированием этапной системы оказания помощи на основе стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания.

В Ленинградской области действует долгосрочная целевая программа "Развитие села". В рамках данной программы ежегодно строится 10 зданий, в которых размещаются фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), врачебные амбулатории (СВА) и отделения врачей общей практики (ОВП).

Все ФАП, СВА, ОВП и соответствующие подразделения сельских больниц оснащены аппаратурой, позволяющей круглосуточно передавать ЭКГ по линиям телефонной связи и получать клинико - электрокардиографические консультации.

Во всех крупных поликлиниках за счет средств долгосрочной целевой программы организованы кабинеты доврачебного контроля, оснащенные автоматизированным рабочим местом с выходом на центральный сервер, который администрируется сотрудниками комитета по здравоохранению. Кабинет осуществляют скрининг населения (обращающегося в поликлинику, а также на выездах), выявление и стратификацию рисков важнейших ХНИЗ.

Все эти направления развивались в 2012 году.

Амбулаторно-поликлиническая помощь

Основой системы организации медицинской помощи в Ленинградской области является первичная медико-санитарная помощь, оказываемая на амбулаторном этапе.

Количественные показатели амбулаторно-поликлинической помощи в Ленинградской области представлены в таблицах 8 и 9. Число посещений в амбулаторно - поликлинические учреждения Ленинградской области с 2006 по 2012 годы выросло на 16 %. Эта динамика позволяет говорить о повышении доступности первичной медико-санитарной помощи. На 15,15 % сократилось число посещений на платной основе.

Таблица 8

Годы	Всего посещений	В т. ч. сельскими жителями	Число профилактических посещений	Число посещений на платной основе	Число больных состоящих на диспансерном учете	% профилактических посещений
2006	9 768 871	2 578 047	2 202 450	418 917	329 903	22,5
2007	9 698 986	2 550 993	2 147 575	407 080	354 679	22,1
2008	9 933 482	2 594 164	2 207 056	456 898	379 037	22,2
2009	10 233 610	2 711 493	2 019 754	418 420	389 088	19,7
2010	10 323 770	2 751 470	1 949 212	388 489	387 765	18,9
2011	10 555 667	2 801 042	1 887 721	349 621	405 403	17,9
2012	11 327 040	3 054 352	2 091 329	355 440	404 040	18,5

Таблица 9

Годы	Число посещений на 1-го жителя	Удельный вес сельских жителей в общем числе посещений	% платных посещений ко всему количеству посещений	Удельный вес профилактических посещений	% диспансерных больных от числа зарегистрированных заболеваний	Число диспансерных больных на 1000 населения
2006	5,9	26,4	4,3	22,5	24,1	243,6
2007	5,9	26,3	4,2	22,1	25	255,4
2008	6,1	26,1	4,6	22,2	24,9	270,3
2009	6,3	26,5	4,1	19,7	24,2	276,6
2010	6,5	26,7	3,8	18,9	25,3	283,8
2011	6,1	26,5	3,3	17,9	25,1	263,8
2012	6,5	27,0	3,1	18,5	25,4	267,7

Выросло число обращений сельских жителей. Но, несмотря на положительную динамику в доступности медицинской помощи для сельских жителей, она остаётся ниже, чем у жителей города.

На 22,47% выросло количество пациентов взятых на диспансерный учет в связи с хроническими заболеваниями. Возросло и число диспансерных больных на 1000 населения с 243,6 до 267,7.

Остается низким удельный вес посещений с профилактической целью, что требует разработки системных мероприятий по совершенствованию профилактической помощи.

Дневные стационары

На конец 2012 года в Ленинградской области развернуто 954 койки дневного пребывания при больничных учреждениях без учета смен работы. С учетом смен - на конец 2012 года развернуто 1032 места.

Обеспеченность койками дневного пребывания (без учета смен) составила 5,5 на 10 тыс. населения. Уровень госпитализации в стационары дневного пребывания в 2012г. несколько снизился в сравнении с 2011 годом и составил 2,1 на 100 жителей (2011 год - 2,8 на 100 жителей). Средняя длительность пребывания 1 больного 8,5 дней, что на уровне прошлого года (2011 год - 8,7 дней).

В 2012 году 100 ЛПУ муниципальных районов имели дневные стационары при амбулаторно-поликлинических учреждениях.

На конец 2012 года всего развернуто 813 мест без учета смен работы дневных стационаров. Из них работали:

·              в 1 смену - 455 мест

·              в 2 смены - 340 мест

·              в 3 смены - 18 мест

С учетом смен работы - на конец 2012 года развернуты 1189 мест. Среднегодовых мест с учетом смен за отчетный период - так же 1189. В 2011 году без учета смен по подчинению было 799 мест, с учетом смен на конец года 1081 место, среднегодовых (с учетом смен) - 1169 мест.

Обеспеченность населения местами дневных стационаров при поликлиниках составила 4,7 на 10 тыс. населения (без учета смен).

Уровень госпитализации составил 2,7 на 100 жителей. Средняя длительность пребывания больного на койке 7,1 дней (2011 г - 6,9 дней).

В Ленинградской области продолжают развиваться дневные стационары на дому. В 2012 году стационары на дому работали во всех районах области.

За 2012 год в стационарах на дому всего наблюдались и лечились 4878 пациентов (в 2011 г. - 2478 пациентов). Из них лечились на дому по причине невозможности посещать поликлинику 4520 больных, в связи с долечиванием после круглосуточного стационара - 125 больных, получавших паллиативное лечение - 233 чел.

За 2012 год в период лечения на дому этим пациентам было проведено 10 525 клинических и 9 016 биохимических лабораторных исследований (в прошлом году всего 7 147 клинических и 4 536 биохимических лабораторных исследований), а так же 2999 ЭКГ, 71 УЗИ и 240 R-логических исследований (в 2011 году пациентам проведено 1 462 ЭКГ, 162 УЗИ и 155 R-логических исследований).

Средняя длительность лечения 1 больного составила 9,3 дня (в 2011 году - 9,6 дней). Средняя стоимость 1 дня лечения составила 329,5 руб.

.2.6 Повышение доступности первичной медико-санитарной помощи Ленинградской области

Особенностями Ленинградской областью является отсутствие областного центра и крупных городов. В 2012 году в 18 городах - районных центрах проживало 48,4% всего населения Ленинградской области, или в среднем 39,5 тыс. человек в каждом городе (от 11,0 тыс. человек в г. Волосово до 77,6 тыс. человек в г. Выборге и 90,1 тыс. человек в г. Гатчине). В 11 городах районного подчинения проживает 7,5% всего населения Ленинградской области, в 32 поселках городского типа - 10,0%, в 2884 сельских населенных пунктах - 33,6% (в среднем на один сельский населенный пункт приходится 190 человек).

Малочисленность населения в небольших посёлках не позволяет в каждом из них организовать ФАП или здравпункт.

В течение последних лет сеть ЛПУ, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, Ленинградской области претерпела изменения. Количество фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) уменьшилось с 367 в 2005 году до 210 в 2012 году. Недостаток ФАПов компенсируется большим, чем по нормативам, количеством врачебных амбулаторий, их рациональным расположением и удовлетворительной транспортной доступностью для жителей малонаселенных пунктов, организацией первой помощи домовыми хозяйствами, работой передвижных амбулаторий.

В 2012 году в передвижных амбулаториях осуществлено лабораторных исследований - 30951 (по сравнению с 2011 годом увеличилось на 15188 исследований). Среднее количество лабораторных исследований на 1 выезд на 1 передвижную амбулаторию - 16 (увеличилось по сравнению с 2011 годом на 7 исследований).

В населенных пунктах Ленинградской области, где нет возможности открытия фельдшерского пункта или ФАПа, на одно из домовых хозяйств возлагается функция оказания первой помощи. Для этого данные домовладения оснащены аптечкой первой помощи, носилками, шинами, а также средствами связи с ФАПом, ВОПом или ЦРБ. В настоящее время организовано 480 подобных пунктов. Проводятся мероприятия по оснащению домовых хозяйств изделиями медицинского назначения для оказания первой помощи в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития РФ от 11.08.2011 N 907н "Об утверждении требований к комплектации изделиями медицинского назначения укладки для оказания первой помощи в сельских поселениях лицами, имеющими соответствующую подготовку" <consultantplus://offline/ref=D9DA6728CBA1D8686F1C6AD3268054092840D0889F442A879C6FFC7398DBDB8D86E459D7776197k4V7H>, обучению оказания первой помощи.

В 2012 году во всех ЦРБ Ленинградской области использовались специально приобретенные автобусы (20) для доставки пациентов из отдаленных поселений в поликлиники ЦРБ и организации выездной работы бригад врачей ЦРБ в сельские амбулатории и ФАПы.

Стационарная помощь

В Ленинградской области на 31.12.12г. развернуто - 11656 круглосуточных коек (2011г. - 11642). Число коек сестринского ухода составило 429 коек, уменьшилось по сравнению с 2011г. на 88 коек.

Работа койки в 2012 году уменьшилась с 339 дней до 331, что связано, в том числе, с большим количеством ремонтных работ в рамках программы модернизации здравоохранения. Сократились средняя длительность пребывания больных в стационаре с 11,8 до 11,2 дня. Количество пациентов поступивших в стационары увеличилось на 10% с 300,9 тыс. человек до 333,6 тыс. чел. Уменьшилась больничная летальность с 2,8 до 2,4%. Показатель обеспеченности койками населения области составляет 67,4 на 10 тыс. населения, что на 24,5% ниже, чем в среднем по России (за 2011г. - 94,2,3). В области, в сравнении с федеральным нормативом, имеется дефицит коечного фонда. За счет интенсивного использования развернутых коек, снижения средних сроков лечения больных, сохраняется достаточно высокий уровень госпитализации населения (192,4 на 1000 населения). Кроме того, дефицит коечного фонда компенсируется доступностью госпитализации пациентов из Ленинградской области в Санкт-Петербург и федеральные медицинские учреждения на территории Санкт-Петербурга.

Сокращение круглосуточных стационаров происходит параллельно с развитием стационаров дневного пребывания при стационарах, дневных стационаров при поликлиниках и стационаров на дому.

Развитие стационарной медицинской помощи в Ленинградской области в 2012 году продолжалось на основе реализации стратегии концентрации стационарной помощи в государственных учреждениях здравоохранения и центральных районных больницах, при развитии сети межтерриториальных учреждений для организации специализированной медицинской помощи.

Для эффективного использования ресурсов разработана схема районирования территории Ленинградской области на медицинские округа.

Несмотря на то, что общая мощность круглосуточных стационаров практически не изменилась, внутренняя структура коечного фонда претерпела по отдельным направлениям изменения. Уменьшилось количество коек кардиологического, онкологического профиля увеличилось количество коек терапевтического профиля.

Изменения коечного фонда обусловлены, в том числе, с приведением в соответствие с порядками оказания медицинской помощи, утверждёнными Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Скорая медицинская помощь

Обеспеченность бригадами, постами скорой медицинской помощи в 2012 году сохранилось на уровне 2011 года - 1 пост на 10000 населения, в 2011 году работала 151 бригада в 2012 году 152.

В сравнении с 2011 годом в 2012 году отмечается незначительный рост количества вызовов скорой медицинской помощи на 1 жителя (2011 - 0,3; 2012 - 0,31). Среднесуточная нагрузка на бригаду составила 9,1; в 2011 году - 9,0.

Отмечается некоторое снижение показателя оперативности выездов при угрожающих состояниях (2012 - 94,5%; 2011 - 95,2%). Причинами снижения данного показателя является повышение общего количества вызовов по скорой помощи при сохранении обеспеченности бригадами скорой помощи на уровне 2011 года. При этом необходимо отметить, что оперативность вызовов скорой медицинской помощи до 4-х минут при ДТП улучшилась в сравнении с 2011 годом (94,0%) и составила 95,9%.

Работа диагностических служб

Реализация мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения в Ленинградской области в 2011 - 2012 годах по укреплению материально-технической базы ЛПУ позволило значительно увеличить фондооснащенность и фондовооруженность учреждений здравоохранения, что повлияло на количество проведенных инструментальных исследований.

В 2012 году проведено эндоскопических исследований 90989, в 2011 г. 87886 исследований, в том числе с проведением лечебных процедур - 6082 и проведением морфологических исследований - 19068.

В 2012 г. количество томографических исследований увеличилось практически в два раза: с 23086 в 2011 г. до 45339 в 2012 г.

Уменьшились ультразвуковые исследования с 882,2 тыс. до 867,0 тыс. Аналогичные тенденции прослеживаются в проведении лабораторных исследований: 22,6 млн. в 2011 г., в 2012 г.22,3 млн. Сократилось на 53 тыс. число исследований в кабинетах функциональной диагностики с 790558 до 737306. Уменьшение количества указанных исследований связано с внедрением более информативных КТ, МРТ и эндоскопических исследований.

2.2.7 Организация специализированной кардиологической медицинской помощи населению Ленинградской области

Обеспеченность кардиологическими койками в Ленинградской области в 2012 г. составила 4,2 на 10 тыс. населения. В 2012 г. в области открыто 3 первичных сосудистых отделения (далее ПСО), в которых функционирует 90 кардиологических коек для оказания интенсивной медицинской помощи больным с острыми кардиологическими заболеваниями, на которых в 2012 г. пролечен 1761 больной.

Оборудование для ПСО приобретено, за счет средств федерального и областного бюджетов. Разработана маршрутизация госпитализации больных в ПСО с острыми кардиологическими состояниями из всех районов области.

Особенностью организации работы ПСО в Ленинградской области является их оснащение средствами приема ЭКГ по телефону, организация экстренной консультативной помощи для бригад скорой помощи и амбулаторий и ФАПов.

Каждому ПСО определена территория, население которой доставляется в ПСО для получения экстренной специализированной помощи при инсультах и остром коронарном синдроме. Часть территорий приписана к региональному сосудистому центру (РСЦ), расположенному на базе ГБУЗ Ленинградская областная клиническая больница.

В течение 2012 года кардиологической службой Ленинградской области, выполнялась большая организационно-методическая работа по улучшению выявления пациентов с факторами риска сердечнососудистых заболеваний, больных с сердечнососудистыми заболеваниями, нуждающимися в высокотехнологичной помощи (ВМП), оптимизации отбора жителей региона для ВМП. Сотрудниками ГАУЗ "Ленинградский кардиологический диспансер" осуществлено более 70 выездов в Ленинградскую область для отбора больных для хирургического лечения аритмий и операций по реваскуляризации миокарда и протезирования клапанов сердца, проверки работы электрокардиостимуляторов (в 4 раза увеличилось число лиц, отобранных для лечения в федеральных клиниках и специализированных кардиохирургических отделениях ЛО). Состоялось 15 выездов с организацией в муниципальных районах ЛО акций по здоровому образу жизни, антиникотиновой пропагандой, в том числе 4 из них - на производстве (с выполнением ЭКГ, осуществлением консультации кардиолога).

В Ленинградской области много лет действует система дистанционной передачи электрокардиограмм (ЭКГ) пациентов с амбулаторного приема, вызовов скорой помощи и из стационарных медицинских учреждений (участковых и районных больниц) в дистанционный кардиологический консультативный центр ГУЗ "Ленинградский областной кардиологический диспансер". В 2012 году из ЛПУ муниципальных районов принято и обработано более 8 тыс. ЭКГ. По всем случаям даны консультации областными кардиологами.

2.2.8 Организация медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях Ленинградской области

Ленинградская область отличаются от других регионов России низкой плотностью населения (20 чел. на 1 кв.км.) и большим количеством скоростных автомобильных дорог, в том числе и федеральных. Большая скорость, при которой происходят дорожно-транспортные происшествия (далее ДТП), приводит к увеличению тяжести последствий травм.

В настоящее время в Ленинградской области работает 24 травмацентра, в том числе: 1 - первого уровня, 14 - второго уровня, 9 - 3 уровня.

В Ленинградской области в 2012 году произошло 3576 дорожно-транспортных происшествий (2011г. - 3508), увеличение на 2,0%.

Всего в 2012 г. пострадало в ДТП 5464 чел. (2011 г. - 5073 чел.). Тяжесть последствий ДТП в 2012г. составила 14,4 (2011 г. - 11,9). Наибольшее количество ДТП происходит в тех районах, где проходят федеральные автомобильные дороги.

В 2012 г. в дорожно-транспортных происшествиях погибли 627 человек (2011 г. - 605), в том числе 12 детей (2011 г. - 13). Показатель смертности от ДТП на 100 тыс. населения составляет - 36,1, (2011 г. - 36,3).

Состав погибших по категориям: водители - 271 чел. (2011 г. - 261 чел.); пассажиры - 199 чел. (2011 г. - 180 чел.); пешеходы - 153 чел. (2011 г. - 186 чел.); велосипедисты - 16 чел. (2011 г. - 13 чел.).

Количество выездов бригад СМП на место ДТП в 2012г. для оказания медицинской помощи - 4579 (2011 г. - 4328), количество выездов увеличилось на 7,2%. Среднее время доезда на место ДТП составило 5 мин. (2011 г. - 6 мин.).

Смерть до прибытия скорой медицинской помощи (далее СМП) зарегистрирована у 507 пострадавших в ДТП (2011 г. - 472), смерть в присутствии СМП - 18 чел., (2011 г. - 15 чел.), смерть при транспортировке - 12 чел. (2011 г. - 16 чел.). Это отражает тяжесть последствий ДТП.

В 2012 г. в медицинские организации Ленинградской области госпитализировано - 2208 пострадавших при ДТП (в 201 г. - 2812). В травмоцентры с тяжелыми сочетанными травмами госпитализировано - 651 чел. (2011 г. - 653 чел.).

В 2012 г. в медицинских организациях Ленинградской области умерло от последствий травм, полученных в ДТП - 104 чел. (2011 г. - 118 чел.), в том числе в первые сутки - 37 чел. (2011 г. - 50 чел.).

2.2.9 Основные направления дальнейшего совершенствования системы здравоохранения Ленинградской области

Таким образом из произведенного анализа деятельности ЛОФОМС видны приоритетные направления совершенствования системы здравоохранения Ленинградской области на ближайшую перспективу:

Ø  Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни;

Ø  Развитие системы качественной и доступной медицинской помощи (при повышении эффективности работы первичной медико-санитарной помощи и уменьшении нагрузки на стационар);

Ø  Обеспечение системы здравоохранения квалифицированным персоналом;

Ø  Внедрение инновационных технологий;

Ø  Охрана здоровья матери и ребенка;

Ø  Развитие медицинской реабилитации;

Ø  Развитие паллиативной помощи;

Ø  Оптимизация сети ЛПУ, определение четкой роли каждого ЛПУ в лечебном процессе, обеспечение маршрутизации больных для выполнения Порядков оказания медицинской помощи

Мероприятия по данным направлениям будут осуществляться в рамках Государственной программы развития здравоохранения Ленинградской области до 2020 года.

 

2.3 Программы развития здравоохранения на федеральном и региональном уровнях в 2013 году

 

Характеристика итогов реализации государственной политики в сфере здравоохранения, выявление потенциала развития сферы здравоохранения и существующих ограничений в сфере реализации Программы

С 1990 по 2013 годы в Российской Федерации существенно возросло число случаев заболеваний, приводящих к смерти. Число случаев заболеваний системы кровообращения возросло в 2 раза, случаев заболеваний злокачественными новообразованиями - на 60,0%. Число болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, приводящих к инвалидности, возросло в 2 раза. В структуре заболеваемости преобладают болезни органов дыхания (24,3%) и болезни системы кровообращения (14,2%).

Здоровье граждан, как социально-экономическая категория, является неотъемлемым фактором трудового потенциала общества и представляет собой основной элемент национального богатства страны. Ценность здоровья, как важнейшего ресурса, необходимого для производства материальных и культурных благ, определяется современными тенденциями снижения воспроизводства населения, процессом его старения и, таким образом, уменьшением численности населения.

Основной целевой установкой Программы является создание необходимых условий для сохранения здоровья населения страны. Достижение указанной цели требует обеспечения доступности профилактики, диагностики и лечения заболеваний с использованием современных медицинских изделий, а также качественной и эффективной лекарственной терапии.

Таким образом, создание условий для повышения качества и доступности медицинской помощи гражданам Российской Федерации с учетом демографической ситуации является приоритетным направлением государственной политики в сфере здравоохранения.

В посланиях Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации в 2010 - 2013 годах были обозначены пути улучшения ситуации в сфере здравоохранения:

возрождение системы профилактики заболеваний;

формирование культуры здорового образа жизни;

создание условий, благоприятствующих рождению и воспитанию детей;

укрепление системы первичной медико-санитарной помощи;

обеспечение доступности и высокого качества медицинской помощи, в том числе медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения;

повышение доступности высокотехнологичных медицинских услуг.

В последние годы значительные инвестиции государства направлены на решение указанных проблем. Инициированы и реализуются крупномасштабные проекты:

приоритетный национальный проект "Здоровье";

федеральная целевая программа "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2010 - 2013 годы)";

региональные программы модернизации здравоохранения.

Итоги реализации указанных государственных инициатив к 2012 году (к началу реализации Программы) характеризуются следующими показателями:

перелом в тенденции снижения численности населения - в 2011 году был обеспечен прирост численности населения на 190,9 тыс. человек (в период 2010 - 2012 годов численность населения уменьшалась в среднем за год на 600 - 700 тыс. человек);

увеличение рождаемости - в 2011 году родилось 1 796,6 тыс. детей, что на 0,4% больше, чем в 2010 году;

снижение показателей смертности - общий показатель смертности, то есть число умерших от всех причин на 1000 человек, в 2011 году составил 13,5 (в 2010 г. - 14,2), что отражает положительную динамику;

снижение показателей младенческой смертности - младенческая смертность на 1000 родившихся живыми в 2011 году снизилась на 2,3% по сравнению с 2010 годом и составила 7,4 на 1000 родившихся живыми;

повышение эффективности скорой медицинской помощи - по сравнению с 2006 годом количество смертей в машинах скорой помощи сократилось практически в 10 раз;

увеличение ожидаемой продолжительность жизни - в период 2006 - 2011 годов ожидаемая продолжительность жизни увеличилась на 5,0 лет с 65,3 лет в 2005 году 70,3 лет в 2011 году.

В области правового регулирования сферы охраны здоровья проведен целый ряд структурных реформ. За период 2006 - 2011 годов приняты принципиальные решения и нормативные документы, основными из которых, с точки зрения влияния на состояние и развитие здравоохранения, являются:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

Федеральный закон от 22 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

Федеральный закон от 24 апреля 2008 г. N 51-ФЗ "О присоединении Российской Федерации к Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака";

Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденная Указом Президента Российской Федерации от 9 октября 2007 г. N 1351;

Концепция реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 года, одобренная Распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2009 г. N 2128-р;

Концепция осуществления государственной политики противодействия потреблению табака на 2010 - 2015 годы, утвержденная Распоряжением Правительства Российской Федерации от 23 сентября 2010 г. N 1563-р;

Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года, утвержденная Распоряжением Правительства Российской Федерации от 25 октября 2010 г. N 1873-р;

План мероприятий по реализации Основ государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года, утвержденные распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2012 г. N 1134-р;

Стратегия государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года, утвержденная Указом Президента Российской Федерации от 9 июня 2010 г. N 690;

Федеральный закон от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

Федеральный закон от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств";

Федеральный закон от 8 мая 2010 г. N 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений".

Таким образом, к настоящему моменту удалось добиться ряда значительных сдвигов как в структуре организации медицинской помощи, так и в результативности функционирования системы здравоохранения. Во многом преодолены негативные тенденции в состоянии системы диагностики и лечения основных социально значимых заболеваний. Произошли значительные положительные изменения в демографической ситуации, обусловленной последствиями 90-х годов. Заложены основы дальнейшего улучшения показателей здоровья населения, их постепенного приближения к европейскому уровню.

Сопоставление существующего состояния здравоохранения с состоянием аналогичной сферы у ведущих стран.

К 2012 году ожидаемая продолжительность жизни увеличилась до 70,3 лет. Тем не менее продолжительность жизни в России остается низкой - на 6,5 лет меньше, чем в "новых" странах ЕС (европейские страны, вошедшие в ЕС после мая 2004 года), и на 12,5 лет меньше, чем в "старых" странах ЕС (европейские страны, вошедшие в ЕС до мая 2004 года). Разница между ожидаемой продолжительностью жизни мужчин и женщин остается высокой и составляет около 12 лет (показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении в 2011 году составил 64,3 лет для мужчин и 76,1 - для женщин). Ключевую роль в низкой ожидаемой продолжительности жизни играет высокая смертность людей трудоспособного возраста, главным образом, мужчин. По показателю смертности в этой возрастной группе Российская Федерация опережает другие экономически развитые страны более чем в 2 раза.

В структуре смертности населения наибольшую долю составляют болезни системы кровообращения, на которые приходится более 56% всех случаев смерти, новообразования (15% и более) и внешние причины смерти - около 10%. Показатели материнской и младенческой смертности превышают аналогичные показатели в развитых странах в 1,5 - 2,0 раза.

Характеристика текущего состояния сферы реализации Программы.

Причинами, формирующими недостаточную динамику в состоянии здоровья населения, являются:

низкая мотивация населения на соблюдение здорового образа жизни;

высокая распространенность поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний (курение, злоупотребление алкоголем и наркотиками, недостаточная двигательная активность, нерациональное несбалансированное питание и ожирение);

высокая распространенность биологических факторов риска неинфекционных заболеваний (артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, гипергликемия, избыточная масса тела и ожирение);

недостаточность условий для ведения здорового образа жизни (недостаточность нормативной правовой базы для ограничения курения, злоупотребления алкоголем и наркотиками, производства несоответствующих принципам здорового питания продуктов, а также для обеспечения необходимого уровня физической активности;

несвоевременное обращение за медицинской помощью;

низкая профилактическая активность в работе первичного звена здравоохранения, направленная на своевременное выявление заболеваний, патологических состояний и факторов риска, их обуславливающих;

несбалансированность коечного фонда по ряду профилей оказания медицинской помощи и недостаточно эффективное его использование;

низкое развитие замещающих стационар технологий;

дефекты в организации оказания медицинской помощи сельским жителям;

не внедрение порядков и стандартов медицинской помощи;

отсутствие выработанных индикаторов качества оказания медицинской помощи;

отсутствие унификации оснащения медицинских организаций;

отсутствие оптимизации этапности оказания медицинской помощи, обеспечивающая оптимальную маршрутизацию потока пациентов.

Современная медицинская наука переживает революционные изменения.

Идеология химических и физических воздействий на организм, обеспечившая достижения в области медицины в последние сто лет, фактически исчерпала свои возможности и не способна дать новые эффективные подходы к лечению наиболее значимых заболеваний. Новой технологической платформой современной медицинской науки и здравоохранения становится биомедицина, ресурсы и возможности которой не исчерпаны и способны дать прорывные результаты.

В то же время в области медицинской науки имеет место снижение уровня исследований, слабая интеграция в мировую науку и мировой рынок инноваций. Необходимо преодолеть фрагментарность функционирующей инновационной инфраструктуры. Требуется обеспечить непрерывность процесса генерации и внедрения инноваций.

В сфере науки особенно остро ощущается нехватка менеджмента - профессиональных управляющих. Ученый должен быть сам озабочен актуальностью проводимых исследований и их продвижением на рынке. Однако большая часть функций, относящихся к обеспечению нормальных условий труда интеллектуала, может и должна обеспечиваться профессионалами в соответствующей сфере деятельности.

Для скорейшего внедрения достижений науки необходимо создание системы и инфраструктуры трансляционной медицины, позволяющей объединить в единое целое весь процесс от разработки до использования в клинической практике.

Несмотря на положительную тенденцию к снижению младенческой смертности, а также повышению выявляемости заболеваний у детей показатели детской и младенческой смертности в России превышают аналогичные показатели развитых стран. Требуется проведение комплекса мер, направленных на устранение факторов, оказывающих негативное влияние на уровень младенческой и детской смертности, повышение эффективности службы родовспоможения и детства.

Высокая загруженность коечного фонда и недостаточно эффективное его использование обусловлены, не только низкой активностью первичного звена здравоохранения, но и недостаточной развитостью системы санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации.

Низкая обеспеченность койками для оказания паллиативной медицинской помощи неизлечимым пациентам, низкое качество жизни неизлечимых пациентов формирует недостаточную динамику в состоянии здоровья населения.

Ключевой проблемой, до сих пор не получившей кардинального решения, является недостаточная обеспеченность отрасли квалифицированным персоналом. Динамика обновления технологий зачастую превышает динамику обновления программ подготовки и переподготовки специалистов. Низкая социальная привлекательность работы в здравоохранении также является сдерживающим фактором кадрового развития отрасли.

В современных условиях понятие "система здравоохранения" все дальше уходит от рамок, задаваемых понятием "система диагностики и лечения". В настоящее время актуализируются такие задачи здравоохранения, как формирование здорового образа жизни, комфортной среды обитания, создание условий для эффективного труда и отдыха, что позволит предотвратить развитие заболеваний, в первую очередь тех, которые обуславливают преждевременную смертность и инвалидизацию населения. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и Московской декларации Первой глобальной министерской конференции по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям выполнение этих задач в рамках только системы здравоохранения невозможно и требует широкого межсекторального многоуровневого взаимодействия.

История медицины последнего столетия началась с ряда прорывных изменений в лечебном деле, в первую очередь - в хирургии. Этот этап можно охарактеризовать как этап "активного вмешательства". Дальнейшие изменения происходили по мере развития и внедрения новых методов и способов диагностики, изобретения различного рода лекарств, создания вакцин, внедрения методов малоинвазивной хирургии и т.п. Это в целом позволило снизить уровень прямого вмешательства медицины в человека, сделать процесс лечения более щадящим, а во многих случаях - предотвратить развитие опасного заболевания.

Текущее десятилетие (2010 - 2020 годы) будет характеризоваться дальнейшим активным распространением и усилением роли механизмов, обеспечивающих недопущение или возможно более раннюю коррекцию факторов риска развития заболеваний и самих заболеваний. Современный человек формирует спрос не только на комплекс услуг, направленных на эффективное лечение, но и на комплекс услуг и условий жизни, направленных на поддержание здорового состояния, более позднее развитие и меньшую выраженность заболеваний, ассоциированных с возрастными изменениями организма.

Дальнейшее развитие в этом направлении будет обусловлено осознанием важности проведения профилактических мероприятий, значительную роль в реализации которых играют культура здорового образа жизни и эффективная работа первичного звена здравоохранения. На этапе оказания первичной медико-санитарной помощи, являющейся основой системы оказания медицинской помощи, будут выявляться факторы риска неинфекционных заболеваний и их коррекция, осуществляться ранняя диагностика этих заболеваний и эффективное их лечение, а также происходить обучение людей навыкам по сохранению и укреплению здоровья.

Указанная смена парадигмы в сфере охраны здоровья требует серьезных структурных изменений системы организации и управления здравоохранением, пересмотра соответствующих нормативов, набора показателей здоровья нации. На практике такая переориентация спроса выражается, в том числе, в переходе как к популяционным и групповым мерам профилактики заболеваний, так и к персонализированной медицине.

Персонализированную медицину определяют как быстро развивающуюся область здравоохранения, основанную на интегрированном, координированном и индивидуальном для каждого пациента подходе к анализу возникновения и течения заболеваний, разработку персонализированных средств лечения на основе геномики, тестирование на предрасположенность к болезням, профилактику, объединение диагностики с лечением и мониторинг лечения.

Чтобы улучшить ситуацию с состоянием здоровья граждан, необходимо обеспечить качественный прорыв в системе здравоохранения. Отрасли нужны инновационные разработки в сфере профилактики, диагностики и лечения заболеваний (включая реабилитацию), эффективная система подготовки и переподготовки медицинских кадров, современные высокотехнологичные информационные системы.

Решение задач в области охраны здоровья населения, по экспертным оценкам, только на 20% определяется усилиями непосредственно в сфере системы здравоохранения. Масштаб целей, поставленных Программой в области демографии, формирования у населения приверженности здоровому образу жизни, профилактики и лечения социально значимых заболеваний, снижения смертности в результате дорожно-транспортных происшествий, определяет необходимость взаимодействия федеральных органов исполнительной власти, являющихся исполнителями и участниками программы, с другими федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, широким кругом коммерческих организаций всех форм собственности, общественными организациями по всему спектру вопросов, имеющих отношение к охране здоровья населения.

Концепцией долгосрочного социально-экономического развития декларированы высокие стандарты благосостояния человека, означающие, в частности, доступность услуг образования и здравоохранения требуемого качества, экологическую безопасность.

В среднесрочном периоде актуальными являются: реализация мер государственной политики, направленных на снижение смертности населения, прежде всего от основных причин смерти; профилактика, своевременное выявление и коррекция факторов риска неинфекционных заболеваний, а также диагностика и лечение на ранних стадиях заболеваний, которые обуславливают наибольший вклад в структуру смертности и инвалидизации населения; профилактика и своевременное выявление профессиональных заболеваний; снижение материнской и младенческой смертности, повышение уровня рождаемости.

Согласно Концепции долгосрочного социально-экономического развития основные приоритеты социальной и экономической политики в период 2013 - 2020 годов включают распространение здорового образа жизни; внедрение инновационных технологий в здравоохранении и образовании, решение проблемы их кадрового обеспечения. В период 2013 - 2020 годов должно быть широко внедрено использование биотехнологий в различных областях медицины.

Уровень конкурентоспособности современной инновационной экономики в значительной степени определяется качеством профессиональных кадров. Концепцией долгосрочного социально-экономического развития поставлена задача по обеспечению прорыва в повышении эффективности человеческого капитала и создании комфортных социальных условий. Ключевым фактором привлечения и удержания высококвалифицированных кадров является уровень качества и доступности системы охраны здоровья.

Важными характеристиками успешного решения задач развития человеческого капитала являются стабилизация демографической ситуации в стране, снижение смертности в трудоспособном возрасте; структурная и технологическая модернизация здравоохранения; увеличение роли профилактики заболеваний и формирование здорового образа жизни.

Одним из основных приоритетов развития Российской Федерации является формирование комплекса высокотехнологичных отраслей и расширения позиций на мировых рынках наукоемкой продукции. Реализация этого приоритета в области здравоохранения выразится в концентрации усилий на интенсификации биомедицинских научных исследований, создании новых информационных и интеллектуальных компьютерных систем, обеспечивающих анализ и прогнозирование на уровне отдельных популяционных групп, в том числе анализ эффективности методов лечения, применяемых лекарственных средств и т.п.

Реализация данного приоритета будет сопровождаться формированием условий для появления новых инновационных компаний, работающих в сферах, связанных с развитием критических технологий Российской Федерации, таких как: биомедицинские технологии, геномные, прогеномные и постгеномные технологии, клеточные технологии, биоинформационные технологии, технологии биоинженерии, технологии мониторинга и прогнозирования состояния окружающей среды, предотвращения и ликвидации ее загрязнения, технологии снижения потерь от социально значимых заболеваний.

Создание и развитие конкурентных рынков, последовательная демонополизация экономики.

В области здравоохранения реализация данной политики выражается в создании условий для развития государственно-частного партнерства, постепенной демонополизации государственной системы оказания медицинских услуг населению в условиях реформирования системы контрольно-надзорных функций и стандартизации медицинских услуг.

Заключение

По данным Всемирной Организации Здравоохранения проблему улучшения качества медицинской помощи (КМП) пытаются разрешить во всех странах мира. Связано это с тем, что медицинская помощь ненадлежащего качества является фактором, оказывающим негативное влияние как на показатели смертности, утраты трудоспособности и рождаемости, так и на эффективность применения бюджетных средств, выделяемых на развитие здравоохранения. Для улучшения КМП в нашей стране с 2009 г. реализуется национальный проект "Здоровье". Указом Президента Российской Федерации от 12.05.2009 № 537 "О стратегии национальной безопасности РФ до 2020 года" определено, что решение задач национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации в среднесрочной и долгосрочной перспективе достигается, в том числе, путем развития систем управления качеством и доступностью медицинской помощи, подготовкой специалистов здравоохранения.

В настоящее время во всех субъектах РФ, включая Санкт-Петербург, Ленинградскую область для улучшения КМП совершенствуется материально-техническая база и структура здравоохранения, повышается оплата труда медицинских работников, разрабатываются и внедряются стандарты медицинской помощи при разных заболеваниях. Вместе с ними в нашем городе и области предприняты системные действия, направленные на улучшение процесса оказания медицинской помощи за счет уменьшения количества и тяжести ошибок, обусловленных недостаточной квалификацией врачей. Здесь особое внимание качеству процесса медицинской помощи уделяется потому, что оптимальный процесс лежит в основе оптимальной структуры, необходимых результатов и, в конечном итоге, в основе оптимальной цены медицинской помощи. В нашем городе к системному решению проблемы КМП приступили три года назад. Началом этой работы явилось Постановление Правительства.

Санкт-Петербурга от 03.07.2009 № 730 "О создании единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге", инициатором которого явились члены Правительства и Законодательного Собрания Санкт-Петербурга. До этого времени работы по улучшению КМП в городе, в основном, сдерживали четыре фактора: особая сложность междисциплинарной проблемы улучшения КМП и отсутствие примеров ее успешного решения в субъектах РФ; недостаточность законодательного регулирования управления и контроля КМП на федеральном уровне и на уровне субъектов РФ; надежды части руководителей медицинских учреждений на продолжение оценки их деятельности по улучшению КМП не по фактам состояния КМП, а по объемам затрат на укрепление материально-технической и кадровой базы здравоохранения; разногласия руководителей и специалистов здравоохранения и обязательного медицинского страхования (ОМС) по вопросам производства и применения результатов экспертизы КМП на пользу населения, медицинских учреждений и организаций.

Помимо указанных работ в процессе исполнения постановления Правительства было необходимо: восполнить пробелы в законодательном регулировании контроля КМП в Санкт-Петербурге и Ленинградской области; создать условия для эффективного взаимодействия подразделений здравоохранения и ОМС при выявлении, устранении и предупреждении системных причин ненадлежащего КМП; подтвердить существование проблемы улучшения КМП; фактами доказать возможность улучшения характеристики КМП за счет реализации на местах управленческих решений по устранению причин ненадлежащего КМП; разработать и внедрить в практику способ материальной заинтересованности врачей и их руководителей в улучшении КМП; создать из авторитетных в профессиональной среде практикующих врачей группу экспертов для мониторинга влияния увеличения финансирования отрасли на состояние КМП населению; разработать и внедрить в практику автоматизированную систему контроля за созданием и эффективностью деятельности служб КМП; определить организационную структуру и установить правовой статус единой системы управления КМП в Санкт-Петербурге и Ленинградской области.

Таким образом, в результате проведенного анализа реформирования системы здравоохранения как на уровне России в целом, так и на региональном уровне на примере Ленинградской области, можно сделать ряд определенных выводов.

Проблемы здравоохранения на сегодняшний день, безусловно, очень актуальны. Во-первых, большие очереди в поликлиниках, вызванные отсутствием автоматизации в работе медицинского персонала, отнимают большое количество времени и сил больных. Во-вторых, ошибки при диагностики, приводящие к серьезным последствиям из-за неправильного лечения пациента, как правило, вызваны отсутствием нормально функционирующего оборудования. В-третьих, отсутствие постоянного обучения персонала приводит к некачественному забору анализов, что также часто является причиной неправильного диагноза. Проблема недостаточного финансирования на деле связана с неэффективностью использования средств вследствие сложности внедрения на рынке медицинских поставок конкурентной среды. И это привело к необходимости реформирования системы государственных закупок в системе здравоохранения.

В последние годы, со стороны государства были сделаны очень объемные вложения в эту отрасль социальной политики страны.

В результате анализа реформы финансирования системы здравоохранения в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, а именно анализа внедренной с января 2011 года системы, закупок можно отметить, что большим шагом вперед можно считать переход к автоматизированному процессу в области тендерных закупок. Тенденция информатизации, на мой взгляд, оказывает положительное влияние на работу любой из отраслей: значительная экономия трудовых, временных, а также материальных ресурсов.

Также к достоинствам "новой" системы можно отнести стремление к открытости и прозрачности государственных закупок. Во-первых, это может позволить значительно понизить уровень коррупции, во-вторых, будет исключена предвзятость при выборе поставщика со стороны заказчика, поскольку, бюджетное учреждение не видит наименование поставщика до тех пор, пока не будут объявлены результаты, ну и в-третьих, в условиях демократии и гражданского общества большое значение имеет доверие населения властям.

Внедрение электронного аукциона исключило надобность встречаться заказчику и всем поставщикам в назначенном месте в назначенное время для проведения торгов, что опять же позволяет экономить время. Тем более это очень важный момент для нашей страны, поскольку территория России довольно обширна, а проведение аукциона в электронной форме открывает возможности межрегионального сотрудничества.

Также данная система закупок позволяет повысить эффективность борьбы с коррупцией, так как исключается предвзятость при принятии решений со стороны заказчика. А также электронная система торгов значительно упрощает контроль со стороны антимонопольных органов.

Но, как ни странно, есть и недостатки данной системы. Некомпетентность сотрудников в данной области, на мой взгляд, один из главных. Во-первых, это касается консультантов ЭТП и прочих информационных порталов. Часто получение некорректной информации от операторов может лишить поставщика возможности участвовать в торгах из-за упущения сроков подачи заявки. Также как результат этого можно отметить частые сбои в работе официального сайта. Во-вторых, это недостаточная подготовка уполномоченных сотрудников со стороны заказчиков. Некорректно размещенная информация на официальном сайте может привести совсем к нежелательным результатам, а именно тормозить процесс объявления конкурса. И, в-третьих, это полное отсутствие организованного обучения для поставщиков.

Конечно, это можно списать на маленькие сроки реализации данной реформы, и с опытом работы в данном направлении все недочеты сократятся. Но все-таки, проведение централизованного обучения со стороны государства, на мой взгляд, является необходимым условием для успешной реализации реформы такого масштаба.

Список использованной литературы

1. "Актуальные вопросы организации обязательного медицинского страхования". Материалы совещания. М.: ФФОМС, 2010.

. Автономов В.М. "История экономических учений". Учебное пособие, М,: Филинъ, 2011, - 320 с.

. Азаров А.В. "Некоторые аспекты экономической эффективности использования коечного фонда ЛПУ". "Экономика здравоохранения" №2,3, 2012, 29 с.

. Александров Г.А. "Антикризисное управление: теория, практика, инфраструктура". Учебное пособие для студентов вузов. - М.: "Бек", 2011, 544 с.

. Альтман Н.Н. "Финансирование здравоохранения в свете государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью". "Здравоохранение" №2, 2010, 34-41 с.

. Большакова Т.С. Совершенствование системы финансирования здравоохранения федерального подчинения в связи с проблемой повышения эффективности планирования и использования ресурсов // Экономика здравоохранения. - 2013. - № 1 (51). - С.14-16.

. Борисов Е.Ф. "Экономическая теория". Учебник. - М,: "Финпресс", 2011, - 98 с.

. Боткин О.И., Мирошкин Н.П. Планирование и учет финансовых ресурсов бюджета. - Екатеринбург - Ижевск. - 2011. - 234 с.

. Булатов А.С. "Экономика". Учебник.10-е издание переработанное и дополненное. - М,: "БЕК", 2010, - 816 с.

. Вялков А.И. О необходимости внедрения новых экономических моделей в здравоохранении // Экономика здравоохранения. - 2012. - № 1 (51). - С.5-11.

. Габуева Л.А. "Экономика ЛПУ: экономическая эффективность и бизнес-планирование". Учебное пособие для студентов вузов. - М.: Грантъ, 2011, 147 с.

. Градов А.П., Кузин Б.И., "Стратегия и тактика антикризисного управления". Учебное пособие для студентов вузов. - М.: "БЕК", 2010, 510 с.

. Гражданский Кодекс РФ, в редакции ФЗ от 02.02.2006 №19-ФЗ

. Грязнова А.Г. "Антикризисный менеджмент" Учебник. - М.: "Ассоциация авторов и издателей "ТАНДЕМ". - Издательство "ЭКМОС", 2012, 145 с.

. Давидьянц А., Латышева О. Финансовые источники медицинской помощи // Экономика и жизнь. - №10. - 2012. - С 23-28.

. Ежова М. Здоровым - не болеть, больным - выздороветь // Экономика и жизнь. - №49. - 2012. - С 45 - 48.

. Зуб А.Т. "Антикризисное управление". Учебное пособие для студентов вузов. - М,: "Аспект Пресс", 2011, 9 с.

. Кадыров Ф.Н. "Экономическая служба лечебно-профилактических учреждений". - М.: "Грантъ", 2011, 425 с.

. Кадыров Ф.Н. "Экономический анализ и планирование деятельности медицинских учреждений". Учебник. - М.: "Грантъ", 2011, 361 с.

. Кирсанов А.И. "Бюджетная система России". Учебник. - М.: "Дело", 2010, 286 с.

. Конституция РФ. - М.: ТК "Велби", 2011.

. Коротков Э.М. "Антикризисное управление". Учебное пособие. - М.: "ИНФРА-М2, 2011, - 432 с.

. Кудрин А.Л. Федеральный бюджет - важнейший инструмент реализации государственной политики // Финансы №1. - 2012. - С 3 - 5.

. Кучеренко В.З. "Особенности финансового планирования в учреждениях здравоохранения: практика сегодняшнего дня и поиск внутренних резервов". "Здравоохранение" №12, 2012, 45-53 с.

. Кучеренко В.З. "Бюджетная система России на сегодняшний день" // "Здравоохранение" №15, 2012, 47-59 с.

. Куштанина Е.В., Рудниик Б.Л., Шишкинн С.В., Якобсон Л.И. Изменения организационно-правовых форм медицинских учреждений. Доклад подготовленный для Проекта поддержки законодательных инициатив в области здравоохранения Бостонского университета.М. - 2010. - 526 с.

. Мамедова С. Основные системы финансирования здравоохранения // Финансы №4. - 2010. - С 10 - 12

. Павлов Е.Х. "Состояние охраны труда в системе здравоохранения". "Здравоохранение" №4, 2012, 151-154 с.

. Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 года №27. "Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" // Финансы №2. - 2008. - С 3 - 5.

. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26 июля 2002 года №238 "Об организации лицензирования медицинской деятельности" // "Здравоохранение" №14, 2005, 49-58 с.

. Пронина Л.И. "Сравнительный анализ обязательного и добровольного медицинского страхования". "Экономика здравоохранения" № 12, 2012, 46-47 с.

. Пронина Л.И. "Сравнительный анализ обязательного и добровольного медицинского страхования". "Экономика здравоохранения" № 12, 2012, 46-47 с.

. Трудовой Кодекс РФ, в редакции ФЗ от 09.05.2005 № 45-ФЗ

. Уйба В. В "Экономические методы управления в здравоохранении", ООО "Альфа Ресурс" 2012, с23.

. Хальфин Р.А. Оптимальное использование основных фондов учреждений здравоохранения федерального подчинения и проблемы привлечения внебюджетных источников финансирования. - Экономика здравоохранения, 2013, № 1 (51). С.17-18.

. Чертухина О.Б. "Новые формы организации медицинской помощи населению". "Здравоохранение" №6, 2011, 21-34 с.