Состояние процессов перекисного окисления липидов при остром панкреатите

Курсовая работа

на ТЕМУ: Состояние процессов перекисного окисления липидов при остром панкреатите

Список сокращений

АД- артериальное давление

АК- аминокислота

АлАТ- аланинаминотрансфераза

АО- антиоксидант

АОС- антиоксидантная система

АсАТ- аспартатаминотрансфераза

АсК- аскорбиновая кислота

АТФ- аденозинтрифосфат

АФК- активная форма кислорода

АХЭ- ацетилхолинэстераза

БА- биогенные амины

БАВ- биологически активное вещество

БАС- бактерицидная активность сыворотки

ВИП- вазоинтестинальный пептид

Г6ФДГ- глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ГАГ- глюкозаминогликаны

ГО- гнойные осложнения

ГПЛ- гидроперекиси липидов

ГПО- глутатионпероксидаза

ГР- глутатионредуктаза

ГSТ- глутатион-S-трансфераза

ГSН- восстановленный глутатион

ДК- диеновые коньюгаты

ЖК- жирная кислота

ИЛ- интерликин

ККС- калликреин-кининовая система

ЛДГ- лактатдегидрогеназа

ЛПНП- липопротеиды низкой плотности

ЛФ- лактоферрин

МДА- малоновый диальдегид

НАДФ- никотинамид-динуклеотид фосфат

НК- нуклеиновая кислота

НЭЖК- неэтерифицированная жирная кислота

ОДП- острый деструктивный панкреатит

ОП- острый панкреатит

ОС- окислительный стресс

ОШ- основания Шиффа

ПН- панкреонекроз

ПНЖК- полиненасыщенная жирная кислота

ПЖ- поджелудочная железа

ПО- перекисное окисление

ПОЛ- перекисное окисление липидов

ПП- панкреатический полипептид

СОА- супероксид-анион

СОД- супероксиддисмутаза

СР- свободный радикал

СРО- свободно-радикальное окисление

СРП- свободно-радикальный процесс

ТБК- тиобарбитуровая кислота

ТБКАП- ТБК-активные продукты

ТФ- трансферрин

ФАТ- фактор агрегации тромбоцитов

ФЛ- фосфолипид

ФНО- фактор некроза опухоли

ФФА- фосфатидилфенилаланин

ФЭА- фосфатидилэтаноламин

цАМФ- аденозин-3',5'-циклический монофосфат

цГМФ- гуанозин-3',5'-циклический монофосфат

ЦИК- циркулирующий иммунный комплекс

ЦП- церулоплазмин

ЭПР- эндоплазматический ретикулум

Введение

Медицинское и социально-экономическое значение проблемы острого панкреатита (ОП) заключается в том, что наблюдается неуклонное увеличение заболеваемости среди лиц работоспособного возраста (22).

Общая летальность от ОП в течение последних десятилетий колеблется в пределах 2-5% в зависимости от долевого числа тяжелых, деструктивных форм заболевания (38). В 97% случаев летальность обусловлена осложненными формами болезни (11). Больные ОП составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля (39). Удельный вес строго деструктивного панкреатита (ОДП) достигает 15-20% от общего числа пациентов с ОП, а показатель летальности от него как в России, так и за рубежом не опускается ниже 20% (67), а по некоторым данным - 25% (36). Основными причинами летальных исходов от ОДП служат: эндотоксиновый шок и полиорганная недостаточность; гнойные осложнения (ГО), в том числе сепсис.

Целый ряд экспериментальных и клинических исследований показал, что в возникновении и развитии функциональных и структурных нарушений клеток поджелудочной железы (ПЖ) и организма в целом при ОП основную роль играет активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Увеличение продуктов ПОЛ приводит к развитию необратимых изменений, являющихся основой фрагментации и разрушения мембран, гибели клеток (22, 64). Поэтому активация или непосредственное использование антиоксидантной системы (АОС) в комплексе лечебных мероприятий при ОДП приобретает принципиальное значение, тем более что уровень антиоксидантной активности ткани ПЖ является одним из самых низких в организме (22).

До настоящего времени лишь единичные исследования посвящены изучению ОС при панкреатите. Тесная взаимосвязь ПОЛ с процессами биологического окисления и энергообразования, его универсальное значение в развитии патологии, многостадийность в сочетании с жестким контролем со стороны системы АОС дают основание для использования характеристик ПОЛ и АОС в качестве неспецифического диагностического и прогностического критерия при ОП.

Цель работы: провести оценку влияния состояния ПОЛ у больных ОП на фоне иммуно-коррегирующего лечения Ронколейкином (рекомбинантный ИЛ-2).

Задача работы: количественно определить уровень МДА как одного из основных показателей активности ПОЛ в сыворотке крови у больных ОП.

1. Обзор литературы

1.1 Строение поджелудочной железы

Это крупная дольчатая, альвеолярно-трубчатая железа представляет собой узкий орган, который расположен поперек стенки брюшной полости позади желудка, на уровне первого поясничного позвонка человека. Головка ПЖ сначала поднимается кверху, затем опускается и оказывается окруженной двенадцатиперстной кишкой. Хвост железы расположен выше и прилежит к селезенке, левой почке и надпочечнику. Выводной проток проходит слева направо через всю длину железы, будучи заключенным в нее ближе к задней поверхности, образуется из слияния протоков нескольких долек и отдельного протока головки. Основной проток ПЖ вместе с общим протоком впадает в двенадцатиперстную кишку на расстоянии 3 см от ее начала. Система слепо оканчивающихся канальцев и протоков начинается гроздьями полигональных клеток, содержащих в цитоплазме гранулы секрета (зимогенные гранулы). Это ацинарные клетки - основные функциональные единицы железы, составляют приблизительно 95% клеток экзокринной части ПЖ, которая в свою очередь составляет 84% всей железы (36). ПЖ с поверхности покрыта тонкой соединительно-тканной капсулой, срастающейся с висцеральным листком брюшины. Её паренхима разделена на дольки, между которыми проходят соединительнотканные тяжи. В них расположены кровеносные сосуды, нервы, интрамуральные нервные ганглии, пластинчатые тельца и выводные протоки. Дольки включают экзокринные и эндокринные части железы. На долю первой части приходится около 97%, а второй - до 3% всей массы железы.

Эндокринная часть ПЖ представлена панкреатическими островками Лангерганса, лежащими между панкреатическими ацинусами. В ПЖ человека насчитывается от 500 тыс. до 2 млн. островков Лангерганса, в среднем около 1 млн., но при этом их объём не превышает 3% объёма всей железы. В большем количестве их находят в хвосте, чем в теле или головке (11, 68). При окраске гематоксилином и эозином островки Лангерганса выделяются в виде круглых, овальных или фестончатых бледных пятен. Величина их варьирует от 0,1 до 0,3 мм, достигая иногда 1 мм. Они отделены от конечных отделов экскреторной части железы своеобразными содинительно-тканными перегородками. Последние часто бывают неполными и обнаруживаются с большим трудом.

Эндокринные клетки в островках располагаются извитыми рядами либо в виде колонн и имеют полигональную форму. Между рядами клеток находятся сплетения кровеносных капилляров. Ядро таких клеток, обычно округлой формы, содержит интенсивно окрашиваемую густую хроматиновую сеть, цитоплазма бледная, нежнозернистая.

Островки состоят из эндокринных клеток - инсулоцитов. Среди инсулярных клеток различают 5 основных видов:

В(бета)-клетки - составляют основную массу клеток островков (около 70-75%). Их гранулы состоят из гормона инсулина, синтезирующегося в этих клетках.

А(альфа)-клетки - составляют примерно 20-25% от всей массы инсулярных клеток. В их гранулах обнаружен гормон глюкагон.

D-клетки, число которых невелико (5-10%), синтезируют гормон соматостатин, задерживающий секрецию ферментов ацинозными клетками и тормозящий выделение инсулина и глюкагона А- и В- клетками.

D₁-клетки - выделяют вазоинтестинальный пептид (ВИП), снижающий артериальное давление (АД), стимулирующий выделение сока и гормонов ПЖ.

РР-клетки (2-5%) вырабатывают панкреатический полипептид (ПП), стимулирующий выделение желудочного сока.

Экзокринная часть ПЖ в дольках представлена панкреатическими ацинусами, вставочными и внутридольковыми протоками, а также междольковыми протоками и общим панкреатическим протоком, открывающимся в двенадцатиперстную кишку.

Структурно-функциональной единицей экзокринной части ПЖ является панкреатический ацинус. Ацинусы состоят из крупных экзокринных панкреатоцитов, или ациноцитов, расположенных на базальной мембране, и нескольких мелких протоковых, или центроацинозных, эпителиоцитов.

Экзокринные панкреатоциты (ациноциты) выполняют секреторную функцию, синтезируя пищеварительные ферменты панкреатического сока.

Изучение ультраструктуры ацинарной клетки в различных физиологических условий стимуляции и ингибирования секреторного процесса выявило интересные морфофункциональные особенности секреторного цикла ПЖ.

1.2     Физиология и биохимия поджелудочной железы

1.2.1 Роль панкреатического сока в процессе пищеварения

Поступая в двенадцатипёрстную кишку, пища подвергается действию сока заложенных в слизистой оболочке кишки бруннеровских и либеркюновых желёз. Сок их содержит много слизи и фермент, аналогичный пепсину (действует в кислой среде); сок оказывает также слабое действие на расщепление жиров и крахмала и активирует действие ферментов ПЖ. Однако главными по действию на пищеварение в двенадцатипёрстной кишке являются сок ПЖ и желчь.

Панкреатический сок - бесцветная прозрачная жидкость основной реакции (рН 7,8 - 8,4), но концентрация ионов Н⁺ зависит от фазы пищеварения и может колебаться (от рН 4 до рН 8,5), что зависит от наличия бикарбонатов в нём (39). Состав секрета ПЖ сложен, недаром слово "секрет" заменяют нередко словом "сок поджелудочной железы". Сок содержит набор энзимов и электролитов (табл. 1) (36).

Табл. 1. Состав сока поджелудочной железы.

1,5 - 2,0 л

Относительная плотность

1,015

Белки

12 г/л

Минеральные вещества

8 г/л

Под влиянием сока ПЖ, солей парных желчных кислот и других факторов, стимулирующих пищеварение, происходит переваривание белков (частично до аминокислот (АК), но главным образом до простых пептидов), углеводов и жиров. В двенадцатиперстной кишке расщепляется 53-65% углеводов и белков, принятых с пищей, и небольшое количество жиров (39).

1.2.2 Особенности метаболизма поджелудочной железы Внешнесекреторная функция поджелудочной железы

Секреция воды. У человека ПЖ за сутки выделяет около 1 л поджелудочного сока. Синтез жидкой части панкреатического сока, включение в него электролитов совершаются преимущественно в протоковых клетках. Образуемый секрецией ацинарных клеток и клеток протоков сок ПЖ является гипертоническим и обусловливает движение воды по системе протоков ПЖ вплоть до их впадения в кишку. Сок, вытекающий из большого дуоденального соска (Фатеров сосок) в кишку, является изоосмотическим с плазмой.

Секреция электролитов. Предполагалось, что транспорт электролитов имеет место в мелких, а не в крупных протоках ПЖ. С помощью уравнения Нернста была рассчитана концентрация Na⁺, K⁺, Cl¯ , HCO₃¯ в плазме и соке ПЖ. Когда концентрация иона натрия в плазме изменяется, происходит аналогичный сдвиг концентрации иона в соке ПЖ. В основе секреции электролитов ПЖ находятся метаболически зависимые транспортные процессы (активный транспорт). Концентрация Ca²⁺ в соке ПЖ изменяется параллельно содержанию в нем ферментов (амилазы).

Механизмы секреции бикарбонатов. Бикарбонат, вероятно, образуется в особых клетках и клетках железистых протоков. В образовании бикарбонатов решающую роль играет фермент карбоангидраза. Это доказано путём введения веществ, ингибирующих его синтез. Концентрация HCO₃¯ в соке ПЖ в 4-5 раз превосходит концентрацию анионов в крови. Концентрация бикарбонатов находится в зависимости от скорости секреции: при низкой скорости секреции концентрация бикарбонатов и хлоридов является близкой к концентрации их в плазме (36).

Секреция пищеварительных ферментов. Установлено, что около 75% всей образующейся в железе энергии аденозинтрифосфата (АТФ) затрачивается на синтез ферментов и лишь 10% - для переноса ионов. При длительном недостатке белков в пище может развиться дегенерация ПЖ. Некоторые ферменты, например, амилаза и липаза в клетках ПЖ, находятся в активной форме, в то время как протеолитические ферменты образуются в неактивной форме. Повреждения или нарушения проходимости железистых протоков ведут в результате распада белков и жиров к нарушению структуры ткани железы (39).

В пищеварительных процессах в кишечнике ферменты сока ПЖ играют главную роль. Состав и значение их различны (табл. 2).

Секреторную деятельность ациноциты осуществляют циклически. Их секреторный цикл занимает в среднем 1,5-2 часа. Однако в зависимости от физиологических потребностей организма в пищеварительных ферментах этот цикл может сократиться или, наоборот, увеличиться (68).

Около 20% общей массы ПЖ приходится на ферменты. При массе 80-100 г она продуцирует в сутки 1,5-2 л преимущественно белкового секрета, основу которого составляют 12 известных ферментов. По выходу готового продукта на единицу массы ПЖ можно сравнить только с почками, так как она продуцирует 20 мл секрета на 1 г массы в сутки.

Таблица 2. Состав протеинов в соке поджелудочной железы.

Из всех ПЖ ферментов наибольшее значение, особенно при патологических состояниях, имеют протеолитические ферменты (рис. 1). Основное физиологическое и патологическое значение протеаз, помимо участия их в пищеварении, состоит в том, что, обладая кининогеназным действием, они при определенных условиях вызывают образование вазоактивных полипептидов кининов из тканевых и плазменных белков кининогенов. В физиологических условиях кининовая система осуществляет гуморальную регуляцию гемодинамики, свертывания крови и фибринолиза, секреторного процесса, функции почек и т.д. (11).

Рисунок 1. Ферменты поджелудочной железы.

В секреторном процессе ПЖ выделяют следующие стадии:

1. Поступление через эндотелий сосудов, базальную мембрану и базальную плазматическую мембрану ацинуса соединений, необходимых для синтеза протеина.

2. Рибосомальный синтез первичного белкового секрета в зернистом ЭПР.

3. "Созревание" белкового секрета в структурах комплекса Гольджи.

5. Объединение мембран зимогенных гранул с плазмолеммой и экструзия содержимого гранул, когда ферменты оказываются в просвете протоков.

В межпищеварительный период синтез и секреция ферментов ацинарными клетками ПЖ резко снижаются, но полностью функционировать клетки не прекращают и только находятся в фазе сниженной физиологической активности. После воздействия на организм холецистокинином-панкреозимином в ацинарных клетках ПЖ наблюдаются различные структурные изменения. Увеличивается количество секреторных гранул, которые могут даже отодвинуть ядро и комплекс Гольджи к базальной мембране.

Скорость синтеза и цикл обмена секреторных протеинов превышают скорость синтеза и цикл обмена структурных белков. Среднее время полураспада структурных белков составляет 3,5-5 сут, в то время как секреторных белков - от 10 до 12 ч.

Для максимального синтеза амилазы необходима доставка всего десяти АК и особенно - триптофана. Даже введение только одного триптофана оказывается достаточным для возбуждения секреции.

Основной способ выведения секрета из ацинарной клетки - мерокриновый, но не исключаются и другие способы выведения образовавшихся ферментов. Экзоцитоз происходит с большой скоростью.

Важной особенностью секреции в ПЖ является то, что ферменты синтезируются в неактивной форме в виде проферментов или зимогенов. Среди множества различных проферментов ключевую роль играет трипсиноген. Попадая в кишечник, он под действием энтеропептидазы превращается в трипсин. Энтеропептидаза - протеиназа, локализованная на поверхности клеток слизистой двенадцатиперстной кишки. Она отщепляет от трипсина короткий пептид, вследствие чего функциональные группы в трипсине перестраиваются и образуют активный центр. Образующиеся молекулы трипсина могут активировать следующие молекулы трипсиногена, аутокаталитически отщепляя пептид, а также активировать другие зимогены ПЖ. Активированные таким образом ферменты ПЖ способствуют интенсивному перевариванию пищевых белков (71) (рис. 2).

Рисунок 2. Активация пищеварительных ферментов поджелудочной железы.

Полагают, что в ПЖ существует гомогенная популяция ацинарных клеток, каждая из которых, по-видимому, содержит гомогенную популяцию зимогенных гранул. И если опорожнение клеток от секрета происходит только путем экзоцитоза, то в составе сока ПЖ энзимы должны всегда выделяться в смеси в общей пропорции. Однако если при введении холецистокинина выделяются все энзимы, то после мнимого кормления у человека трипсина и химотрипсина выделялось меньше, чем липазы, а амилазы не было вовсе (36).

1.2.3 Значение циклических нуклеотидов в секреции поджелудочной железы

Возбуждение рецептора ведёт к повышению концентрации одного или многих внутриклеточных вторичных передатчиков, которыми могут быть аденозин-3',5'-циклический монофосфат (цАМФ), гуанозин-3',5'-циклический монофосфат (цГМФ), Са²⁺.

Концентрация и активность вторичного передатчика в клетке после образования лиганд-рецепторного комплекса является итогом динамического процесса между двумя тенденциями: возбуждения и торможения, например, катализ аденилатциклазной и воздействие цАМФ-фосфодиэстеразой. Многие функции цАМФ осуществляются с помощью цАМФ-зависимой протеинкиназы, состоящей из двух субъединиц: каталитической и тормозной, составляющих важный, но не универсальный регуляторный механизм.

Роль циклических нуклеотидов в регуляции деятельности секреторных клеток не только получила признание, но и после короткой истории интенсивного изучения приобрела характер законченной теории. Применительно к ПЖ было установлено, что секреция амилазы изолированной ПЖ возбуждалась теофилином, цАМФ и его моно- дибутирил производными. Секреция тормозилась АМФ. В дальнейшем несколько групп исследователей показали, что цАМФ, дибутирил цАМФ и теофилин стимулировали секрецию протеина и усиливали секреторный эффект карбохолина. Однако ни цАМФ, ни бутирил цАМФ не имитировали так называемый фосфолипидный цикл и синтез протеина.

Наблюдаемое быстрое нарастание уровня цАМФ после воздействия холецистокинином-панкреозимином не объясняло взаимосвязи между концентрацией цАМФ и секрецией, вызванной панкреозимином или ацетилхолином. Позднее было выяснено, что не существует простой взаимосвязи между выработкой ферментов и по отношению к накоплению цАМФ. Тем не менее факты свидетельствуют о повышении аденилатциклазной активности вслед за введением холецистокинина-панкреозимина или холинергетиков.

Была создана замечательная модель для изучения значения циклических нуклеотидов. Было установлено, что очищенный холерный токсин в изолируемой, перфузируемой ПЖ вызывал секреторный ответ в течение нескольких часов. Секреция продолжалась увеличением концентрации цАМФ в ткани и усиливалась теофилином. Секреция, стимулированная холерным токсином, напоминала секрецию, вызванную секретином, в том, что содержала высокую концентрацию бикарбонатов и несколько увеличенное количество пищеварительных ферментов. Считается, что цАМФ не репродуцирует все метаболические эффекты холецистокинина-панкреозимина или карбохолина, что прямой корреляции между секрецией ферментов и повышением уровня цАМФ при воздействии гормонами не имеется. Существует отчетливая активация аденилатциклазы вслед за введением холецистокинина-панкреозимина или карбохолина, что прямой корреляции между секрецией ферментов и повышением уровня цАМФ при воздействии гормонами не имеется. Существует отчетливая активация аденилатциклазы вслед за введением холецистокинина-панкреозимина в препаратах разрушенных клеток.

Было выделено три протеинкиназы: цГМФ-зависимая киназа, цАМФ-зависимая киназа, быстро активирующая классического типа протеинкиназа. Оказалось, что в физиологических концентрациях фосфодиэстеразы были активны в отношении цАМФ и цГМФ. Таким образом, секретин и ВИП при взаимодействии с рецептором клетки возбуждает аденилатциклазу, после чего следует увеличение содержания цАМФ, происходит активация цАМФ-зависимой протеинкиназы и после фосфориляции - слияние мембраны зимогенных гранул и плазматической мембраны, экзоцитоз. Таким образом, холецистокинин-панереозимин индуцирует следующие этапы клеточных реакций после взаимодействия гормон - рецептор: изменения распределения внутриклеточного кальция, повышение уровня цГМФ, торможение аденилатциклазы, активация протеинкиназных ферментов и как конечный результат - экзоцитоз после растворения, распада участка плазматической мембраны и мембраны зимогенных гранул (27).

1.3 Характеристика активных форм кислородаи путей их образования

Кислород - необходимое условие существования аэробных клеток. Реакция восстановления О₂ до Н₂О составляет основу биоэнергетики человека и животных. Наличие двух неспаренных электронов существенно ограничивает реакционную способность молекулярного кислорода, который обычно не вступает в прямые неферментативные химические реакции с органическими соединениями, входящими в состав живых клеток и тканей. Реакции утилизации О₂ в живой клетке чаще протекают с участием оксидаз или оксигеназ, металлопротеинов, в активном центре которых находится один или несколько атомов (ионов) металла переменной валентности (Fe, Cu, Zn, Mn, Co), например, цитохромоксидазы или цитохрома P-450. В ходе этих реакций промежуточные продукты восстановления О₂ не выделяются в окружающую среду, а подвергаются превращениям до конечных соединений в реакционном центре этих ферментов. Вместе с тем в биологических системах могут образовываться и промежуточные продукты восстановления молекулы кислорода: перекись водорода, супероксидные и гидроксильные радикалы. Образование радикалов из устойчивых молекул обусловлено появлением на свободной валентной орбитали нового электрона или наоборот - удалением одного электрона из электронной пары (47). Эти соединения обладают высокой реакционной способностью и получили название "активных форм кислорода" (АФК). АФК представляют группу различных соединений радикальной и нерадикальной природы, которые различаются по продолжительности их существования и активности. Все радикалы, образующиеся в организме, можно разделить на 3 категории.

Первичные радикалы образуются из молекул за счет реакций одноэлектронного окисления с участием металлов переменной валентности. Это компоненты дыхательной цепи, такие как радикалы убихинона (коэнзима Q), супероксидный анион-радикал и окись азота.

К вторичным относят радикалы, образующиеся из перекиси водорода, липоперекисей и гипохлорита в присутствии ионов двухвалентного железа, потому что сами эти радикалпродуцирующие молекулы образуются, как правило, из первичных радикалов. Это, прежде всего, гидроксильный радикал и (с некоторыми оговорками) липидные радикалы, участвующие в реакциях цепного окисления ненасыщенных жирнокислотных цепей липидов биологических мембран и липопротеинов плазмы крови.

В качестве третичных можно рассматривать радикалы, которые образуются при действий вторичных радикалов на молекулы антиоксидантов (АО) и других легкоокисляющихся соединений.

Необходимо отметить принципиальную разницу в биологическом действии первичных и вторичных радикалов. Первичные радикалы специально вырабатываются организмом и выполняют жизненно важные функции: переноса электронов в дыхательной цепи (убихинон); защиты от микроорганизмов (супероксидный анион-радикал); регуляции кровяного давления (окись азота), тогда как вторичные радикалы оказывают цитотоксическое действие и, как правило, наносят организму большой вред (15).

Согласно современным представлениям, АФК могут выполнять функции вторичных посредников в процессах жизнедеятельности клеток. АФК участвуют в сигнальной трансдукции, влияя на метаболизм кальция, гидролиз фосфолипидов (ФЛ), фосфорилирование, модуляцию некоторых факторов транскрипции (23).

Супероксидный анион-радикал (О₂^-). Одноэлектронное восстановление кислорода, которое происходит в результате взаимодействия О₂ и d-металлов (Fe³⁺, Fe²⁺, Cu²⁺, V²⁺, Mn²⁺, Co²⁺) приводит к образованию О₂^- или его протонированной формы - гидропероксидного радикала (HO₂•). О₂^- более реакционноспособное соединение, чем О₂. О₂^- является слабым окислителем и может выступать в качестве донора электронов, восстанавливая ряд соединений. Так как анион О₂^- имеет заряд, он плохо мигрирует через мембраны, в противоположность О₂^-, его протонированная форма HO₂• не несёт заряда и поэтому сравнительно легко проникает через биологические мембраны. Время жизни О₂^- 10^-6 с; радиус диффузии 0,3 мкм (48).

В живых системах О₂^- представляет собой промежуточный продукт биохимических реакций (окисление тиолов, флавинов, хинонов, катехоламинов, а также метаболизма ксенобиотиков). Однако основные источники его образования - ферментативные системы: НАДФН-оксидаза фагоцитирующих клеток, ксантиноксидаза, митохондриальная дыхательная цепь (коэнзим Q, цитохром-с-оксидаза) и микросомальные монооксигеназы (27).

Перекись водорода (Н₂О₂). Присоединение двух электронов к молекуле кислорода или одного электрона к аниону О₂^- сопровождается образованием двухзарядного аниона О₂^2-. В свободном состоянии такой анион не существует, так как энергия связывания атомов кислорода становится отрицательной. Присоединяя протоны, он переходит в НО₂ или Н₂О₂, при физиологических значениях рН преобладает Н₂О₂ (22). Н₂О₂ относят к окислителям слабой силы. В отсутствие восстановителей Н₂О₂ довольно стабильна и может легко проникать через мембрану (34). Цитотоксическое действие Н₂О₂ увеличивается в 100-1000 раз в присутствии свободных ионов металла. В живых организмах источниками Н₂О₂ служат ферментативные реакции с оксидазами, переносящими два электрона на молекулу кислорода: ксантиноксидазой, оксдидазой L-аминокислот и рядом других, а также реакция дисмутации, катализируемая супероксиддисмутазой. Н₂О₂ служит источником возникновения гидроксильного радикала. Генерация Н₂О₂ приводит к закислению среды, индуцируя диссоциацию железа из ферритина и, таким образом, усиливает цитотоксическое действие самой Н₂О₂ (22).

Синглетный кислород (О₂'). Изменение спина одного из электронов, находящегося на π*-орбитали в молекуле кислорода, приводит к образованию возбужденного синглетного состояния (¹∆g), энергия которого на 96,3 кДж/М больше энергии основного триплетного состояния. О₂' метастабилен, переход его в триплетное состояние сопровождается инфракрасной (1270 нм), а рекомбинация - красной (634 нм) люминисценцией. Время жизни синглетного кислорода 10^-6 с; радиус действия 0,3 мкм. Высокая реакционная способность приводит к тому, что он легко вступает в окислительные реакции с органическими соединениями, принимает участие в инициировании ПОЛ. Во многих ферментативных реакциях О₂' выступает как сопутствующий продукт. Энергичное образование О₂' в клетках может приводить к их повреждению или гибели (34).

Гидроксильный радикал (•ОН). Считается, что •ОН обладает наибольшим повреждающим действием по отношению к биологическим объектам, он может разрывать любую С-Н или С-С связь. Образование •ОН-радикала показано в реакциях окисления арахидоновой кислоты, при микросомальном окислении, в реакциях с флавиновыми ферментами и убихиноном.

О₂^- + Н₂О₂ → О₂ + •ОН + ОН.

Однако основным источником •ОН в большинстве биологических систем служит реакция Фентона с участием металлов переменной валентности, главным образом Fe²⁺, по схеме (22, 59, 60):

²⁺ + Н₂О₂ → Fe³⁺ + •ОН + ОН^-

Вследствие высокой химической активности время жизни •ОН-радикалов составляет около 100 мкс, следовательно, эффективность повреждающего действия •ОН радикалов будет зависеть от локализации места их образования. Есть основания полагать, что повреждающий эффект АФК обусловлен, прежде всего, радикалом гидроксила с его чрезвычано высокой реакционной способностью и очень положительным редокс-потенциалом.

1.4 Патобиохимия свободно-радикальных процессов

Процессы свободно-радикального окисления (СРО), протекающие в клетке, затрагивают все без исключения клеточные структуры и модифицируют работу многочисленных систем клеточного метаболизма. Наиболее активным процессом, идущим на поверхности клеточных мембран, является ПОЛ. Это сложный, зависящий от множества факторов процесс, который заключается во взаимодействии активных кислородных частиц с ацильными остатками липидов мембраны, липопротеидами различной плотности и свободными ненасыщенными жирными кислотами (ЖК), присутствующими в клетке в свободном состоянии (4, 14).

Биологическая значимость процессов ПОЛ проявляется в обновлении состава и поддержании свойств биомембран, регуляции их проницаемости, активности мембраносвязанных ферментов, участии в энергетических процессах клеточного деления, синтезе биологически активных веществ (БАВ). Через стадию перекисных производных ненасыщенных ЖК осуществляется синтез простагландинов и лейкотриенов, а тромбоксаны, оказывающие мощное влияние на адгезивно-агрегационные свойства форменных элементов крови и микроциркуляцию, сами являются гидроперекисями. Образование гидроперекиси холестерина - одно из звеньев некоторых стероидных гормонов, в частности прогестерона (22). ПОЛ приводит к уменьшению количества жидких гидрофобных липидов в бислойных участках, вследствие этого увеличивается вязкость мембран. Появление поперечных межмолекулярных сшивок и возрастание количества упорядоченных липидов ведет к ограничению подвижности в бислое, также происходит увеличение отрицательного заряда на поверхности мембран, обусловленное появлением вторичных продуктов ПОЛ, содержащих карбоксильные и карбонильные группы. Следствием этих изменений является нарушение барьерных свойств, проницаемости, гормон-рецепторных взаимодействий, трансдукция сигналов в клетку (рис. 3).

Реакции инициации ПОЛ осуществляются путем взаимодействия АФК с полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) гидрофобной части мембран. Это сложный многостадийный процесс, которому присуща разнообразная природа промежуточных продуктов.

Рисунок 3. Токсическое действие продуктов ПОЛ на клетку.

ПОЛ обладает гидроксильный радикал. Радикалы •ОН, реагируя с ПНЖК (RH), инициируют цепную реакцию окисления липидов. На первой стадии происходит образование свободного радикала (СР) липида (R•):

. RH + •ОН → H₂О + R• (инициирование цепи)

R• вступает в реакцию с растворенным в среде молекулярным кислородом, при этом образуется новый СР - радикал липоперекиси (ROO•):

. R• + О₂ → RОО•

RОО• атакует одну из соседних молекул ФЛ с образованием гидроперекиси липида ROOH и нового радикала R•:

3. RОО• + RH → ROOH + R•

В биологических мембранах цепи могут состоять из десятка и более звеньев, это зависит от состава ФЛ мембран, от количества и прочности двойных связей в ПНЖК, входящих в их состав. Важнейшая особенность ПОЛ в биологических мембранах заключается в том, что по ходу реакции происходит разветвление цепей. Это происходит в присутствии ионов металлов переменной валентности (в частности ионов Fe²⁺) в результате разложения гидроперекисей:

. ROOH + Fe²⁺ → RO• + Fe³⁺ + H₂О

ROOH + Fe³⁺ + •ОН → ROO• + Fe³⁺ + H₂O

Восстановленные и окисленные формы железа вступают в реакции с гидроперекисями по механизму одноэлектронного переноса, обуславливая распад гидроперекисей сразу по двум направлениям с образованием или алкоксильных (RO•), или алкилперекисных (ROO•) радикалов липидов, также способных атаковать непредельные ацилы ФЛ мембран. В условиях клетки скорость разветвления цепей определяется концентрацией и локализацией ионов металлов с переменной валентностью. Экспериментально доказано, что ионы Fe²⁺ в зависимости от концентрации могут выступать как прооксиданты, так и ингибиторы ПОЛ. В отсутствие реакций обрыва цепи, однажды возникший свободно-радикальный центр потенциально способен окислить весь имеющийся субстрат. ПОЛ может быть инициировано атакой и других радикалов и синглетным кислородом, который образует гидроперекиси и эндоперекиси прямым внедрением О₂' в ненасыщенный углеродный скелет ЖК (22).

Цепь обрывается в результате взаимодействия СР R• или ROO• друг с другом или АО.

Продукты, образующиеся в реакциях ПОЛ, условно можно разделить на несколько групп:

.         Промежуточные продукты ПОЛ. Имеют радикальную природу и наиболее нестабильны. Алкоксильные и перекисные радикалы представляют собой чрезвычайно гетерогенный класс соединений. Биологический эффект ROO• и RО• реализуется как непосредственно через их повреждающее действие на белки, ферменты, нуклеиновые кислоты (НК), так и через продукты ПОЛ - органические перекиси, альдегиды, кетоны, эпоксиды, некоторые из которых высокотоксичны для клеток, являются очень активными и способны изменить стационарность процессов ПОЛ.

.         Первичные продукты ПОЛ. На стадии разветвления цепей являются гидроперекиси липидов (ГПЛ). ГПЛ достаточно лабильные вещества, способные к самопроизвольному распаду на СР. Гидроперекись образуется в результате разрыва двойной связи, т.е. отрыва атома водорода от углерода, находящегося в α-положении по отношению к двойной связи. Олеиновая, линолевая, линоленовая и арахидоновая кислоты содержат соответственно 2, 3, 4 и 5 таких α-углеродных атомов. Этим и объясняется увеличение реакционной способности (в отношении ПО) ЖК с увеличением двойных связей. К первичным продуктам относятся и диеновые конъюганты - молекулы с сопряженными двойными связями.

.         Вторичные продукты ПОЛ. Образуются при окислительной деструкции ГПЛ, включают триеновые конъюгаты и большое количество (более 18) карбонильных соединений. Самыми характерными продуктами ПОЛ являются альдегиды. Высокая химическая активность альдегидной группы определяет ее участие в дальнейших окислительных процессах, протекающих через образование промежуточных свободно-радикальных форм. Одним из таких интермедиатов является малоновый диальдегид (МДА):

О=СН-СН₂-СН=О.

4.       Конечные продукты ПОЛ. Между карбонильными производными, образовавшимися при окислении ПНЖК (в первую очередь МДА, а также другими альдегидами и кетонами), и аминосодержащими компонентами (АК и их эфиры, белки, НК, фосфатэдиламин (ФЭА), фосфатидилфенилаланин (ФФА)) формируются ковалентные межмолекулярные сшивки. При этом синтезируются ненасыщенные вещества, содержащие 1-амино-3-имино-группировку, общего строения типа R-N=CH-CH=CH-NH-R, так называемые основания Шиффа (ОШ), которые можно расценивать как конечные продукты ПОЛ. Кроме того, к конечным продуктам ПОЛ относится ряд газообразных соединений - этан, этилен, пентан (22).

Появление в углеводородных цепочках ненасыщенных ЖК, входящих в ФЛ биомембран, таких полярных группировок, как перекисная, может привести к нарушению и ослаблению гидрофобных связей в мембранах. Жирнокислотные цепочки с возникшими в них гидрофильными кислородсодержащими группировками будут выталкиваться из гидрофобного окружения и приближаться или входить в контакт с внешней водной фазой. При этом разрыхляется гидрофобная область липидного бислоя, и в нем образуются дефекты, гидрофильные "поры", вследствие чего белковые компоненты мембраны оказываются легко доступными для протеолитических ферментов (22, 33).

ПОЛ поддерживается в клетке на стационарном уровне, благодаря взаимодействию систем ингибиторов и промоторов СРО (рис. 4). Ингибиторами ПОЛ являются витамины A, E, C, B₅, биофлавоноиды, некоторые стероидные гормоны, серосодержащие АК. Важным неспецифическим фактором регуляции ПОЛ, действующим практически на всех стадиях процесса, является так называемый структурный АО-эффект, под которым понимают комплекс свойств мембранного бислоя, ограничивающих доступность кислорода и его активных интермедиатов, а также катализаторов ПОЛ, к полиеновым жирнокислотным остаткам ФЛ (22).

Рисунок 4. Радикалы в организме человека.

1.5 Характеристика антиоксидантной системы организма

АОС включает в себя:

.         Энзиматические перехватчики, такие как супероксиддисмутазу (СОД), дисмутирующую О₂^- до Н₂О₂, каталазу и глутатионпероксидазу (ГПО), которые конвертируют Н₂О₂ до воды. ГПО и глутатион-S-трансфераза (ГSТ) участвуют в детоксикации гидропероксидов ЖК.

.         Гидрофильные сэквенджеры радикалов - восстановленный глутатион (ГSН), аскорбат, урат, тиолы (цистеин, эрготионеин).

.         Липофильные перехватчики радикалов - токоферолы, флавоноиды, каротиноиды, убихиноны, билирубин.

.         Ферменты, осуществляющие восстановление окисленных низкомолекулярных био-АО (глутатионредуктаза (ГР)) или участвующие в поддержании в функционально активном состоянии белковых тиолов (тиоредоксинредуктаза).

.         Ферменты, участвующие в поддержании внутриклеточного стационарного уровня восстановительных эквивалентов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г6ФДГ), катализирующая образование восттановленного никотинамид-динуклеотид фосфата (НАДФН) в пентозофосфатном пути окисления глюкозы).

.         АО-белки (церулоплазмин (ЦП), альбумин, ферритин, трансферрин (ТФ), лактоферрин (ЛФ) и др.), участвующие в хранении, транспорте или обезвреживании ионов металлов переменной валентности.

Клеточная АОС представлена семейством СОД, ГПО и ГSТ, а также глутатионредуктазой, найденных в цитоплазме, митохондриях и ядре. Каталаза локализована в пероксисомах и цитоплазме, а в такой высокодифференцированной и специализированной клетке, как эритроцит, существует в растворимой (в цитоплазме) и мембраносвязанной формах.

Состав низкомолекулярных АО достаточно обширен: ГSH и аскорбиновая кислота (АсК) находятся в водной фазе клетки, защищая компоненты цитозоля и матрикса митохондрий, токоферолы и каротиноиды - плазматическую и внутриклеточную мембраны.

АФК постоянно генерируются в водной фазе плазмы крови и других биологических жидкостей. О₂^- и Н₂О₂ могут образовываться ферментами активированных фагоцитирующих клеток, в продукцию О₂^- вовлечен и сосудистый эндотелий. активированные нейтрофилы, кроме того, при участии миелопероксидазы генерируют внеклеточных гипохлорит (22).

К высокомолекулярным соединениям, содержащимся в плазме крови и обладающим АО-активностью, относятся экстрацеллюлярная СОД, каталаза и ГПО, альбумины, ЦП, трансферрин, лактоферрин, ферритин, гаптоглобин и гемопексин (белок, связывающий гем). По мнению (22), удаление О₂^- и Н₂О₂ СОД, каталазой и ГПО вносит небольшой вклад в АО-активность внеклеточных жидкостей. Авторы считают, что главным защитными системами в плазме являются АО-белки, связывающие ионы металлов переменной валентности в формы, которые не могут стимулировать свободно-радикальные реакции, либо другим способом, препятствующим ионам металлов принимать участие в таких реакциях. Известно, что ЦП, обладающий ферроксидазной активностью, ингибирует Fe²⁺-зависимое ПОЛ и образование •ОН из Н₂О₂. ЦП считается основным АО плазмы крови. Поскольку ЦП неспецифически связывает Cu²⁺, он тормозит также Cu²⁺-стимулируемое образование АФК.

К внеклеточной неферментативной АОС в настоящее время относят ураты и билирубин - метаболиты, образующиеся при расщеплении пуриновых нуклеотидов и гема, а также витамины С, Е, А (каротины), поступающие в организм с пищей. компоненты АОС работают в комплексе: ферментативная АОС осуществляет обезвреживание О₂^- и Н₂О₂, ингибиторы органических радикалов также участвуют в цепочке взаимопревращений, в результате которых образуется менее активная форма радикала:

ROO• → (токоферол)• → (аскорбат)• → (урат)•.

Целесообразность существования таких взаимопревращений заключается в более гибкой регуляции и надежности гомеостазирования свободно-радикальных процессов (СРП) в клетке (22, 64, 67).

1.6 Окислительный стресс

Окислительный стресс (ОС) - это физиологическое или патологическое состояние, при котором окислительные процессы превышают мощность АОС организма. Такое определение охватывает широкий круг болезней, а также нормальных метаболических процессов, в которых ОС играет важную роль.

В организме существует физиологически нормальный уровень СРП и ПОЛ, необходимый для регулирования липидного состава, проницаемости мембран, течения ряда биосинтетических процессов. Контроль за синтезом АФК и активность процессов ПОЛ осуществляет сложная, многоуровневая АОС. Поэтому в нормальных условиях существует некое равновесное состояние между АОС и интенсивностью свободно-радикальных реакций. Нарушение этого равновесия вследствие резкой активации СРП, сопровождающейся депрессией естественных АОС, расценивается как ОС (6, 20, 24, 38, 42). При функционировании живых систем в условиях физиологического оптимума существует про- и антиоксидантное равновесие, которое является важнейшим механизмом окислительного гомеостаза. Протекающие в организме окислительно-восстановительные процессы составляют важную часть любого звена метаболизма (22). АФК участвуют в синтезе простагландинов, лейкотриенов, метаболизме белков, липидов, НК, глюкозаминогликаны (ГАГ), регуляции проницаемости и рецепторной функции клеточных мембран (28, 45).

Однако высокая реакционная способность делает их высокотоксичными для биологических систем на всех уровнях - от молекулярного до организменного. АФК способны нарушать геномзависимые процессы, клеточную энергетику, ионный гомеостаз. СР могут вызывать необратимое ингибирование ряда ферментов за счет окисления SH-групп, инициировать образование поперечных сшивок биомолекул, что приводит к накоплению инертных полимеров (62). АФК инициируют и поддерживают процессы ПОЛ, что приводит к изменению структуры и функциональной организации клеточных мембран, изменение их проницаемости и ионному дисбалансу (63).

Известно, что ключевым событием при ОС является гиперпродукция АФК (5). Своеобразным буфером, препятствующим проявлению токсических эффектов АФК, является АОС.

Функциональная недостаточность АОС приводит к нарушению равновесия системы перекиси-антиперекиси, что проявляется увеличением концентрации продуктов ПОЛ (диеновых коньюгатов (ДК), МДА, ОШ) (54, 62). Одновременно снижается активность ферментного звена АОС - СОД, каталазы, ГПО, ГР (22).

ОС может быть вызван рядом причин:

.         Активацией ферментативных механизмов генерации АФК, что наблюдается при воспалительных, аутоиммунных процессах, ишемии, сопровождающихся активацией фагоцитов и переходом ксантиндегидрогеназы в оксидазную форму; в различных токсикозах, для которых характерно нарушение окислительного фосфорилирования и активация микросомального окисления с наработкой АФК; некоторых генетически обусловленных патологиях, связанных с врожденной высокой активностью ферментативных механизмов генерации СР.

.         Гиперпродукцией АФК в результате воздействия внешних прооксидантов (проникающая радиация, УФ-излучение, ультразвук, высокочастотные электромагнитные поля), способных разрывать химические связи в органических молекулах с образованием радикалов; гипероксия, загрязнение вдыхаемой газовой смеси прооксидантами (озон, окислы азота, альдегиды, СО) и пылевыми частицами, под действием которых усиливается образование АФК в легких.

.         Снижение активности механизмов АОС в результате генетических нарушений, недостатка поступления облигатных АО, нарушения синтеза ферментативных АО или недостаточной активности восстановления обратимых АО, таких как глутатион.

.         Изменениями внутренней среды организма, приводящими к интенсификации радикалообразования (увеличение содержания ионов металлов переменной валентности, концентрации перекисных соединений) или повышению доступности к окислению органических соединений (липидный состав и структура мембран и липопротеиновых комплексов), что наблюдается, в частности, при адаптации к экстремальным климатическим факторам.

Установлено, что ОС может быть причиной многих патологических состояний или их следствием. Изучение роли ОС в патогенезе позволило выделить группу так называемых свободно-радикальных болезней, список которых достаточно представителен. Это сердечнососудистые заболевания, СПИД, катаракта, ряд заболеваний, ведущих к дегенерации клеток мозга, сахарный диабет, канцерогенез, ОП и др. (22, 23, 26, 27).

Оптимизировать функционирование АОС и устранить дисбаланс ПОЛ/АОС при патологических состояниях можно, зная, какое звено (компоненты) в наибольшей степени страдает в процессе развития ОС.

1.7 Состояние обменных процессов при остром панкреатите

Острый панкреатит - воспалительно-некротическое поражение ПЖ, развивающееся в результате ферментативного аутолиза, или самопереваривания.

Общепризнано, что ОП - полиэтиологическое заболевание (5, 7, 9, 10, 12). Любая причина, вызывающая повреждение ацинозных клеток, гиперсекрецию и затруднение оттока панкреатического сока с развитием гипертензии в протоках ПЖ, забрасывание в протоки цитостатических и активирующих ферменты веществ может привести к активации "агрессивных" ферментов в самой ПЖ и развитию ОП (1, 3, 18, 55).

Первичное расстройство кровообращения в ПЖ, аллергические алиментарные нарушения, гормональные сдвиги, различные токсические влияния на ПЖ, инфекция, травмы и другие могут привести к поражению ацинарных клеток, т.е. к панкреатиту.

У человека основными факторами, приводящими к развитию ОП, считаются следующие:

1. Желчекаменная болезнь и алкогольная интоксикация, роль которой колеблется в широких пределах - от 5 до 80%.

2. Травма ПЖ, удельный вес которой составляет 39%. ОП возникает приблизительно у 2% пострадавших с сочетанными механическими повреждениями, даже при отсутствии у них грубой травмы ПЖ.

3. Инфекция, особенно у детей.

4. Гельминтозы и паразитарные заболевания.

5. Нарушения гормонального баланса в организме.

6. Различные нарушения обменных процессов в организме

7. Избыточное или длительное применение лекарств, гормонов и др. препаратов.

8. Существует мнение, что ОДП - это болезнь адаптации, а в основе всех изменений лежит ишемия клетки или ишемический стресс.

Участие ПЖ в обменных процессах, а также тесная анатомо-физиологическая связь со многими органами и системами приводит к развитию синдрома взаимного отягощения, т.е. различные патологические изменения в печени, желудке, селезенке и др. органах отрицательно сказываются на морфофункциональном состоянии ПЖ, делая ее более чувствительной к воздействию различных патогенных факторов, которые в итоге могут привести к развитию ОДП (11).

Таким образом, ОП может быть вызван действием различных факторов, чаще - нескольких. Он развивается на фоне заболевания желчных путей, дуоденитов, алиментарных нарушений, среди факторов риска особую опасность представляет алкоголь.

Патогенез ОП нельзя рассматривать лишь как изолированное поражение ПЖ, тесно не увязав характер местных изменений с общими нарушениями, возникающими при этом в организме.

Одним из важнейших вопросов патогенеза ОП является изучение роли сосудистых расстройств в развитии этого заболевания. Ведущее значение сосудистого фактора признают многие исследователи.

В результате нарушения кровообращения в железе происходит накопление продуктов незавершенного метаболизма, нарастают ацидоз и гипоксия, повышается концентрация протеолитических и липолитических ферментов, вазоактивных веществ и продуктов их обмена. Эти условия могут привести к реализации в клетках процесса ПОЛ с повреждением мембран лизосом, активацией ферментов внутри панкреоцитов и аутолизом, что, по мнению ряда исследователей, является пусковым механизмом развития деструктивных процессов в ПЖ (рис. 5) (11). Срыв регуляторных систем приводит к избыточной генерации АФК, угнетению системы антирадикальной защиты с развитием ОС. ОС является патогенетической основой изменения проницаемости клеточных мембран, функционирования мембраносвязанных ферментов и, в конечном итоге, приводит к тяжелым нарушениям клеточного метаболизма (22).

Рисунок 5. Патогенетические механизмы острого панкреатита.

Панкреатические ферменты являются очень активными веществами, расщепляющими сложные белковые и жировые комплексы, активно действующие на сосудистую и нервную системы. Предотвращение самопереваривания ПЖ, наблюдаемого при панкреатитах, осуществляется благодаря тому, что:

.         Большинство ферментов образуются в ПЖ в виде неактивных зимогенов и только в кишечнике они превращаются трипсином в активные гидролазы;

.         Преждевременная активация зимогенов трипсином контролируется его ингибитором, образующим с ферментом очень прочный комплекс (71).

.         Секреция ферментов носит асинхронный характер;

.         Эпителии выводных протоков также достаточно защищён от повреждающего действия панкреатических ферментов.

При патологических условиях, когда механизмы нормального поступления панкреатических ферментов в двенадцатиперстную кишку нарушены в результате действия различных факторов, происходит активация секретируемых проферментов (11) с последующим ферментативным поражением ткани железы в виде отёка и некроза (57). Считается, что активация проферментов может происходить как внутриклеточно в панкреоцитах, так и внутри протоков (11).

Повышение активности ферментов ПЖ наблюдается не только в крови и моче, но и в лимфе, перитониальном и плевральном выпотах и даже желчи. Так, повышение активности амилазы желчи, взятой во время операции из желчного пузыря или общего желчного протока, наблюдалось у 64% обследованных больных, достигая 16334 ед. по Кингу.

Из поражённой ПЖ ферменты попадают в лимфатические сосуды брыжейки, а далее через систему воротной вены и портальные анастомозы в общее русло крови. Вот почему при панкреатите активность ферментов так резко повышается в лимфе грудного протока.

Активация собственных ферментов ПЖ идёт по типу цепной реакции и начинается, как правило, с выделения из повреждённых клеток цитокиназы. Под действием цитокиназы трипсиноген переходит в трипсин, а последний, в свою очередь, стимулирует выделение гастрина, серотонина и т.д. (рис. 6).

То, что это так, подтверждается наличием значительных количеств трипсина, каллекреина, кининов (брадикинин), гистамина, серотонина и других биологических веществ в крови больных острым панкреатитом.

В начальном периоде болезни в развитии патологического процесса помимо гуморальных факторов имеют значение и нервно-рефлекторные компоненты, связанные с раздражением чревного сплетения и других нервных узлов, на которые действуют патологические факторы, вырабатываемые в ПЖ.

У больных ОП с некрозом ПЖ резко увеличивается БАЭ-эстеразная активность крови, что указывает на активацию протеолитических ферментов (трипсина, калликреина). Активируется калликреин-кининовая система (ККС) (22).

Наряду с этим трипсин активирует фактор Хагемана и плазминоген, что приводит к ускорению процессов гемокоагуляции и фибринолиза.

В первые часы от начала ОП, но не более чем в течение суток, наблюдается повышение активности тромбина и сокращение времени рекальцификации плазмы. Самыми ранними и типичными изменениями местного характера являются повреждение сосудов и нарушение кровотока в микроваскулярных сосудах ПЖ. Активированные ферменты ПЖ вызывают некроз ткани самой железы (41).

1.7.1 Метаболические нарушения при остром панкреатите

Значительная экссудация в ткани и полости, многократные рвоты, глубокие функциональные нарушения многих внутренних органов (особенно печени) и другие причины приводят к выраженным нарушениям обмена веществ при панкреатите.

Рисунок 6. Патогенез острого панкреатита.

Для тяжёлой формы ОП характерно нарушение всех видов обмена: водно-минерального, углеводного, белкового и липоидно-жирового.

Обмен воды и минеральных солей. При ОП наблюдается незначительная гипокалиемия, что связано с потерей калия с рвотными массами и выделением его с транссудатами. Одновременно отмечается снижение уровня кальция в сыворотке крови, обусловленного задержкой кальция в очагах жирового некроза. Наблюдается также отёк тканей, особенно ПЖ. Количество суточной мочи снижается, а в некоторых случаях наступает острая почечная недостаточность, когда может быть олигурия и даже анурия.

Функциональная недостаточность сердечнососудистой системы, лёгких, печени и почек приводит к нарушениям кислотно-основного равновесия (сдвиг в сторону ацидоза, который обусловлен также усилением распада белков).

Изменения в углеводном обмене связаны с ПЖ (в том числе островков Лангерганса) и печени. В 46% случаев наблюдается гипергликемия и даже глюкозурия.

Нарушения белкового спектра сыворотки крови выражены при тяжёлых формах панкреатита уже через 2-6 ч. от начала заболевания. Отмечается гипоальбуминемия и гиперглобулинемия. Сдвиги в белковом составе сыворотки крови зависят от фазы заболевания - менее выражены в фазе отёка и резко изменены в фазе некроза и секвестрации.

Липоидно-жировой обмен при ОП также претерпевает изменения, что связано с нарушением (в основном) функции печени. Наблюдается увеличение концентрации общих липидов, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), неэтерифицированных жирных кислот (НЭЖК) и общего холестерина в крови.

Тяжесть ОП характеризуется выраженностью нарушений водно-солевого, углеводного, белкового, липоидно-жирового обменов.

Из сказанного выше следует, что патологические изменения при ОП возникают не только в ПЖ, но и во многих других органах. Нарушения обмена веществ приводят к усугублению функционально-морфологических изменений. Период циркуляторных расстройств в паренхиматозных органах (сердце, печень, почки) сменяется периодом тяжёлых дистрофических и даже некротических процессов. Всё это, а также возникающие осложнения (ателектаз лёгких, пневмония, плевриты, жировая дистрофия печени и др.), вызывают сердечно-сосудистую, дыхательную, печёночную, мозговую (интоксикационный психоз) и другие виды тяжёлой функциональной недостаточности, которая требует очень активной терапии.

1.7.2 Особенности иммунного статуса при остром панкреатите

Характеризуя конкретные иммунологические параметры при ОП, необходимо отметить отсутствие единого мнения относительно уровня отдельных показателей гуморального и клеточного иммунитета. Факт общей аллергизации организма с элементами аутоагрессии у больных ОП не вызывает сомнения. В то же время единого взгляда на патогенетическую значимость выявляемых аутоантител к антигенам ПЖ пока нет. Одни авторы относят наличие антител к отягощающим факторам, которые способствуют рецидивирующему течению заболевания, другие пришли к выводу, что антитела при панкреатите возникают как его следствие и являются лишь пассивными свидетелями. Аутоиммунные нарушения при панкреатите возникают вторично - в ответ на повреждение ПЖ, следовательно, аутоаллергия редко является этиологическим фактором панкреатита, но играет роль компонента, участвующего в его патогенезе. Поэтому обнаружение аутоиммунных нарушений служит показанием к расширению арсенала средств комплексного лечения ОП.

Образующиеся при ОП циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) способствуют выведению разрушенной ткани из организма. Изучение динамики ЦИК при деструктивных формах панкреатита позволило установить увеличение их содержания практически у всех больных и зависимость их уровня от обширности некротического поражения железы и степени интоксикации. Повышение содержания иммуноглобулинов и ЦИК сопровождается изменениями в системе комплемента, которые отражают нарушения его синтеза и метаболизма в органах пищеварения, активацию по классическому или альтернативному пути, фиксацию иммунными комплексами.

Оценивая факторы неспецифической защиты в сыворотке крови больных ОП, необходимо в целом отметить снижение уровня комплемента, разнонаправленные изменения содержания лизоцима и повышение количества β-лизинов.

При ОП происходит снижение уровня только компонентов С3- и С4-комплемента. Противоположные изменения - высокие уровни бактерицидной активности сыворотки (БАС), β-лизинов и титра комплемента, что может расцениваться как "сигнальная реакция неблагополучия", возникающая при развитии деструктивных форм ОП.

Особый интерес в изучении иммунного статуса при ОП представляют исследования медиаторов клеточных реакций - цитокинов (интерликинов), определяющих созревание, взаимодействие и функционирование иммунокомпетентных клеток. Это белки с малой молекулярной массой, продуцируемые лимфоцитами, фибробластами, моноцитами, эндотелием. Некроз, травма ПЖ, инфекционная токсемия способны индуцировать синтез и секрецию цитокинов, инициируя острый воспалительный ответ. В развитии системной воспалительной реакции наибольшее значение придают фактору агрегации тромбоцитов (ФАТ), фактор некроза опухоли (ФНО), интерликинам (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8), тромбоксану А2, лейкотриенами.

Механизм действия ИЛ-1 связан с активацией естественных защитных реакций путем стимуляции в первую очередь неспецифических, а затем специфических звеньев иммунитета. ИЛ-1 одним из первых цитокинов продуцируется различными клетками при внедрении патогенов, однако, несмотря на синтез эндогенного ИЛ-1, в ряде случаев этого оказывается недостаточно для эффективной борьбы с инфекцией. Отчасти такое положение может быть связано с активным противодействием микроорганизмов полноценному развитию механизмов противоинфекционной защиты. Это подтверждают результаты клинических испытаний препарата беталейкина, созданного на основе клонирования рекомбинантного ИЛ-1 человека и примененного в качестве иммуностимулятора для коррекции вторичных иммунодефицитных состояний у больных с гнойно-септическими процессами.

При ОДП у больных наблюдается снижение уровня ИЛ-2 в крови на 3-й и 10-й дни соответственно на 32 и 48% с одновременным понижением общего содержания Т- лимфоцитов, Т- хелперов и Т-супрессоров, тем самым показав его важную роль в защите организма от инфекции путем воздействия на активизированные Т- клетки.

Исследования ИЛ-10 показали, что этот мощный противовоспалительный цитокин предотвращает активацию макрофагов, блокирует запуск провоспалительных цитокинов и активацию ПОЛ, тем самым предотвращая развитие ОДП и деструктивных изменений в ткани ПЖ.

В клинической практике нашел применение дрожжевой рекомбинантный человеческий ИЛ-2 (ронколейкин) (41, 64).

1.7.3 Роль окислительного стресса в патогенезе острого панкреатита

В последнее время появилось большое количество публикаций, посвященных роли СРО в патогенезе ОП (15, 25). В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что при ОП происходит увеличение продукции СР, концентрации перекисей липидов в плазме и паренхиме ПЖ (1, 38). До настоящего времени предметом дискуссий является вопрос о прямом участии СР в формировании некроза железы (32, 40, 46). Кроме того, до сих пор не сформулированы критерии диагностики ОС, нет работ, посвященных изучению механизма реализации патологических эффектов, возникающих вследствие нарушения окислительного равновесия (22).

Как уже упоминалось, при ОП в ПЖ происходят нарушения микроциркуляции, приводящие к возникновению гипоксии, ацидозу. В таких условиях возможна активация процессов ПОЛ в панкреатоцитах, сопровождающаяся повреждением мембран лизосом, активацией ферментов внутри клетки и "самоперевариванием" ткани ПЖ.

ОС, в свою очередь, во многом определяет выраженность синдрома системной воспалительной реакции при ОП. Именно этот компонент патогенеза заболевания обуславливает тяжесть больных в ранний период ДП.

Первичные механизмы активации СРП в паренхиме ПЖ при ОП до настоящего времени окончательно не выяснены. Но большинство исследователей считают, что пусковым фактором является нарушение микроциркуляции в органе вследствие энзимной токсемии, повышения концентрации биогенных аминов (БА), простагландинов и активации ККС (3, 8). При нарушении микрогемодинамики происходит разобщение дыхательных цепей митохондрий и неполное восстановление растворенного в липидном матриксе мембран клеток кислорода, что, в свою очередь, приводит к образованию супероксидных, перекисных и гидроперекисных радикалов, которые запускают процесс ПОЛ, приводящего к нарушению структуры клеточных мембран (53, 55, 62, 66, 70).

В условиях ишемии в ПЖ происходит снижение активности АОС и увеличивается продукция АФК с участием НАДФ-оксидазы в лейкоцитах и ксантиноксидазы в эндотелиоцитах. Супероксид-анион (СОА) и гидроксил-радикал сами по себе крайне токсичны. При взаимодействии СОА с эндотелиальным оксидом азота возможно образование еще более токсичного соединения - пероксинитрита (22).

Гипоксия смешанного генеза способствует развитию недостаточности энергопродуцирующих систем вследствие разобщения дыхания и окислительного фосфорилирования в митохондриях, усиления гликолитических процессов (38). В условиях гипоксии происходит дальнейшая активация процессов ПОЛ, нарастание явления эндотоксикоза, что приводит к критическому угнетению АОС. Ряд исследований подтверждают наличие прямой корреляции между глубиной тканевой гипоксии и степенью недостаточности АОС (21, 40, 42, 56).

Нарушения макро- и микрогемодинамики при ОП протекают по типу "циркуляторного шока", сопровождаются значительными изменениями реологических свойств крови и сохраняются на всех этапах патологического процесса (5, 8, 37, 43, 44). В ранние сроки развития ОП преобладают спастические изменения в микрососудистом русле на уровне артериолярного звена (38). В результате возникают очаги локальной ишемии и инициируется процесс аутолиза. В возникновении первичных микроциркуляторных и гемореологических расстройств важную роль играют вазоактивные вещества (серотонин, гистамин, кинины), поступающие из очага ишемии, и цитотоксическое действие АФК. Эти же факторы обуславливают двухфазность сосудистой реакции в динамике развития ОП. Первично возникающая вазоконстрикция приводит к появлению гемореологических нарушений. В последующем, вазоконстрикция сменяется вазодилятацией. На этом фоне гемореологические расстройства прогрессируют, приобретают общесистемный характер и являются причиной микротромбообразования, массивных диапедезных кровоизлияний, характерных для геморрагической стадии панкреонекроза (ПН). На более поздних этапах заболевания вазодилятация сменяется практически полным параличом сосудистой стенки (22). В этих условиях повышения вязкости крови за счет дефицита объема циркулирующей плазмы, обусловленного экссудацией жидкости в серозные полости и клетчатку забрюшинного пространства, замедлении линейной скорости кровотока, агрегация и стаз форменных элементов крови приобретают основополагающее значение в определении функционального состояния не только региональной, но и системной гемодинамики (13, 16, 19, 37, 50, 54).

Микроциркуляторные нарушения носят генерализованный характер, имеют определенную стадийность и, как правило, детерминированы формой пакреатита и тяжестью деструктивных изменений в железе (56, 58). Грубые микроциркуляторные изменения приводят к гипоксии ткани, извращению тканевого обмена, что сопровождается ишемией, а в последующем - развитием очагов некроза не только в самой ПЖ, но и в окружающей ее жировой клетчатке, а также изменениям паренхиматозных органов и синдрому полиорганной недостаточности (69).

Гипоксия и интоксикация препятствуют адаптационной перестройке гомеостатических реакций в силу нарастающего энергетического дефицита. Усиление процессов детоксикации вызывает преимущественное использование энергетических субстратов и кислорода в реакциях биотрансформации токсических продуктов. Доказано, что при деструктивных формах ОП на ранних стадиях происходит активация реакций пентозного шунта. Вследствие этого, опосредованно, через стимуляцию ГР-системы активируется АОС (62).

1.8 Биохимические методы исследования и оценки состояния поджелудочной железы

На первом этапе, охватывающем острый период болезни (первые часы и дни заболевания) проводится определение активности амилазы, липазы и трипсина в сыворотке крови и моче, а также количественное определение содержания глюкозы (сахара), билирубина, остаточного азота и минеральных веществ в крови (сыворотке, плазме).

Через 2-4 ч от начала заболевания активность амилазы крови повышается, но уже через 24-28 ч снижается до нормы. Активность липазы крови начинает повышаться к концу первых суток острого процесса и остаётся высокой до 3-5 дня заболевания. Особо важно то обстоятельство, что активность липазы не увеличивается при паротите, беременности, перфорации язвы и перитоните, т.е. этот показатель имеет дифференциально-диагностическое значение.

На втором этапе, в период стихания или полной ликвидации острых явлений в поджелудочной железе, проводятся дополнительные исследования органов и систем для выявления причин и условий возникновения панкреатита: анализ желудочного сока и дуоденального содержимого, суточный и часовой диурез, показатели которого могут указывать на тяжесть поражения и степень интоксикации организма. В моче больных в этот период нередко обнаруживают белки, цилиндры и следы крови (микрогематурия).

Особое диагностическое значение при ОП имеет определение активности ферментов ПЖ параллельно (одномоментно) в крови и моче (амилаза мочи, липаза крови, трипсин крови). Активность указанных ферментов зависит от функционального состояния ПЖ, возможности оттока её секрета, состояния проницаемости мембран ацилярных клеток, количества ингибиторов ферментов и, наконец, состояния выделительной функции почек. Необходимо учитывать, прошедшее от начала заболевания. С увеличением времени от начала заболевания частота гиперферментемии и гиперферментурии понижается.

Поскольку не все больные поступают в стационары в ранние сроки заболевания, то повышение активности ферментов выявляется только у 82,5-97,2% больных ОП. При этом наиболее часто встречается повышение амилазной активности крови (90,3%), реже амилазы мочи (76,4%), ещё реже трипсина (65,6%) и липазы (64,7%) в крови (26).

Есть прямая зависимость между гиперферментемией и формой болезни: при некротическом панкреатите она выше, чем при отёчной форме.

И, наконец, немаловажное диагностическое значение имеет тест на "уклонение" ферментов. В нормальных условиях основная масса ферментов идёт в просвет двенадцатипёрстной кишки и лишь небольшая часть поступает в кровь. У здорового человека концентрация панкреатических ферментов в крови после стимуляции железы пробным завтраком или другими стимуляторами повышается незначительно и уже через 1,5-2 ч. возвращается к исходному уровню, а при панкреатитах повышается более чем в 2 раза и через 2 ч. не возвращается к норме. Тест на "уклонение" ферментов следует проводить одновременно с исследованием дуоденального содержимого, в том числе бикарбонатов. Такое совместное исследование, естественно, увеличивает информативность.

При ОП повышается уровень других внутриклеточных ферментов в крови: трансамидиназы, аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ), альдолазы фруктозо-1,6-дифосфата, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), фосфогексоизомеразы и др., но определение их не имеет существенного дифференциально-диагностического значения, т.к. их активность увеличивается практически во всех патологических состояниях.

Исследование гуморальных реакций организма при ОП включают диагностику его различных форм, прогнозирование течения с целью проведения адекватной корригирующей терапии. При этом в сыворотке крови определяют содержание иммуноглобулинов, ЦИК и факторы естественной резистентности: БАС, комплемент, лизоцим, β-лизины. Полученные данные весьма противоречивы. Отмечено как снижение содержания иммуноглобулинов A, M, G, так и его повышение. Кроме того, констатировано отсутствие существенных изменений количества сывороточных иммуноглобулинов (23).

1.8.1 План биохимического обследования при заболеваниях поджелудочной железы

Основные исследования:

·   определение активности амилазы в крови и моче;

·   определение активности ферментов панкреатического сока: амилазы, липазы, трипсина;

·   определение глюкозы в крови при сахарной нагрузке;

·   количественное определение сахара в моче;

·   количественное определение бикарбонатов в дуоденальном содержимом.

Дополнительные исследования:

·   исследование процессов всасывания углеводов (глюкоза + крахмал);

·   исследование кала на переваривание жиров, белков и углеводов;

·   количественное определение билирубина в крови (сыворотке);

·   изучение белкового спектра сыворотки крови (36).

1.8.2 Исследование окислительного стресса при остром панкреатите

В последнее время роли ОС в патогенезе ОП отводится большое внимание. В связи с этим важное значение приобретает диагностика ОС.

Существует множество методов исследования, позволяющих количественно определить состояние процессов ПО (22). Не будем подробно останавливаться на них, лишь перечислим, какие это методы:

.         Методы исследования СР:

определение концентрации оксида азота

измерение суммарной концентрации нитритов и нитратов в КВВВ

исследование продуктов ПОЛ и окислительной модификации белков

определение содержания ДК

определение содержания МДА

определение карбонильных производных белков

.         Исследование компонентов ферментативной АОС:

определение активности СОД

определение активности каталазы

определение активности ГПО

определение активности ГР

определение активности ГSТ

определение активности Г6ФД

определение активности АХЭ

определение ЦП в плазме крови модифицированным методом Ревина

.         Исследование компонентов неферментативной АОС:

определение содержания ГSH

метод раздельного определения АсК и дегидро-АсК в эритроцитах

.         Исследование функционального состояния эритроцитарной мембраны:

определение осмотической резистентности эритроцитов

.         - определение проницаемости эритроцитарных мембран

2. Собственные исследования

2.1 Материалы и методы исследования

Обследовали 15 человек обоего пола с установленным диагнозом ОП, проходивших лечение в ГКБ №2. Возраст пациентов составлял 23-57 лет. Помимо базисного лечения (антибактериальная, инфузионная, противовоспалительная терапия) они получали препарат Ронколейкин (рекомбинантный ИЛ-2) в дозировке 500 000 МЕ.

Препарат вводился внутривенно капельно в 400 мл 0,9% раствора NaCl с добавлением 4-5 мл 10% раствора альбумина двукратно по 25 000 МЕ с интервалом 2 суток между введениями.

У пациентов до и после лечения в сыворотке крови определяли уровень МДА (стандартным набором реактивов для определения ТБК-активных продуктов (ТБКАП) в сыворотке крови) фирмы Агат-Мед по методу Mihara M. (72, 73).

Принцип метода заключается в том, что в липидных системах в результате процессов ПОЛ образуется МДА, взаимодействие которого с ТБК приводит к образованию хромогена с максимумом поглощения в красной области видимого спектра при длине волны 535 нм (22).

Расчет МДА проводили по формуле:

поджелудочный железа панкреатит пищеварение

где:

С- содержание ТБК-активных продуктов в опытной пробе, мкмоль/л;

D₅₃₅- оптическая плотность опытной пробы при 537 нм;

D₅₇₀- оптическая плотность опытной пробы при 570 нм;

0,156- коэффициент молярной экстинкции комплекса МДА-ТБК в л/мкмоль/см;

16- коэффициент разведения сыворотки.

Согласно этому методу, нормальные величины: 2,2-4,8 мкмоль/л или 0,022-0,047 ед. опт. плотности.

Статистическую обработку результатов проводили методами вариационного анализа и разностными методами: достоверность результатов определяли по критерию Стьюдента (31).

2.2 Результаты и обсуждение

Согласно полученным нами результатам уровень ТБКАП в сыворотке крови пациентов не превышал верхней границы нормы (рис. 7, табл. 3). У пациентов в начале лечения уровень ТБКАП составлял 1,99 ± 0,62, после лечения 3,17 ± 0,91 (рис. 8).

Таблица 3. Содержание ТБКАП в сыворотке крови пациентов с ОП (мкмоль/л).

После лечения препаратом ИЛ-2 статистически достоверных различий в уровне конечных продуктов ПОЛ обнаружено не было (p>0,05). Поэтому мы можем только предполагать наличие некоторой тенденции к увеличению уровня МДА у пациентов с ОП на фоне комплексной терапии в комплексе с Ронколейкином. Это позволяет предположить, что у пациентов принимающих Ронколейкин имеется достаточный резерв АОС, в то время как литературные данные (22) показывают, что у больных ОП имеется тенденция к увеличению ПОЛ и истощению ресурсов АОС и, как следствие, развитию ОС.

Таким образом, у обследуемых больных не наблюдали повышения уровня ТБКАП (конечных продуктов ПОЛ, в частности, МДА) в сыворотке крови как в начале, так и по окончании лечения.

Важно отметить, что рассасывание очага воспаления и регенерация некротизированных участков ткани ПЖ не сопровождается при данном комплексе терапевтических воздействий массивным выходом в кровь продуктов СРО, которые могут привести к активации ЦИК, повреждению эритроцитов, гиперактивации циркулирующих в крови лейкоцитов, повреждению эндотелия сосудов, окислению липопротеидов, нарушению микроциркуляции, вторичному повреждению других органов и формированию синдрома эндогенной интоксикации, которая является частым осложнением ОП (22).

Рисунок 7. Уровень ТБКАП пациентов с ОП, принимавших Ронколейкин (мкмоль/л).

Рисунок 8. Содержание ТБКАП у пациентов с ОП, принимавших Ронколейкин (рассчитанное с применением различных статистических методов).

Выводы

У пациентов, получавших комплексную терапию ИЛ-2, не было отмечено накопления в сыворотке ТБКАП, выходящего за пределы нормы для среднестатистической популяции.

.Ронколейкин может применяться как иммуномодулятор, регулирующий ПОЛ и поддерживающий АОС, однако необходимы дальнейшие исследования в области прменения ИЛ-2.

.Метод определения ТБКАП может использоваться для оценки состояния больных ОП, как один из основных показателей состояния АОС и процессов ПОЛ.

Литература

1. Алферов В.А. Пути оптимизации диагностики и лечения острого панкреатита: автореф. дис. … к.м.н. - Челябинск, 1993. - 18с.

2. Альперович Б.И., Казанцев Н.И., Мерзликин Н.В. Причины летальности при остром панкреатите и пути ее снижения. // Сов. медицина. - 1991. - №8. - С.61-63.

3. Андреев А.А. Патогенетические факторы нарушения перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы и антиоксидантная терапия пострадавших с сочетанной травмой: автореф. дис. … к.м.н. - М., 1999. - 23с.

4. Арчаков А.И., Мохосеев И.М. Модификация белков активным кислородом и их распад. // Биохимия. - 1989. - №2. - С.179-185.

5. Атанов Ю.П. Клиническая оценка некоторых синдромов панкреонекроза. // Хирургия. - 1993. - №10. - С.64-70.

6. Балалыкин Д.А., Кочетков И.Ю. Биомикроскопическое исследование микрососудов в поджелудочной железе при экспериментальной дегидратации у крыс. // Сб. науч. трудов "Микроциркуляторное русло тканей и органов при воздействии эстремальных факторов". - М., 1991. - С.45-49.

7. Белоусов С.С., Суслова Е.В., Трунова Е.М. Влияние ПОЛ и антиоксидантной терапии на фосфолипидную структуру мембран и бетаадренорецепторы у больных ИБС. // Перекисное окисление липидов и антиоксидантная терапия: сб. науч. трудов. - Н. Новгород, 1998. - С.5-14.

8. Бояринов Г.А., Соколов В.В. Озонированное искусственное кровообращение (экспериментальное обоснование и результаты применения). - Н. Новгород: Покровка, 1999. - 318с.

9. Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б. Деструктивный панкреатит - современное состояние проблемы. // Вестн. хир. им. Грекова. - 2000. - №2. - С.116-123.

10.Васильев И.Т., Марков И.Н., Колесова О.Е. Озонотерапия больных с разлитыми формами перитонита. // Матер. 1-ой Всеросс. науч.-практ. конф. "Озон в биологии и медицине". - Н. Новгород. - 1992. - С.42-43.

11.Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. - СПб.: Питер, 2000. - С.18-33.

12.Винник Ю.С. Применение электро-химических методов при остром панкреатите. - М., 2000. - 155с.

13.Винник Ю.С., Черданцев Д.В., Вахрунин А.А. Диагностика микрогемодинамики при остром панкреатите. // Методология флоуметрии: сб. статей. - М., 1997. - С.93-106.

14.Владимиров Ю.А., Азизова О.А., Деев А.И., и др. Свободные радикалы в живых системах. // Биофизика. Итоги науки и техники. - М.: ВИНИТИ, 1991. - Т.29. - 252с.

15.Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты. // Вестник РАМН. - 1998. - №8. - С.43-51.

16.Власов А.П., Подеров В.Н., Саушев И.В. Нарушения и коррекция гомеостаза при панкреонекрозе. // 9-й Всеросс. съезд хирургов: материалы съезда, 20-22 сент. - Волгоград, 2000. - С.25.

17.Власов А.П., Подеров В.Н., Тарасова Т.В. Изменения липидного обмена при панкреонекрозе. // Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны: материалы межд. конф. хирургов, посвящ. 80-летию проф. В.В. Виноградова. - М., 2000. - С.86-87.

18.Гостищев В.К., Глушко В.А. Основные принципы лечения больных с острым деструктивным панкреатитом. // 9-й Всеросс. съезд хирургов: материалы съезда, 20-22 сент. - Волгоград, 2000. - С.30-31.

19.Гульман М.И., Винник М.С., Черданцев Д.В. Исследование органного кровотока поджелудочной железы при эксперементальном панкреонекрозе. // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. Материалы 1-й Всеросс. симп. - М., 1996. - С.27.

20.Гульман М.И., Винник М.С., Черданцев Д.В. Окислительные методы в лечении панкреонекроза. // 9-й Всеросс. съезд хирургов: материалы съезда, 20-22 сент. - Волгоград, 2000. - С.33.

21.Демин Д.Б. Состояние перекисного окисления липидов при панкреонекрозе и методы антирадикальной коррекции. // Автореф. дис. к.м.н. - Оренбург, 2000. - С.25.

22.Диагностика и лечение окислительного стресса при остром панкреатите / под ред. Черданцева Д.В., Свинник Ю.С. и др. - Красноярск, 2002. - С.4-64,133-136.

23.Дубинина Е.Е. Роль активных форм кислорода в качестве сигнальных молекул в метаболизме тканей при состояниях окислительного стресса. // Вопр. мед. химии. - 2001. - №6. - С.561-581.

24.Елисеенко В.И. Патогенетические механизмы лазерной терапии. // Сб. докладов, статей, сообщений и исследований "Лазеры и аэроны в медицине". - Калуга-Обнинск, 1997. - С.21-22.

25.Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. Диагностика и лечение панкреонекроза: решенные и нерешенные вопросы. // 9-й Всеросс. съезд хирургов: материалы съезда, 20-22 сент. - Волгоград, 2000. - С.48.

26.Зборовская И.А., Банникова М.В. Антиоксидантная система организма, ее значение в метаболизме. Клинические аспекты. // Вестн. РАМН. - 1995. - №6. - С.53-59.

27.Зенков Н.К., Меньщикова Е.Б., Шергин С.М. Окислительный стресс. Диагностика, терапия, профилактика. - Новосибирск, 1993. - 181с.

28.Зенков Н.К., Меньщикова Е.Б. Активированные кислородные метаболиты в биологических системах. // Успехи совр. биол. - 1993. - №3. - С.286-296.

29.Иванов В.А., Малярчук В.И., Янковский Л.Г. Значение диагностических методов исследования при остром панкреотите и панкреонекрозе. // Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны: мат. межд. конф. хирургов, посвящ. 80-летию проф. В.В. Виноградова. - М., 2000. - С.96-98.

30.Иванов Ю.В., Чудных С.М., Мозгалин А.Г. Эффективность мексидола при ОП. // Клиническая медицина. - 2002. - №9. - С.44-46.

31.Иванов Ю.В., Погорелюк О.Н. Обработка результатов медикобиологических исследований на микрокалькуляторах. - 1988.

32.Исмаилов И.С. Коррекция нарушений гомеостаза в послеоперационном периоде у больных с распространенным гнойным перитонитом. // Хирургия. - 1997. - №5. - С.52-55.

34.Капитанов А.Б., Пименов А.М. Каротиноиды как антиокислительные модуляторы клеточного метаболизма. // Успехи соврем. биол. - 1996. - №2. - С.179-200.

35.Кашин В.С., Козлов В.И., Авруцкий М.Я. Микроциркуляция при лазерном облучении крови и экстрокорпоральной интоксикации у больных с воспалительными заболеваниями органов брюшной полости. // Применение лазерной допплеровской флуометрии в медицинской практике. Матер. перв. Всеросс. симп. - М., 1996. - С.33-38.

36.Климов П.К., Фокина А.А. Физиология поджелудочной железы. - Л.: Наука, 1987. - С.5-20,36-39,111-128.

37.Козлов В.А., Хоменко В.А., Кондратьев В.П. Реография поджелудочной железы. - Свердловск: Урал. универс., 1990. - 88с.

38.Колесова О.Е., Леонтьева Г.В., Чудных С.М. Новый подход к лечению осрого панкреатита и профилактика его осложнений: метод. рекоменд. - М., 1996. - 12с.

39.Константинов А.А., Поступаев В.В. Избранные лекции по патобиохимии. - Вл-к: ДВУ, 1989. - С.86-97.

40.Кукош М.В., Емельянов Н.В., Гомозов Г.И. Инфицированный панкреонекроз, выбор объема операции. // 9-й Всеросс. съезд хирургов: материалы съезда, 20-22 сент. - Волгоград, 2000. - С.71.

41.Лечение перипанкреатического инфильтрата при остром деструктивном панкреатите. Пособие для врачей / под ред. Толстого А.Д. и др. - СПб, 2001. - С.5-6,26-27.

42.Луковникова Т.Н., Колесниченко Л.С., Нестеров И.В. Изменение концентрации восстановленного глутатиона и активности некоторых ферментов его метаболизма неспецифическим язвенным колитом. // Сибирский журнал. - 1999. - №3. - С.45-47.

43.Максимов В.Л., Куликов А.Г., Зеленцев С.Н. // Микроциркуляция: матер. межд. конф. по микроциркуляции. - М.-Ярославль, 1997. - С.231-239.

44.Малярчук В.И., Русанов В.П., Долгов Д.Л. Предупреждение сердечнососудистых и дыхательных осложнений при выполнении холецистэктомии у больных с повышенным операционным риском. // Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны: мат. межд. конф. хирургов, посвящ. 80-летию проф. В.В. Виноградова. - М., 2000. - С.72-73.

45.Марченко Л.Ф., Толстых П.И., Сопромадзе М.А. Липидный и фосфолипидный спектр сыворотки крови и мембран эритроцитов у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей. // Военно-мед. ж. - 1995. - №3. - С.7-8.

46.Матюшин Б.Н., Логинов А.С., Ткачев В.Д. Активность антиоксидантных ферментов крови при хроническом поражении печени. // Воп. мед. химии. - 1995. - №4. - С.54-56.

47.Меньщикова Е.Б., Зенков Н.К. Антиоксиданты и ингибиторы радикальных окислительных процессов. // Успехи соврем. биол. - 1993. - №4. - С.442-445.

48.Меньщикова Е.Б., Зенков Н.К., Реутов В.П. Оксид азота и NO-синтетазы в организме млекопитающих при различных функциональных состояниях. // Биохимия. - 2000. - №4. - С.485-503.

49.Мумладзе Р.Б., Чудных С.Н., Колесова О.Е. Лечение печеночной недостаточности при остром панкреатите. // Анналы хирургии. - 2000. - №4 - С.12-19.

50.Новиков И.И. Морфофункциональные и компенсаторные механизмы адаптации в системе микроциркуляции при экспериментальных воздействиях на организм. // Сб. научн. трудов "Микроциркуляторное русло тканей и органов при воздействии экстремальных факторов". - М., 1991. - С.3-6.

51.Пасечник И.Н. Механизмы повреждающего действия активированных форм кислорода на биологические структуры у больных в критических состояниях. // Вестн. интенсивной терапии. - 2001. - №4. - С.3-9.

52.Патогенез и принципы хирургического лечения распространенных форм панкреонекроза. / под ред. С.А. Шалимова, М.Е. Нечитайло, А.И. Панкова и др. // Клин. хирургия. - 1992. - №11. - С.63-67.

53.Перетягин С.П. Механизмы лечебного действия озона при гипоксии. // Озон в биологии и медицине: матер. 1-й Всеросс. науч. практ. конф. - Н. Новгород, 1992. - С.4-5.

54.Петухов Е.Б., Филимонов М.И., Александрова Н.П. Перекисное окисление липидов и нарушение свойств эритроцитов у больных с механической желтухой. // Хирургия. - 1990. - №1. - С.27-30.

55.Попов В.О. Обоснование комплексного патогенетического подхода к лечению больных острым панкретатитом: автореф. д.м.н. - Красноярск, 1999. - 51с.

56.Рубин Г.В. Острый панкреатит (клинико-лабораторные исследования): автореф. дис. к.м.н. - Саратов, 1999. - 23с.

57.Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения. // Consilium medicum. - 2001. - №6. - С.273.

58.Симоненков А.П., Федоров В.Д. О генезе нарушений микроциркуляции при тканевой гипоксии, шоке и диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови. // Анест. и реан. - 1998. - №3 - С.32-35.

59.Скулачев В.П. Возможная роль активных форм кислорода в защите от вирусных инфекций. // Биохимия. - 1998. - №12. - С.1691-1694.

60.Скулачев В.П. Кислород в живой клетке: добро и зло. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 1999. - №1. - С.12-18.

61.Скулачев В.П. Феноптоз: запрограммированная смерть организма. // Биохимия. - 1999. - №12. - С.1679-1688.

62.Суханова Г.А. Патохимия клетки. - Томск. - 1990. - 147с.

63.Сынкова Н.В., Зайцев К.Т. Транспорт белка через стенки обменных микрососудов брызжейки и тонкой кишки при воспалении. // Сб. научн. трудов "Микроциркуляторное русло тканей и органов при воздействии экстремальных факторов". - М., 1991. - С.21-28.

64.Тарасенко В.С., Смолягин А.И., Кубышкин В.А. Особенности иммунного статуса при остром панкреатите. // Хирургия. - 2000. - №8. - С.51-55.

65.Тиунов Л.А. Механизмы естественной детоксикации и антиоксидантной защиты. // Вестн. РАМН. - 1995. - №3. - С.9-13.

66.Тихвинская Е.Д., Банин В.В. Влияние эндотоксемии на эндотелий микрососудов. // Сб. научн. трудов "Микроциркуляторное русло тканей и органов при воздействии экстремальных факторов". - М., 1991. - С.6-16.

67.Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Гольцов В.Р., и др. Концепция "обрыва" панкреонекроза - ключ к решению проблемы деструктивного панкреатита. // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. - 2001. - № 6. - С.26-30.

68.Уч-к по гистологии / под ред. Афанасьевой Ю.И., Юриной Н.А. - М.: Медицина, 2001. - С.609-615.

69.Филин В.И., Костюченко А.Л. Неатложная панкреатология. - СПб: Питер. - 1994. - 416с.

70.Шурыгина Е.П. Клиническое использование структурно-оптических параметров биожидкостей для улучшения диагностики и исходов острого панкреатита: автореф. дис. к.м.н. - Свердловск, 1990. - 22с.

71.Koolman J., Klaus-Heinrich Röhm. - New York: George Thieme Verlag Stuttgart. - 1998. /Пер. С англ. Козлова Л.В., Левина Е.С. и др. - М: Мир, 2000. - С.262-265.

72.Michara M., Uchiyama M. et al. Biochem., Med. - 1980. - v.23. - p.302.

73.Uchiyama M., Mihara M. Analyt. Biochem. - 1978. - v.86. - p.271.