Окончательный клинический диагноз:
а) Основной: Астраханская риккетсиозная лихорадка (на основании клинической картины, эпидемиологического анамнеза, лабораторных данных - ПЦР диагностика положительна от 30.08.2010г.)
б) Сопутствующий: Сахарный диабет
Жалобы
На повышение температуры, на слабость, головные боли, рвоту, плохой аппетит, тошноту, горечь и сухость во рту, на наличие сыпи, на боли в ногах.morbid
Больной себя считает с 25 августа 2010 г., когда стала замечать повышенную температуру, слабость, головные боли и боли в ногах. Сбивала температуру парацетамолом. Состояние больной ухудшалось, была вызвана скорая помощь, кем была осмотрена и госпитализирована в ОИКБ, с целью обследования и лечения.
Эпидемиологический анамнез
Больная занимается сельскохозяйственной деятельностью. На кануне заболевания работала на земельном участке, где почувствовала укус в область левой лопатки, после чего появились зуд и жжение и больную стали беспокоить выше описанные жалобы.vitae
Родилась в г. Астрахани 1952., в срок от второй беременности. Вскармливалась грудью, ходить начала в 1,5 года, разговаривать начала в 2 года, прививалась во время. С 7 лет пошла в школу, училась хорошо, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. Замужем, имеет двоих детей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание хорошее. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергический анамнез спокоен, вредных привычек не имеет. Гемотрансфузий до поступления в стационар не было. Географический и наследственный анамнезы без особенностей.praesens
Состояние больной средней степени тяжести. Положение больной в постели активное. Сознание ясное. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Кожные покровы физиологической окраски, повышенной влажности, эластичность снижена, на внутренней поверхности бёдер и ягодиц сыпь, в области левой лопатки наблюдается гиперимированное пятно с сердцевиной в центре размером 2х2см. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно, отеков нет.
Лимфатические узлы: подчелюстные, надключичные, подключичные без изменений. Шейные, подмышечные, паховые узлы не увеличены, не ограничены в подвижности. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, при пальпации мышц болезненности не наблюдается. Мышечный тонус одинаков с обеих сторон. При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненности и деформации не отмечается. Суставы правильной конфигурации имеется болезненность при значительной физической нагрузке. Активные и пассивные движения в полном объеме.
Органы дыхания.
Дыхание носовое, форма носа не изменена. Грудная клетка правильной конфигурации нормостенического типа, грудной тип дыхания. Дыхание ритмичное ЧДД 19 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный звук.
Данные топографической перкуссии легких:
Высота стояния верхушки спереди: справа на 3 см выше от уровня ключицы, слева на 3 см выше от уровня ключицы, сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Нижние границы легких:
Топографические линии справа слеваparasternalis 5 межреберье 5 межреберьеmediaclavicularis 6 межреберье 6 межреберьеaxilaris anterior 7 межреберье 7 межреберьеaxilaris media 8 межреберье 8 межреберьеaxilaris posterior 9 межреберье 9 межреберьеscapularis 10 межреберье 10 межреберьеparavertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка
Подвижность нижних краев легких (см.):
Топографические линии справа слеваmediaclavicularis 2 2 4 2 2 4axilaris media 3 3 6 3 3 6scapularis 2 2 4 2 2 4
Аускультация легких
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Область сердца не изменена, верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии шириной 2 см. низкой умеренной силы. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
Правая - 1 см кнаружи от правого края грудины (в 5 межреберье)
Верхняя - на уровне 3 межреберья
Левая - на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии (в 5 межреберье), конфигурация сердца не изменена.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая - левый край грудины
Верхняя - на уровне 4 ребра
Левая - 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии (в 5 межреберье)
Аускультация сердца
Тоны на верхушки сердца приглушены, ритмичные, имеется систолический шум, частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый с обеих сторон.
Система пищеварения.
Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовой окраски. Миндалины не увеличены, язык красной окраски, слегка обложен налетом белого цвета. Живот не увеличен. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга) отрицательный. Болезненности в точке Мак - Бурнея не отмечается. При глубокой пальпации по методу Образцова - Стражеско, сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, на протяжении 11 см цилиндрической формы диаметром 3 см, плотной эластической консистенции, безболезненная не урчит. Слепая кишка определяется справа в виде умеренно напряженного, слегка расширяющегося цилиндра с закругленным дном, урчащего при надавливании. Подвздошная кишка определяется в виде плотного урчащего цилиндра. Восходящая и нисходящая части оболочной кишки безболезненны при пальпации. Поперечно-ободочная кишка не урчит, безболезненна. Методами перкуссии, глубокой пальпации нижняя граница желудка определяется на 4 см. ниже пупка, малая кривизна и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Шума плеска нет.
Размеры печеночной тупости по Курлову.mediaclavicularis - 9 см.mediana - 8 см.costae sinistra - 7 см.
Печень пальпируется у края реберной дуги, край печени мягкий, острый, ровный. Гладкий, умеренно болезненный, желченный пузырь не пальпируется. Выпячивания и деформации в области печени не выявляется. Селезенка увеличена, в её области выпячивания и деформаций не наблюдается.
Органы мочевыделения.
При осмотре области почек патологических изменений¸ деформаций не выявлено. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков на лице на ногах нет. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточников нет.
Нервная система. Сознание ясное, адекватна. Мышление, память, не изменены. Менингиальные признаки, патологические рефлексы отсутствуют. Походка устойчивая, слух, вкус, зрение и обоняние не изменены.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкой консистенции паренхима подвижная, безболезненная. Экзофтальма нет. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Отмечается выпадение волос, тип оволосенения - женский.
Предварительный клинический диагноз:
На основании жалоб: На повышение температуры, на слабость, головные боли, рвоту, плохой аппетит, тошноту, горечь и сухость во рту, на наличие сыпи, на боли в ногах.
Эпидемиологического анамнеза: Больная проживает занимается сельскохозяйственной деятельностью. На кануне заболевания работала на земельном участке, где почувствовала укус в область левой лопатки, после чего появились зуд, жжение и больную стали беспокоить выше описанные жалобы.
Объективного исследования: в области левой лопатки наблюдается гиперимированное пятно с сердцевиной в центре, размером 2х2см.
План обследования.
.Общий анализ крови.
.Общий анализ мочи.
.Анализ крови на сахар.
.Биохимический анализ крови.
.ПЦР диагностика.
.Анализ плазмы на малярию.
.Кал на яйца глист.
Общий анализ крови.
·Hb - 120 г/л
·Эритроциты - 3,84 * 1012
·Цветной показатель - 0,9
·Лейкоциты - 6.1*109 г/л
·Нейтрофилы: п/яд.- 1, с/яд.- 36
·Лимфоциты - 29
·Моноциты - 7
·СОЭ 25 мм/ч.
Общий анализ мочи.
·Количество - 200 мл
·Цвет: соломенно-желтый
·Относительная плотность - 1015
·Реакция - 5
·Белок - нет
·Глюкоза - положительна
·Соли - оксалаты
·Эпителий плоский 0-2 в п/з
·Почечный эпителий 0-1 в п/з
Анализ содержания глюкозы в крови.
·Глюкоза - 7.3 ммоль/л
Биохимический анализ крови.
·АСАТ - 40,25 ЕД/л
·АЛАТ - 33,6 ЕД/л
·Билирубин общий - 13,2
·Билирубин прямой - 1,9
·Тимоловая проба - 3.3
·ПЦР диагностика положительна
·Анализ плазмы на малярию - отрицательный
·Кал на яйца глист - не обнаружено
ЭКГ
·Синусовый ритм. Горизонтальное положение электрической оси сердца.
Дифференциальный диагноз
астраханская риккетсиозная лихорадка
Астраханскую риккетсиозную лихорадку дифференцируют с крымской геморрагической лихорадкой и с Ку-лихорадкой.
Крымская геморрагическая лихорадка начинается остро, часто так внезапно, что некоторые больные могут указать даже час, когда они заболели, а наша больная не отмечает такой точности, ухудшение в течении нескольких дней. У заболевших крымской геморрагической лихорадкой появляется сильный озноб, затем жар. Температура тела повышается до 39-40°С. В то время как у нашей больной температура повышается постепенно, затем жар. К более редким симптомам крымской геморрагической лихорадкой относят головокружение, сухость во рту, жажду, катаральные явления, сильные боли в икроножных мышцах. Но у нашей пациентки головные боли, рвота, плохой аппетит, тошнота, горечь и сухость во рту являются основными симптомами. В предгеморрагическом периоде крымской геморрагической лихорадки у ряда больных наблюдаются некоторые специфические симптомы: повторная рвота, боли в животе, чаще в эпигастральной области, боли в пояснице. У большинства больных отмечается гиперемия лица и шеи, склерит, конъюнктивит. В ряде случаев - субиктеричность склер, у некоторых больных - субсклеральные кровоизлияния. А наша больная жалуется на сыпь и на сильные боли в ногах.
Инкубационный период у Ку-лихорадки: от 3 до 32 дней, чаще 12-19 дней, а у нашей больной температура стала повышаться через 2 дня после появления укуса. В большинстве случаев Ку-лихорадка начинается остро, в то время как у нашей больной болезнь развивалась постепенно. Жалобы при Ку-лихорадке: головная боль, боли в пояснице, мышцах, суставах, чувство разбитости, сухой кашель, потливость, потеря аппетита, нарушение сна. Наша больная проявляет жалобы на сильные головные боли, плохой аппетит, тошноту, горечь и сухость во рту, наличие сыпи и боли в ногах. При Ку-лихорадке, при осмотре выявляются гиперемия лица, инъекция сосудов склер, гиперемия зева. А у нашей больной нормальный цвет кожи и слизистая зева без изменений. У большинства больных при Ку-лихорадке рано появляется гепатолиенальный синдром. В то время как у нашей больной печень не увеличена, лишь слегка увеличена селезёнка. Температура при Ку-лихорадке - 39-40°, температурная кривая разнообразная - постоянная, ремиттирующая, волнообразная, неправильная. Продолжительность лихорадки в пределах двух недель, однако возможны рецидивы. У нашей больной температура тела повышалась постепенно, продолжительность лихорадки составила 10 дней.
Окончательный клинический диагноз:
На основании жалоб: На повышение температуры, на слабость, головные боли, рвоту, плохой аппетит, тошноту, горечь и сухость во рту, на наличие сыпи, на боли в ногах.
Эпидемиологического анамнеза: Больная проживает с. занимается сельскохозяйственной деятельностью. На кануне заболевания работала на земельном участке, где почувствовала укус в область левой лопатки, после чего появились зуд, жжение и больную стали беспокоить выше описанные жалобы.
Объективного исследования: в области левой лопатки наблюдается гиперимированное пятно с сердцевиной в центре, размером 2х2см.
Лабораторных данных: ПЦР диагностика положительна.
Лечение
.Стол №13 - диета с энергоценностью, пониженной в большой степени за счет жиров и углеводов, с повышенным содержанием витаминов.
.Постельный режим.
.Иммуностимулирующее, противовирусное и противовоспалительное действие: Cycloferoni 0.15 № 10. S. по 2 таб. 2 раза в день до еды: Tab. Arbidoli 0.05.t.d. №10. по 1 таб. 1 раз в день до еды
. Воздействие на возбудитель: Doxycycline 0.2 № 50. S. по 1 таб. 2 раза в день
. Дезинтоксикация.: Sol. Glucosi 5% 200 ml.t.d. № 5 in flac.. в/в капельно 5 раз в день: Sol. Acesoli 200 ml.t.d. № 5 in flac.. в/в капельно 3 раза в день
Дневник
. 09. 2010 г. Состояние средней степени тяжести. Жалобы на небольшую слабость, умеренную потливость. Кожа и слизистая физиологической окраски, за исключением пятен на ягодицах и бедрах. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 19 в минуту. АД-110/70 мм.рт.ст. Сердечные тоны громкие, ритмичные. ЧСС 74 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Лечение согласно назначениям.
. 09. 2010 г. Состояние средней степени тяжести. Жалобы на небольшую слабость, кожа и слизистая бледно-розовой окраски. Высыпания сохраняются. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. t 36,5, АД-130/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Лечение согласно назначениям. Динамика стабильная.
. 05. 2010 г. Состояние средней степени тяжести. Жалоб больная не предъявляет. Видимые слизистые и кожные покровы чистые. Сыпь присутствует. Сердечные тоны громкие, ритмичные. ЧСС 80 ударов в минуту. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. t 36,7, АД 120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Лечение согласно назначениям. Динамика стабильная.
Эпикриз
Больная поступила в ОИКБ 03. 09. 2010 г. в экстренном порядке с диагнозом: Астраханская риккетсиозная лихорадка.
·На основании жалоб: На повышение температуры, на слабость,головные боли, рвоту, плохой аппетит, тошноту, горечь и сухость во рту,на наличие сыпи, на боли в ногах.
·Эпидемиологического анамнеза: Больная проживает с. Атал занимается сельскохозяйственной деятельностью. На кануне заболевания работала на земельном участке, где почувствовала укус в область левой лопатки, после чего появились зуд, жжение и больную стали беспокоить выше описанные жалобы.
·Объективного исследования: в области левой лопатки наблюдается гиперимированное пятно с сердцевиной в центре, размером 2х2см.
Лабораторных данных:
Общий анализ крови.
·Hb - 120 г/л
·Эритроциты - 3,84 * 1012
·Цветной показатель - 0,9
·Тромбоциты - 157,0
·Лейкоциты - 6.1*109 г/л
·Нейтрофилы: п/яд.- 1, с/яд.- 36
·Лимфоциты - 29
·Моноциты - 7
·СОЭ 25 мм/ч.
Общий анализ мочи.
·Количество - 200 мл
·Цвет: соломенно-желтый
·Относительная плотность - 1015
·Реакция - 5
·Белок - нет
·Соли - оксалаты
·Эпителий плоский 0-2 в п/з
·Почечный эпителий 0-1 в п/з
Анализ содержания глюкозы в крови.
·Глюкоза - 7.3 ммоль/л
Биохимический анализ крови.
·АСАТ - 40,25 ЕД/л
·АЛАТ - 33,6 ЕД/л
·Билирубин общий - 13,2
·Билирубин прямой - 1,9
·Тимоловая проба - 3.3
·ПЦР диагностика положительна
·Анализ плазмы на малярию - отрицательный
·Кал на яйца глист - не обнаружено
ЭКГ
·Синусовый ритм. Горизонтальное положение электрической оси сердца.
·Дифференциального диагноза.
Диагноз подтвержден: Астраханская риккетсиозная лихорадка.
Рекомендовано: продолжить назначенное лечение, наблюдение инфекциониста по месту жительства.
Прогнозы.
.Prognosis guoad vitam - optima
.Prognosis guoad valitudinem - optima
.Prognosis guoad laborum - optima
.Prognosis guoad functionem - optima