Тромбоцитопеническая пурпура, тяжелой степени тяжести; постгеморрагическая анемия смешанной этиологии, легкой степени
Министерство
здравоохранения Российской Федерации
БГОУ ВПО
«Оренбургская государственная медицинская академия»
Кафедра
факультетской педиатрии
История
болезни
Клинический
диагноз: тромбоцитопеническая пурпура, тяжелой степени тяжести; постгеморрагическая
анемия смешанной этиологии, легкой степени
Зав кафедрой - Заслуженный врач РФ
д.м.н., профессор А.А. Вялкова
Преподаватель - к.м.н., ассистент
А.И. Буракова
Куратор - Алымбаев А.Ш. студент 5-го
курса
стоматологического факультет 51с
группы
Дата курации 12.12 по 14.12.2012 г.
Оренбург
2012
Паспортная часть
Ф.И.О:
Возраст, дата рождения:
Кем направлен больной: ЦРБ
Дата поступления:
Домашний адрес:
Посещает детские учреждения (ясли, сад, школа):
нет
Переносимость лекарственных препаратов: нет
Диагноз:
при поступлении: тромбоцитопеническая пурпура
клинический: тромбоцитопеническая пурпура,
тяжелой степени тяжести; постгеморрагическая анемия смешанной этиологии, легкой
степени
Жалобы больного
На наличие сыпи, тромбоцитопении в ОАК
На момент курации: единичные подкожные
кровоизлияния преимущественно на нижних конечностях.
Анамнез заболевания
Болен около 12 дней, после перенесенного ОРЗ
появились геморрагические высыпания, в ОАК тромбоцитопения до 51. С 06.12.12 по
10.12.12 лечился в ЦРБ, после направлен в ОДКБ.
Анамнез жизни ребенка
Ребенок от 2 беременности 2 родов, беременность
протекала с токсикозом 1 половины беременности, роды физиологические в срок,
ребенок закричал сразу. Вес 3200, рост 50 см. К груди приложен на 1 сутки Сосал
активно. Массу набирал хорошо. Находился на естественном вскармливании до 1
года. Пищевой непереносимости нет.
Аллергологический анамнез: Аллергических
реакций, сыпи в связи с приемом антибиотиков и других лекарственных препаратов,
пищевых продуктов не было. Компоненты крови и другие кровезамещающие жидкости
не переливались.
Наследственность и характеристика
материально-бытовых условий семьи: отец…, мама…
Генеалогическая схема.
Данные объективного исследования
Состояние средней тяжести. Ребенок активный,
дружелюбный, играет. Сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение
астенического типа, рост 83 см вес 14 кг.
Кожные покровы с геморрагической сыпью на лице и
конечностях, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно; видимые слизистые
розовой окраски; периферические лимфоузлы не пальпируются. Температура тела
36.70С.
Опорно-двигательная система:
Мышцы развиты равномерно, в достаточной степени,
тонус мышц сохранён. Мышечная сила сохранена равномерно с обеих сторон. Болезненности
при пальпации нет, уплотнения, местные гипертрофии и атрофии отсутствуют.
Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конечностей
не изменена; узуры отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании
грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не наблюдается. Болей
в суставах нет. Конфигурация суставов не изменена, признаков воспалительного
процесса нет. Кожа над суставами без изменений. Активные и пассивные движения
свободные, в полном объеме, безболезненные.
Дыхательная система: носовое дыхание свободное,
перкуторно-легочный звук.
Аускультация: выслушивается везикулярное
дыхание.
Сердечно-сосудистая система:
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные,
без патологических шумов.
Пульс ритмичный, хорошего наполнения,
напряженный, ЧСС 80 уд./мин., пульс 104 уд./мин., АД 90/50 мм. рт. ст.
Пищеварительная система:
Субъективные данные: болей в покое и при
глотании нет, затруднения при глотании, потери аппетита нет, тошноты нет, зев
чистый, живот мягкий безболезненный, селезенка не пальпируется, стул 1 раз в
сутки без примесей.
Мочевыделительная система: мочеиспускание
свободное безболезненное, энуреза нет, цвет мочи светло-желтый, диурез
адекватный.
Заключение по физическому и
нервно-психическому развитию ребенка
Масса тела: 14 кг
Рост: 83 см
Физическое, нервное и психическое развитие
соответствует возрастным и физиологическим нормам. Развитие пропорциональное,
т.к. рост соответствует массе.
Данные лабораторного и
инструментального методов исследования курируемого больного
План обследования:
1. ОАК
. ОАМ
. Биохимический анализ крови
. Коагулограмма
. Копрограмма
. УЗИ органов брюшной полости
. ЭКГ
1. ОАК (на
10.12.2012г.)
Тромбоциты- 51г/л
Лейкоциты-9,2*10х9 г/л
Нв-51 г/л
2. Биохимический анализ крови
(на 11.12.2012г.)
Общий белок 65 г/л
Альбумин- 43.3 г/л
Мочевина 6,3 мкмоль/л
Креатинин -58,3 мкмоль/л
Общий холестерин-5,2 мкмоль/л
Биллирубин общий- 13.0 мкмоль/л
АлАТ- 10.1 мкмоль/л
АсАТ-15, 6 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза- 423,1 мкмоль/л
Глюкоза -4, 7 мкмоль/л
Кальций- 14,5 мкмоль/л
Железо- 14,5 мкмоль/л
Калий - 3,97 мкмоль/л
3. Миелограмма
Показатели
|
Показание
|
Пределы
колебаний, %
|
Ретикулярные
клетки
|
0,9
|
0,1-1,6
|
Бласты
|
0,5
|
0,1-1,1
|
Миелобласты
|
1
|
0,2-1,7
|
Нейтрофильные:
промиелоциты миелоциты метамиелоциты палочкоядерные сегментоядерные
|
1
9,5 8 20,5 10,5
|
1,0-4,1
6,9-12,2 8,0-14,9 12,8-23,7 13,1-24,1
|
Базофилы
|
0,5
|
0-0,5
|
Эритробласты
|
1,5
|
0,2-1,1
|
Нормобласты:
базофильные полихроматофильные оксифильные
|
3,0
7 11,5
|
1,4-4,6
8,9-16,9 0,8-5,6
|
Моноциты
|
0,5
|
0,7-3,1
|
Лимфоциты
|
21,5
|
4,3-13,7
|
Лейко-эритробластическое
отношение
|
3
|
2,1-4,5
|
Костномозговой
индекс нейтрофилов
|
0,65
|
0,5-0,8
|
Заключение:
при наличии клиники можно думать о тромбоцитопенической пурпуре
|
|
|
Обоснование клинического диагноза
Диагноз: тромбоцитопеническая пурпура, тяжелое,
острое течение; постгеморрагическая анемия смешанной этиологии, легкой степени
поставлены на основании:
.Жалоб больного: высыпания на коже в виде
множества подкожных кровоизлияний (синяков) разных размеров и формы по всему
телу, преимущественно на нижних конечностях и лице.
2. Анамнестических данных: Заболевание началось
приблизительно 10 дней назад, после перенесенного ОРВИ, затем появились
гемморагические высыпания по всему кожному покрову, с преимущественной
локализацией на ногах. Затем родители мальчика обратились в ЦРБ г. Кувандыка. В
ОАК наблюдалась тромбоцитопения 51 г/л.
. Клинического осмотра: Тяжелое общее состояние.
Кожный покров бледно-розового цвета, умеренной влажности и эластичности. На
туловище, лице и конечностях - элементы геморрагической сыпи на разных стадиях
развития, пальпация кожи над участками сыпи безболезненна.
. Лабораторных и инструментальных данных:
1. ОАК (на
10.12.2012г.)
Тромбоциты- 50г/л
Нв-103 г/л
Эритроциты 4.2*10x9
2. Биохимический анализ крови
(на 11.12.2012г.)
Общий белок 65 г/л
Альбумин- 43.3 г/л
Мочевина 6,3 мкмоль/л
Креатинин -58,3 мкмоль/л
Общий холестерин-5,2 мкмоль/л
Биллирубин общий- 13.0 мкмоль/л
АлАТ- 10.1 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза- 423,1 мкмоль/л
Глюкоза -4, 7 мкмоль/л
Кальций- 14,5 мкмоль/л
Железо- 14,5 мкмоль/л
Калий - 3,97 мкмоль/л
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с
геморрагическим васкулитом, гемофилией, апластической анемией, острым лейкозом,
миелокарцинозом.
От геморрагического васкулита и гемофилии
тромбоцитопеническая пурпура отличается наличием тромбоцитопении, отсутствием
суставных проявлений, нормальным временем свертывания крови (последнее при
гемофилии замедлено).
При гипопластической анемии помимо
снижения количества тромбоцитов наблюдаются анемия, лейкопения и
гранулонитопения, а в костномозговом пунктате и трепанате - гипо- или аплазия.
Острый лейкоз
характеризуется тяжелым состоянием больных, некротическими изменениями на
слизистых оболочках, анемией, появлением в лейкограммебластных клеток, бластной
метаплазией костного мозга.
Отличительными признаками миелокарциноза
являются следующие: тяжелое общее состояние, лихорадка, исхудание, боль в
костях, поражение костей с типичными рентгенологическими изменениями, нередко
сопровождающееся патологическими переломами. При исследовании крови
определяется анемия, степень которой не адекватна кровопотере, часто -
лейкопения, появление в лейкограмме молодых форм (метамиелоцитов, миелоцитов и
даже миелобластов), наличие эритробластов. В мазках костномозгового пунктата
можно обнаружить атипичные клетки.
Принципы терапии
тромбоцитопеническая пурпура
геморрагический синдром
Режим: больной
должен быть госпитализирован в гематологическое отделение. Режим вначале
постельный (во избежание кровотечений), по мере улучшения состояния -
расширение режима.
Питание: рекомендован
стол №16, питание, обогащенное витаминами, микроэлементами.
Глюкокортикоиды:
§ Нарушают взаимодействие антитромбоцитарных
антител с антигенами тромбоцитов, что уменьшает их разрушение;
§ Уменьшают секвестрацию тромбоцитов в селезенке
за счет снижения фагоцитарной активности макрофагов, вследствие чего количество
Rp.: Prednizolone 0.001 №10
D.S.: По 2 таблетки 3 раза в день (5 мг/кг), 14
дней.
Симптоматическое лечение
геморрагического синдрома: Используется этамзилат
(дицинон). Препарат увеличивает образование в стенках капилляров
мукополисахаридов большой молекулярной массы и повышает устойчивость
капилляров, снижает их проницаемость, оказывает гемостатический эффект..:
Etamsilate 0.25 №10.S.: По ½ таблетки
3 раза в день.
Укрепление сосудистой стенки:
Rp.: Ascorutini 0,05 №10.S.: По 1 таблетке 3
раза в день.: Tab. «Аcidifolici» 0,5 mg.S. По 1 таблетке 3 раза в день
Гемостатики:
Rp.: Sol. Acidi Aminocapronici 5% - 100 ml.S 3
раза в день
Профилактика
Вопросы первичной профилактики не разработаны.
Вторичная профилактика сводится к предупреждению рецидивов заболевания.
Индивидуальный подход и особая осторожность необходима при вакцинации детей,
страдающих тромбоцитопенической пурпурой. Школьники должны быть освобождены от
занятий физкультурой. Детям с этим заболеванием не рекомендуется солнечная
инсоляция. С целью профилактики геморрагического синдрома больным не назначают
препараты, нарушающие агрегационные свойства тромбоцитов (бутадион,
индометацин, барбитураты, кофеин). У перенесших это заболевание следует
проводить контрольные исследования крови с подсчетом количества тромбоцитов и
определением времени кровотечения по Дьюку в первые 3 месяца, после выписки - дважды
в месяц, в последующем - ежемесячно. Обязательно исследование крови после
каждого перенесенного заболевания.
Дневник курации
Дата
|
День
болезни
|
Назначения
|
12.12.2012г
Температура 36.8 Пульс 90 ЧДД 20 АД 100/70 мм рт.ст.
|
21
день болезни. Общее состояние без ухудшений, сознание ясное, положение
активное. Кожные покровы - геморрагическая сыпь на нижних конечностях.
Кровотечений нет. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца
ясные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте
дыхания, мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
|
|
13.12.2012г
Температура 36.6 Пульс 86 ЧДД 18 АД 100/70 мм рт.ст.
|
Общее
состояние стабильное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы -
геморрагическая сыпь. Кровотечений нет. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание
везикулярное. Тоны сердца ясные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот
симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Стул и диурез
в норме.
|
|
14.12.2012г
Температура 36.7 Пульс 92 ЧДД 19 АД 100/70 мм рт.ст.
|
Общее
состояние стабильное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы -
геморрагическая сыпь. Кровотечений нет. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание
везикулярное. Тоны сердца ясные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот
симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Стул и диурез
в норме.
|
|
Прогноз
Исходом может быть выздоровление и клиническая
ремиссия без нормализации лабораторных показателей. В редких случаях возможен
летальный исход.
Литература
1. Исаева
Л. А. «Детские болезни», М.: Медицина, 1994.
2. Окороков
А. Н. «Диагностика болезней внутренних органов», М.: Медицинская литература,
2001 (т.3,5).
. Окороков
А. Н. «Лечение болезней внутренних органов», М.: Медицинская литература, 2001
(т.1,3).
. Тур
А. Ф. «Пропедевтика детских болезней», Ленинградское отделение: Медицина, 1971.