Переломы диафиза длинных трубчатых костей на примере переломов костей голени

КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМ.ПРОФ.В.Ф.ВОЙНО-ЯСЕНСКОГО

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсом ПО.

Заф. кафедрой: д.м.н. порф. Шубкин.В.Н

Преподаватель: д.м.н., проф. Шубкин.В.Н

КУРСОВАЯ РАБОТА

Студент 419 гр. лечебного факультета

Иванова Полина Васильевна

Красноярск 2011

КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ

(объём практических знаний, который должны приобрести студенты 4 курса лечебного факультета, отработав цикл занятий по травматологии и ортопедии)

1.       Уметь накладывать все виды повязок, различными средствами и научить этим действиям лиц немедицинских специальностей

2.       Производить шинирование переломов костей табельными шинами и подручными средствами и научить этим действиям лиц немедицинских специальностей

.        Производить временную остановку кровотечения любыми доступными средствами и научить этим действиям лиц немедицинских специальностей

.        Уметь выводить пострадавших из терминальных состояний и шока, применяя действия на врачебном уровне (новокаиновые блокады, крововозмещение и пр.)

.        Определять тяжесть состояния по И.С.Колесникову и проводить их медицинскую сортировку, соответственно условиям и обстановке мирного времени

.        Уметь выявлять ортопедических больных разных этиологических групп, организовать их лечение, проводить диспансеризацию

.        Проводить среди населения санитарно-просветительную работу по профилактике травматизма и раннему выявлению ортопедических заболеваний

Занятие 1

Тема: Переломы диафизов длинных трубчатых костей на примере переломов костей голени

Этап медицинской помощи - это место или лечебное учреждение, где имеются силы и средства для оказания соответствующего объёма помощи пострадавшему или больному.

В ургентных случаях всегда предпочтительнее ГИПЕРДИАГНОСТИКА. Лучше переоценить тяжесть травмы или состояния и принять необходимые меры, чем недооценить его и, не проведя соответствующих мероприятий, агравировать состояние пострадавшего.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ

В ургентных ситуациях:

Обеспечить полный возможный на данном этапе объём помощи.

Эвакуировать пострадавшего в надлежащем положении, надлежащим видом транспорта по назначению (то есть туда, где он будет лечиться, минуя все промежуточные этапы).

Соблюдать преемственность лечебных мероприятий.

В неургентных ситуациях:

Если врач не разобрался с больным, то он должен направить его на следующий этап, где обязаны разобраться в характере патологии и определить объем и место лечения данного больного или оказать ему помощь на данном этапе в полном объёме.

ЭТАПЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЛОЖИВШИЕСЯ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЕ

ВИДЫ ПЕРЕЛОМОВ

(по характеру и опорности)

поперечный

поперечно-зубчатый

косо-поперечный

косой

винтообразный

оскольчатый

многооскольчатый

многомелкооскольчатый

Опорные Неопорные

ВИДЫ СМЕЩЕНИЙ

СТЕПЕНИ СМЕЩЕНИЯ

ПЯТЬ ГРУПП ПЕРЕЛОМОВ

(в зависимости от смещения отломков, тактика при них)

АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТОМ ПЕРЕЛОМЕ ОБЕИХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ:

Первая медицинская помощь:

1. Дать 2-3 таблетки анальгина.

. Обеспечить иммобилизацию подручными средствами.

. Устроить удобнее в ожидании эвакуации.

. Транспортировать лежа по назначению.

Доврачебная помощь (лечебные мероприятия выполняются по принципу: если не сделано - сделать, если плохо - заменить, если недостаточно - исправить):

1. Ввести ненаркотические аналгетики .

. Обеспечить иммобилизацию табельными шинами (3 шины Крамера).

. Обогреть (по показанию).

. Вызвать санитарный транспорт и эвакуировать по назначению.

Первая врачебная помощь:

1. Оценить состояние по схеме Колесникова (как правило - стресс-компенсированное).

. Ввести промедол 2% - 1мл в/м.

. Сделать блокаду места перелома Sol. Novocaini 1% - 20-30 мл.

. Восстановить или обеспечить иммобилизацию.

. Эвакуировать по назначению.

СХЕМА И.С. КОЛЕСНИКОВА

Схема И.С. Колесникова позволяет: 1) быстро сориентироваться в тяжести состояния пострадавшего и начать проведение лечебно-профилактических мероприятий, после чего продолжить поиск причин этого состояния и грамотно решить все вопросы внутрипунктовой и эвако-транспортной сортировки;

) грамотно решать вопросы внутрипунктовой и эвако-транспортной сортировки при массовом поступлении пострадавших.

СХЕМА ЦИТО

(рекомендована к использованию при оказании первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи при механических травмах различной локализации)

При медицинской сортировке на основании оценки их общего состояния, характера повреждений, возникших осложнений и с учетом прогноза исхода пострадавших делят на 5 сортировочных групп.

I сортировочная группа - пострадавшие с крайне тяжёлыми повреждениями несовместимыми с жизнью, а также находящиеся в терминальном (агональном) состоянии. Пострадавшие этой группы нуждаются только в симптоматическом лечении и не подлежат эвакуации. Прогноз неблагоприятный.

(АД = 0, катастрофическое состояние по Колесникову)

II сортировочная группа - пострадавшие с тяжёлыми повреждениями сопровождающимися быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных функций организма, для устранения которых необходимо срочное принятие лечебно-профилактических мер. Прогноз может быть благоприятным при условии оказания медицинской помощи. Пострадавшие данной группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям.

(АД ниже 60, критическое состояние по Колесникову)

III сортировочная группа - пострадавшие с тяжёлыми и средней тяжести повреждениями не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Медицинская помощь им оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена до поступления на следующий этап медицинской эвакуации.

(АД 60-70, угрожающее состояние по Колесникову)

IY сортировочная группа - пострадавшие с повреждениями средней тяжести, с нерезко выраженными функциональными расстройствами или без таковых. Прогноз благоприятный. Направляются на следующий этап эвакуации без оказания медицинской помощи.

(АД выше 70, тревожное состояние по Колесникову)

Y сортировочная группа - пострадавшие с легкими повреждениями, не нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе. Направляются на амбулаторное лечение.

(АД норма, стресс-компенсированное состояние по Колесникову)

АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТОМ ПЕРЕЛОМЕ ОБЕИХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ

Первая медицинская помощь

1. Дать 2-3 таблетки анальгина

. Обеспечить иммобилизацию подручными средствами

. Устроить удобнее в ожидании эвакуации

. Транспортировать лежа по назначению

Доврачебная помощь (лечебные мероприятия выполняются по принципу: если не сделано - сделать,

если плохо - заменить, если недостаточно - исправить)

1. Ввести ненаркотические аналгетики

. Обеспечить иммобилизацию табельными шинами (3 шины Крамера)

. Обогреть (по показанию)

. Вызвать санитарный транспорт и эвакуировать по назначению

Первая врачебная помощь

1. Оценить состояние по схеме Колесникова (как правило - стресс-компенсированное)

. Ввести промедол 2% - 1мл в/м

. Сделать блокаду места перелома Sol. Novocaini 1% - 20-30 мл

. Восстановить или обеспечить иммобилизацию

. Эвакуировать по назначению

ИММОБИЛИЗАЦИЯ

ТРЕБОВАНИЯ К ПОДРУЧНЫМ СРЕДСТВАМ ИММОБИЛИЗАЦИИ

1.       Достаточной длины

2.       Достаточной прочности и жёсткости

.        Достаточно ровные

ПРИНЦИПЫ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОНЕЧНОСТЕЙ

1.       Обеспечивать транспортную иммобилизацию как можно раньше.

2.       Одежда и обувь на пострадавшем обычно не препятствуют транспортной иммобилизации, более того, они служат мягкой прокладкой под шину. Снятие одежды и обуви производится лишь при крайней необходимости. Накладывать повязку на рану, производить новокаиновые блокады можно через разрез одежды.

.        Перед транспортной иммобилизацией следует осуществлять обезболивание, чтобы причинять наименьшие страдания потерпевшему. Метод обезболивания зависит от того этапа, где осуществляется иммобилизация. Необходимо помнить, что процедура наложения транспортной шины сопряжена со смещением костных отломков и сопровождается дополнительным усилением болей в зоне повреждения.

.        При наличии раны ее следует закрыть асептической повязкой до наложения шины. Доступ к ране осуществляется путем рассечения одежды, желательно по шву.

.        Наложение жгута по соответствующим показаниям также производится до иммобилизации. Не следует закрывать жгут бинтами.

6.       При открытых (огнестрельных) переломах выступающие в рану концы костных отломков вправлять нельзя, так как это приведет к дополнительному микробному загрязнению раны

.        Если имеется угроза перфорации кожи костным отломком, перед наложением шины производят частичную репозицию путем вытяжения конечности.

.        Перед наложением шину следует предварительно отмоделировать, подогнать под форму поврежденной конечности.

.        Во избежание образования пролежней шина не должна оказывать сильного давления на мягкие ткани, особенно в области костных выступов, сдавливать крупные кровеносные сосуды и нервные стволы.

.        При переломах длинных трубчатых костей следует иммобилизировать три сустава. Иммобилизация будет надежной в том случае, если достигнута фиксация всех суставов, функционирующих под воздействием мышц данного сегмента конечности.

.        Конечность следует иммобилизировать в среднем физиологическом положении, при котором мышцы антагонисты (например, сгибатели и разгибатели) расслаблены в одинаковой степени. Однако практика иммобилизации и условия транспортировки вынуждают идти на некоторые отклонения от среднего физиологического положения. В частности, сгибание в коленном суставе ограничивают 170°.

12.    

Надежная иммобилизация достигается при преодолении физиологического и болевого сокращения мышц поврежденного сегмента конечности. Болевое сокращение выражается в уменьшении длины мышцы вследствие сближения точек прикрепления ее при переломе кости. Сокращенные мышцы удерживают отломки кости в смещенном положении. Вытяжение, которое весьма желательно при транспортной иммобилизации, не преследует цели полного расслабления мышц и репозиции отломков. Предусматривается лишь более или менее адекватное противодействие мышечному сокращению и частичная репозиция отломков.

.        Шины более надежно обеспечивают иммобилизацию, если они достаточно прочно фиксированы бинтами на всём протяжении

Рис. Среднефизиологическое положение верхней и нижней конечностей

Алгоритм транспортной иммобилизации при переломе голени.

1. Возьмите шину Крамера и отмоделируйте её согласно контуру задней поверхности ноги, начиная от кончиков пальцев.

2. Отмоделируйте вторую шину Крамера согласно контуру внутренней поверхности ноги, загнув избыток шины через стопу на наружную поверхность голени.

3. Отмоделируйте третью шину согласно контуру наружной поверхности ноги.

4. Помощник, осуществляя аккуратное вытяжение голени за стопу одной рукой, приподнимает ногу, поддерживая её в верхнем отделе голени ладонью второй руки.

5. Уложите шину на заднюю поверхность голени и поддерживайте её, пока помощник не сменит руки, продолжая осуществлять вытяжение.

6. Наложите шины на боковые поверхности.

7. Зафиксируйте шины на ноге циркулярными турами марлевого бинта.

Иммобилизация при переломе голени способом «нога на ногу».

1.       Уложите повреждённую ногу поверх не повреждённой.

2.       Сбинтуйте или свяжите ноги между собой.

Лечебная иммобилизация

Лечебная иммобилизация при переломах конечностей осуществляется преимущественно гипсовыми повязками или скелетным вытяжением.

Оценка состояния конечности и качества наложенной гипсовой повязки

1. Состояние дистального отдела конечности определяется по цвету, наличию (отсутствию) отеков, выраженности венозной сети, местной температуре, сохранению чувствительности и активных движений пальцами, пульсации на периферических сосудах и (или) капиллярному пульсу.

. О наличии переломов гипса свидетельствует глухой стук при постукивании, шевеление гипса при подъёме конечности. Проверьте отсутствие складок, вмятин, врезания краёв гипса. Выясните у больного отсутствие продолжительного чувства жжения в сдавливаемом участке тела (симптом свидетельствующий о намине и последующем пролежне). Убедитесь, что нет чрезмерной свободности повязки или излишней плотности.

Лечение скелетным вытяжением

Спицу проводят через зону основания бугристости большеберцовой кости или над мыщелками бедра. Конечность укладывают на шину Белера, помещенную на отводной доске. Накладывают скелетное вытяжение с грузом 7-10 кг. С учётом смещения отломков накладывают дополнительные фланелевые коррегирующие тяги с грузом 1 кг. Через 6-8 недель при наличии клинических и рентгенологических признаков достаточно прочного сращения перелома вытяжение снимают и накладывают кокситную гипсовую повязку (желательно шарнирно-гильзовую) на 2-3 мес.

Точки проведения спиц при скелетном вытяжении

При переломе бедренной кости спицу проводят изнутри наружу сразу над выступающей частью мыщелков, что соответствует уровню верхнего края надколенника или за бугристостью большеберцовой кости - на 1,5-2 см. кзади от наиболее выступающей точки бугристости. Спица проходит снаружи вовнутрь.

При переломах голени спицу проводят через пяточную кость - на 3-4 см. книзу и кзади от медиальнолй лодыжки. (Методика расчета точки проведения спицы по наружной поверхности пятки ошибочна, поскольку спицу следует вводить только со стороны внутренней лодыжки).

При переломе плечевой кости спица проходит через локтевой отросток в точке, расположенной на 2-3 см. дистальнее верхушки отростка и на 1-1,5 см. вглубь от его поверхности.

Величина груза для создания вытяжения определяется степенью смещения отломков, развитием мышц, массой тела больного. Ориентировочный груз при переломе бедренной кости составляет 15% от массы тела (или 1/7) - 6-12 кг., при переломе костей голени - 1/14 от массы (4-7 кг.), при переломе диафиза плеча - 3-5 кг.

Репозиция длится 1-3 дней, после чего наступает репарационный период - образование костной мозоли, которое продолжается в среднем 4-6 недель, в зависимости от локализации и места перелома. По окончании вытяжения груз снимают, скобу и спицу удаляют. Для этого кожу и спицу тщательно обрабатывают раствором йода 5%, перекусывают спицу у кожной раны и выдергивают за противоположный конец

Алгоритм выполнения футлярной новокаиновой блокады при переломе голени

1.                 Обработать кожные покровы.

2.       Взять шприц (лучше 20 мл) и, соблюдая правила асептики и антисептики, наполнить его 0,5% раствором новокаина.

.        Сделать вкол длинной иглы в проекции передненаружной группы мышц.

.        По мере погружения иглы нагнетать новокаин, инфильтрируя при этом мышцы и межмышечные промежутки.

.        По мере надобности вновь наполнять шприц новокаином.

.        Аналогичным образом производится инфильтрация новокаином и задней группы мышц. При необходимости (большой объём голени) иглу вводят с обеих сторон. Общий расход новокаина от 80 до 120 мл.

.        Места уколов обработать спиртом.

Занятие 2

Тема: Внутрисуставные и околосуставные переломы на примере переломов лодыжек

Травматизм - социальное явление, основной характеристикой которой является совокупность травм, повторяющаяся при определённых обстоятельствах у одинаковых групп населения за определённый отрезок времени (месяц, год, квартал).

ВИДЫ ТРАВМАТИЗМА

I. Производственный травматизм (травмы обусловлены производственной деятельностью).

. Производственный.

. Сельскохозяйственный.

. Строительный

. Транспортный

. Прочие виды травм (у работников других отраслей - связи, коммунального хозяйства, торговли).

II. Непроизводственный травматизм (травмы получены вне связи с производственной деятельностью).

. Бытовой

. Уличный

. Дорожно - транспортный

. Спортивный

III. Умышленный травматизм (убийство, самоубийство, членовредительство)

IV. Военный травматизм (травмы и ранения гражданских лиц в период боевых действий).

V. Детский травматизм (по возрастным группам - грудной, до года; преддошкольный, 1 - 3 года; дошкольный, 3 -7 лет; школьный, 7 -16 лет).

ПРИЧИНЫ ТРАВМ

. Материальные: предметы, движущиеся части машин и механизмов, инструменты, детали машин, падение работающих, падение предметов на работающих, обрабатываемый материал, действие высокой и низкой температуры, поражение электротоком.

II. Технические:

неисправное состояние оборудования - станков, машин, приборов;

неисправность и несоответствие используемого ручного инструмента;

конструктивные дефекты машин;

отсутствие, неисправность оградительных устройств.

III. Организационные:

нарушение техники безопасности,

недостаточный инструктаж или его отсутствие,

отсутствие руководства и надзора за производством работ,

обслуживание недостаточно квалифицированными рабочими сложных агрегатов и механизмов,

использование рабочего не по специальности,

отсутствие спецодежды, очков и др.

МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ СЛУЧАЯ ТРАВМЫ

МЕСТО ТРАВМЫ - Где произошла травма?

МАТЕРИАЛЬНАЯ ПРИЧИНА ТРАВМЫ - Чем нанесена травма?

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ТРАВМЫ - Как произошла травма?

ПРИЧИНА ТРАВМЫ - Почему произошла травма?

МЕРОПРИЯТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ТРАВМАТИЗМА

Персоналом медсанчастей, медпунктов, здравпунктов

. Анализ каждого случая травмы и информация о действительной причине травмы руководителей предприятия.

. Контроль проведенных в жизнь намеченных профилактических мероприятий.

. Систематическое изучение причин травм в отдельных цехах и видах производства, а так же других травм полученных вне производства и рекомендация мер по их устранению.

. Обучение рабочих правильной оценке причин и обстоятельств травм.

. Сан-просвет работа по предупреждению травматизма с использованием собственного материала.

. Освещение вопросов, связанных с предупреждением травматизма на совещаниях.

. Информация в установленном порядке вышестоящих руководителей медицинской службы о состоянии травматизма на обслуживаемом участке производства.

Врачами травматологических и хирургических отделений больниц

. Информация врачей медпунктов и медсанчастей о действительных причинах травм потребовавших лечения.

. Изучение (совместно с указанными врачами) причин травматизма на предприятиях, обучение правильному анализу причин травм и мерам по их профилактике.

. Периодические доклады анализа причин травматизма и состояния его профилактики на врачебных конференциях и служебных совещаниях.

. Включение в программу подготовки и обучения врачей, проходящих лечебную практику при больницах, методики анализа и профилактики травматизма на предприятиях.

. Сан-просвет работа по профилактике травматизма в печати, по радио и телевидению.

. Периодическая информация руководителей предприятий о состоянии травматизма на предприятии и связанных с этим трудопотерях на основании материалов больницы и медсанчастей.

. Периодическое представление данных анализа травматизма на прикрепленных предприятиях главному травматологу горздравотдела с указанием тех моментов, которые способствуют возникновению травм и не могут быть устранены самими предприятиями.

ТАБЛИЦА ЕЖЕМЕСЯЧНОГО (или ежедневного) УЧЕТА ТРАВМ

...............................................200.... г.

Канский район, ......................завод

ВОПРОСЫ ТЕОРИИ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Принципы лечения переломов:

1. Полное (идеальное) сопоставление отломков.

2. Надёжное удержание отломков в течение всего периода сращения перелома.

3. Перекрытие суставной щели между отломками путем остеопериостальной декортикации или надкостницей, если проводится открытая репозиция отломков.

4. Раннее функциональное лечение соответствующее методам и средствам лечения, не вызывающее образования щели между отломками.

Тактика лечения переломов:

1. Спасение жизни пострадавшего в связи с шоком, возможным повреждением головного мозга, внутренних органов и т.д.

2. Выбор консервативного или оперативного методов лечения в зависимости от времени прошедшего после травмы.

3. Безусловное превращение открытых переломов в закрытые, быстрейшее восстановление проходимости поврежденных магистральных сосудов.

4. Лечение перкутанными компрессионно-дистракционными аппаратами при наличии костеобразования концов отломков.

5. Лечение ортопедическими аппаратами или шарнирно-гильзовыми повязками при отсутствии костеобразования.

Методы лечения переломов:

1. Преимущественно консервативные, учитывая ортопедическую подготовку и квалификацию дежурных хирургов в большинстве больниц:

1.1. При лечении переломов без смещения отломков - применение гипсовой повязки и других

лечебных шин;

.2. При лечении переломов с угловым смещением одномоментная репозиция давлением на угол;

.3. При лечении переломов со смещением по длине - скелетное вытяжение, направленное на устранение болевой контракции мышц и сопоставление отломков.

2. Оперативный метод лечения при открытых переломах, особенно пальцев кисти

Средства лечения переломов

1. После репозиции опорных переломов - иммобилизация гипсовыми повязками, а при неопорных (косые, винтообразные, оскольчатые) - обеспечивать их опорность простейшими металлоконструкциями с последующим наложением гипсовых повязок.

. Применение всего комплекса вправляющих тяг при лечении скелетным вытяжением для полноценного воздействия на сместившиеся костные отломки. Отказ от открытой репозиции и остеосинтеза при многооскольчатых переломах, которые ведут к дополнительному расстройству кровообращения отломков.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

Особенностью кровоснабжения эпифизов является то, что со стороны опорной суставной поверхности покрытой гиалиновым хрящом в кость не проникают кровеносные сосуды. Поэтому при ряде переломов полностью нарушается кровоснабжение отломков, что часто ведет к секвестрации и асептическим некрозам.

Повреждение суставного хряща приводит к нарушению конгруэнтности. При наличии остаточного смещения после репозиции деформирующий артроз возникает в ранние сроки.

Самая прочная фиксация отломков и осколков суставного конца кости не обеспечивает неподвижности краев трещины гиалинового хряща. Даже малейшие движения в суставе вызывают смещение его краев и, в лучшем случае, трещина хряща заживает неполноценным волокнистым хрящом не обеспечивающим естественной биомеханики. Хроническая перегрузка в этих условиях ведет к развитию хронического синовита и последующему развитию деформирующего артроза.

Варианты незавершённых пронационных переломов

ПЕРЕЛОМ ДЮПЮИТРЕНА

Формулой типичного перелома является:

1.       отрывной перелом медиальной лодыжки;

2.       оскольчатый или косой перелом малоберцовой кости в нижней ⅓;

.        разрыв межберцового синдесмоза;

.        подвывих стопы кнаружи.

Супинационный перелом Мальгеня

Включает:

·        косой перелом внутренней лодыжки,

·        отрывной (поперечный) перелом наружной лодыжки.

·        в редких случаях возникает подвывих (вывих) стопы кнутри.

При чисто супинационном механизме травмы перелом Мальгеня всегда является опорным.

При добавлении к супинации стопы перегрузки по оси голени (прыжок с высоты) косая плоскость излома начинается не в углу между опорной суставной поверхностью и медиальной лодыжкой, а все больше кнаружи. Если плоскость излома начинается по середине опорной суставной поверхности большеберцовой кости, и даже далее, перелом становится не опорным.

Незавершённый перелом типа Мальгеня изображен на рис. (б, в).

СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМА ЛОДЫЖЕК

Абсолютные симптомы:

1.       Патологическая подвижность - отсутствует.

2.       Явно костная деформация - может определяться визуально при значительных подвывихах и вывихах в суставе; значительно реже удаётся пропальпировать острый край отломка в связи с быстро развивающейся припухлостью за счёт имбибиции тканей кровью и вторичным отёком.

.        Крепитация костных отломков - как правило отсутствует; может выявляться только при многооскольчатых переломах костей голеностопного сустава.

Характерные симптомы:

1.       Сглаженность и, в более поздние сроки, выбухание контуров сустава за счет напряжения его капсулы изливающейся в сустав кровью.

2.       Локальная болезненность в проекции костных или связочных образований, соответствующая Вашему представлению о повреждениях, которые могли возникнуть в результате выясненного обстоятельств и механизма травмы.

.        Болезненность при попытке смещения лодыжек, давлением на передние (задние) края верхушек лодыжек через заведомо неповрежденные ткани.

.        Резкое ограничение движений в суставе из-за боли.

Рентгенологические признаки:

Картина изолированного, двух- или трёхлодыжечного перелома, соответствующая механизму травмы и клинической симптоматике.

АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТОМ ПЕРЕЛОМЕ ЛОДЫЖЕК СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ

Первая медицинская помощь:

. Дать 2-3 таблетки анальгина.

. Обеспечить иммобилизацию подручными средствами.

. Устроить удобнее в ожидании эвакуации.

. Транспортировать сидя по назначению (в травмпункт, травматологическое отделение).

Доврачебная помощь:

. Ввести ненаркотические аналгетики.

. Обеспечить иммобилизацию табельными шинами (шиной Крамера).

. Обогреть (по показанию).

Первая врачебная помощь:

. Оценить состояние по схеме Колесникова (как правило - стресс-компенсированное).

. Ввести промедол 2% - 1мл в/м.

. Сделать пункцию сустава, эвакуировать кровь и ввести 15-20 мл 1% раствора новокаина.

. Восстановить или обеспечить иммобилизацию.

. Эвакуировать по назначению.

Квалифицированная помощь:

. Состояние по схеме Колесникова стресс-компенсированное.

. Осмотреть голеностопный сустав, сравнивая с контролатеральным, и установить предварительный диагноз.

. Сделать рентгенографию голеностопного сустава в двух проекциях.

. Произвести блокаду места перелома, введя внутрь сустава 15-20 мл 1% раствора новокаина.

. Произвести одномоментную репозицию.

. Наложить U-образную гипсовую повязку.

. Сделать рентгенконтроль..

. При необходимости снять гипс и произвести дополнительное вправление отломков.

. Повторить рентгенконтроль.

. Оформить необходимые документы .

. Дать необходимые рекомендации и отпустить домой с назначением явки на следующий день для контроля состояния конечности и гипсовой повязки.

Nota bene: 1. При выраженном отёке конечности больной подлежит госпитализации в отделение для наблюдения;

1. При неудовлетворительном результате репозиции отломков больной подлежит госпитализации для попытки ручной репозиции под наркозом или оперативного лечения.

Специализированная помощь:

1. Госпитализировать больного.

. Провести обследование больного в объёме, необходимом для оперативного вмешательства.

. Методом выбора является:

а) попытка одномоментной репозиции под наркозом при одно-двухдневной давности перелома,

б) открытая репозиция, остеосинтез

. Обеспечить иммобилизацию U-образной гипсовой повязкой.

. По спадении отёка и снятия швов перевести U-образную гипсовую повязку в циркулярную.

. Выписать на амбулаторное лечение.

Nota bene: при недостаточном опыте травматолога или большой сложности оперативного вмешательства больного направить для лечения на этап высокоспециализированной помощи.

Лечение не сопоставляющихся и не сопоставленных застарелых переломов оперативное и проводится на этапе высокоспециализированной помощи.

лечение скелетным вытяжением

Вариантом лечения на этапе специализированной помощи при неопорном переломе Мальгеня, переломе Десто, а также при наличии противопоказаний к оперативному лечению является лечение скелетным вытяжением.

Скелетное вытяжение - спица через пяточную кость, груз - до 5-7кг, вытяжение по оси голени. При переломах со смещением заднего края большеберцовой кости используют метод Каплана.

Спицы проводят во фронтальной плоскости через пяточную кость и надлодыжечную область большеберцовой кости (рис. ).

Через 4-5 недель накладывается гипсовая повязка до средней ⅓ бедра сроком на 2-3 мес.

Занятие 3

Тема:        Переломы диафиза и шейки бедра

ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРА И ВЕРТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Схема уровней переломов проксимального отдела бедра:

1.       Медиальные переломы: а) капитальный, б) субкапитальный, в) интермедиарный, г) базальный

2.       Латеральные переломы: д) межвертельный, е) чрезвертельный

По деформации шеечно-диафизарного угла различают:

ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА

1.       Шейка бедренной кости не имеет надкостницы, а выстлана дупликатурой синовиальной оболочки, которая спереди, снизу и сверху достигает вертельной области и лишь сзади не доходит до нее на ¼ протяжения шейки.

2.       Имеет три источника кровоснабжения:

·        артерия круглой связки головки бедренной кости - питает только зону

·        прилегающую к месту её входа;

·        артерии идущие по синовиальной оболочке и проникающие в шейку;

·        ветви восходящие из вертельной области.

3.       Нижнемедиальный отдел шейки представлен мощным кортикальным слоем, который не позволяет вклиниться отломкам при варусном характере перелома.

СИМПТОМЫ ВАРУСНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА

Абсолютные симптомы: - отсутствуют.

Характерные симптомы:

1.       У пожилого пострадавшего, в подавляющем числе случаев, нижняя конечность выпрямлена и резко ротирована наружу.

2.       Локальная болезненность в проекции тазобедренного сустава - в паховой области

.        Боль при нагрузке по оси.

.        Положительный симптом «прилипшей пятки».

.        Возникает относительное укорочение конечности.

.        Положительный симптом Гирголава (усиление пульсации a. femoralis под паховой связкой).

.        Большой вертел стоит выше линии Розер-Нелатона (она соединяет седалищный бугор с передневерхней остью).

При медиальных и латеральных переломах со смещением отломков линия Шумахера проходит ниже пупка (продолжение линии, соединяющей вершину большого вертела с передневерхней остью крыла подвздошной кости).

Рентгенологические признаки:

3.       Головка с прилегающим отделом шейки в варусном положении - уменьшен шеечно-диафизарный угол.

4.       Нарушение целостности кортикальных пластинок. Щель между отломками может не прослеживаться.

.        Малый вертел прослеживается на всём протяжении, что свидетельствует о наружной ротации бедра.

.        Верхушка большого вертела расположена выше обычного, нарушена линия Шентона.

.        На рентгенограмме в аксиальной проекции дистальный отдел шейки смещен кзади, видны концы отломков.

СИМПТОМЫ ВАЛЬГУСНЫХ (ВКОЛОЧЕННЫХ) ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА

Абсолютные симптомы: отсутствуют.

Характерные симптомы:

1.       Локальная болезненность в проекции тазобедренного сустава - паховой складки.

2.       Умеренная болезненность при нагрузке по оси.

.        Больной может даже ходить, испытывая умеренные боли в тазобедренном суставе.

Рентгенологические признаки:

1.       Головка с прилегающим отделом шейки в вальгусном положении - увеличение шеечно-диафизарного угла.

2.       Нарушение целостности кортикальных пластинок. Щель между отломками не прослеживаться, но появляется уплотнение кости по зоне вклинивания.

СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЕЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА

Абсолютные симптомы - как правило, отсутствуют. В редких случаях при многооскольчатом переломе со смещением отломков можно почувствовать крепитацию отломков.

Характерные симптомы

1.       Локальная болезненность в вертельной области.

2.       Резкая боль при нагрузке по оси.

.        Относительное укорочение конечности.

.        Полное или частичное (при изолированных переломах вертелов) нарушение функции конечности.

Рентгенологические признаки

1.       Нарушение целостности кортикальных пластинок.

2.       Щель между отломками чаще всего хорошо прослеживается, иногда появляется уплотнение кости в зоне наложения отломков.

.        Видны концы отломков при изолированных отрывных переломах вертелов.

АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА

Первая медицинская помощь:

. Дать 2-3 таблетки анальгина .

. Обеспечить иммобилизацию подручными средствами.

. Устроить удобнее в ожидании эвакуации.

. Транспортировать лежа по назначению.

Доврачебная помощь:

. Ввести ненаркотические аналгетики.

. Обеспечить иммобилизацию табельными шинами (5 шин Крамера или шина Дитерихса).

. Обогреть (по показанию).

. Проверить состояние сердечно-сосудистых систем и оказать помощь по показаниям.

. Вызвать санитарный транспорт и эвакуировать по назначению.

Первая врачебная помощь:

. Оценить состояние по схеме Колесникова (стресс-компенсированное).

. Ввести промедол 2% - 1мл в/м.

. Сделать блокаду места перелома Sol. Novocaini 1% - 20-30 мл.

. Восстановить или обеспечить иммобилизацию.

. Проверить состояние сердечно-сосудистых систем и оказать помощь по показаниям.

. Эвакуировать специализированной или высокоспециализированной помощи.

7. Провести петлю тяги подстопника через отверстие опорной площадки наружной бранши.

. Ввести палочку в петлю тяги и, закручивая её, низвести подстопник вместе с дистальным отделом конечности до восстановления нормальной длины конечности.

Ошибки наложения шины Дитерихса:

1.       Использование неисправной шины.

2.       Наложение шины в собранном виде.

3.       Нефиксирован подстопник к пятке.

.        Отсутствие ватно-марлевых прокладок.

.        Отсутствие гамачков.

6.       Отсутствие упора шины в паху и подмышечной впадине.

.        Отсутствие дистанции между подстопником и опорной площадкой.

8.       Не использование закрутки.

9.       Отсутствие фиксации шины на уровне таза и (или) грудной клетки.

.        Слабая или чрезмерно тугая фиксация шины.

.        Чрезмерное низведение дистального отдела закруткой.

АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТОМ ПЕРЕЛОМЕ ДИАФИЗА БЕДРА

Первая медицинская помощь:

1. Дать 2-3 таблетки анальгина.

2. Обеспечить иммобилизацию подручными средствами.

3. Выполнить местную гипотермию области перелома.

4. Напоить горячим, обогреть, укутать.

5. Транспортировать в положении лежа по назначению.

Доврачебная помощь:

1. Ввести аналгетики.

2. Обеспечит транспортную иммобилизацию табельными средствами (шина Дитерихса, 5 шин Крамера).

3. Выполнить местную гипотермию.

4. Напоить горячим, обогреть, укутать.

5. Эвакуировать санитарным транспортом по назначению.

Первая врачебная помощь:

1. Оценить состояние больного по схеме И.С.Колесникова (в данном занятии оценим состояние как «стресс-компенсированное», поскольку «тревожное» и более тяжелые будем изучать в процессе разбора седьмой темы занятия).

2. Ввести наркотические или ненаркотические аналгетики.

3. Сделать новокаиновую блокаду места перелома (ввести в экстравазат 25-30 мл 1% р-ра новокаина.)

4. Восстановить иммобилизацию.

5. С профилактической целью перелить в/в 400 мл р-ра полиглюкина.

6. Выполнить местную гипотермию.

7. Эвакуировать санитарным транспортом по назначению.

Квалифицированная помощь:

1. Оценить состояние больного по схеме И.С.Колесникова (в данном занятии оценим состояние как «стресс-компенсированное», поскольку «тревожное» и более тяжелые будем изучать в процессе разбора седьмой темы занятия).

2. Ввести наркотические или ненаркотические аналгетики.

3. Сделать рентгенографию в 2 проекциях.

4. Сделать новокаиновую блокаду места перелома (если её не было или прошло более 2-3 часов).

5. Под местной анестезией провести спицу выше надмыщелков бедра.

6. Наложить скелетное вытяжение со всем комплексом вправляющих тяг.

7. Сделать контрольные рентгенографии.

8. Произвести коррекцию вытяжения.

9. Повторить контрольную рентгенографию.

10. Проводить симптоматическую терапию.

Nota bene: по показаниям после выполнения блокады места перелома, восстановления транспортной иммобилизации и проведения симптоматической терапии, больной может быть эвакуирован на этап специализированной помощи, где ему выполнят мероприятия пунктов 5-9.

Спица для наложения скелетного вытяжения при переломе бедра проводится:

а) на 1 см выше внутреннего надмыщелка бедренной кости изнутри кнаружи во фронтальной плоскости,

б) снаружи на 2 см кзади от переднего контура бугристости большеберцовой кости.

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ:

Иммобилизация способом «нога на ногу»:

1. Уложить повреждённую ногу поверх неповреждённой.

2. При многооскольчатом переломе большой протяжённости дополнительно наложить дощечку (туго скрученный пиджак и т. д.) в длину сегмента.

3. Сбинтовать или связать ноги между собой.

Иммобилизация при переломе бедра шинами Крамера

1.       По задней поверхности тела наложить, предварительно изогнув соответственно контуру, две шины Крамера от кончика пальцев до лопатки.

2.       Наложить 2 шины на боковую поверхность тела, от стопы до подмышечной впадины.

.        Наложить шину на внутреннюю поверхность голени с загибом на стопу.

.        Прибинтовать их на всём протяжении.

Алгоритм наложения шины Дитерихса

1.       Прибинтовать подстопник, не забывая фиксировать и пятку.

2.       Придать необходимую длину браншам шины так, чтобы вверху они упирались в подмышечную впадину и паховую область, а внизу оставалась дистанция 7-10 см между подстопником и опорной площадкой.

.        Наложить боковые бранши, проведя их через стремена подстопника.

.        Изготовить гамачки для бедра и голени.

.        Вложить мягкие вкладыши между костными выступами и деревом.

.        Прибинтовать (фиксировать) бранши на всём протяжении конечности, к тазу и грудной клетке.

Занятие 4

Тема: Переломы плеча и надплечья

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧА:

1.       Абдукционный или аддукционный характер перелома зависит от того, куда смещалась рука в момент возникновения перелома - находилась в процессе отведения или приведения.

2.       При чисто абдукционном переломе отломки образуют угол открытый кнаружи. При этом проксимальный конец дистального отломка имеет тенденцию полностью смещаться по ширине и, смещаясь по длине, погружаться в подмышечную впадину. При этом может возникать повреждение магистральных нервно-сосудистых образований.

.        При чисто аддукционном переломе отломки смещаются под углом открытым кнутри.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОСОБЕННОСТЬ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧА

Кровотечение при переломах дистального отдела плеча может вызвать сдавление сосудистого пучка с последующим омертвлением конечности.

При переломах и хирургических пособиях может пострадать локтевой нерв.

При надмыщелковом разгибательном переломе передний край дистального отломка может повредить магистральные сосуды и нервы. Это повреждение может возникнуть вторично при иммобилизации руки в выпрямленном положении.

Переломы ПРОксимального отдела плеча

Переломы дистального отдела плеча

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ НАДПЛЕЧЬЯ

Переломы лопатки:

1.       Тела лопатки:

·        перелом анатомической шейки лопатки

·        перелом нижнего угла лопатки

·        перелом верхнего угла лопатки

·        продольный перелом лопатки

2.       Отростков лопатки:

·        перелом клювовидного отростка

·        перелом акромиального отростка

Переломы ключицы:

1.       По механизму травмы:

·        непрямые

·        прямые

2.       По локализации:

·        внутренней трети

·        средней трети

·        наружной трети

3.       По смещению отломков:

·        по ширине

·        под углом

с захождением

АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧА И НАДПЛЕЧЬЯ

Единственное отличие от алгоритма этапной помощи при переломах диафиза голени на первых трёх этапах в средствах и способах иммобилизации.

Алгоритм транспортной иммобилизации при переломе плеча косыночной повязкой

Исходное положение: больной придерживает повреждённую руку, согнутую в локте, второй рукой.

1.  Возьмите острый конец косынки левой рукой, а прямой угол - правой.

2.       Аккуратно проведите острый конец косынки между телом и согнутой рукой так, чтобы середина косынки легла на внутреннюю поверхность предплечья.

3.       Обведите проведённый конец вокруг шеи с этой же стороны.

.        Второй острый угол косынки поднимите к надплечью неповреждённой стороны.

.        Свяжите концы косынки. Желательно чтобы узел не вдавливался в ткани под весом руки, одежды или тела (в положении лёжа на спине). Наилучшее расположение узла - на передней поверхности тела.

6.       Загните прямой угол косынки и зафиксируйте его булавкой к косынке выше запястья.

Алгоритм транспортной иммобилизации при переломе плеча шиной Крамера

1.       Изогните шину Крамера соответственно конфигурации руки пострадавшего (положение в суставах средне физиологическое).

2.       Отожмите верхний её край в области шеи так, чтобы после наложения шины он не врезался и не причинял страдания.

3.       Наложите шину.

4.       Прибинтуйте шину, начиная от контралатерального надплечья и до пальцев.

.        Свяжите концы шины бинтом или подвесьте руку на косыночной повязке

Сгибательный перелом возникает при падении на согнутую в локтевом суставе руку. Вслед за травмой появляются боль и нарушение функций конечности. При линией, соединяющей оба надмыщелка. В норме угол составляет 900. На рентгенограммах дистального конца плеча в двух проекциях определяют перелом. Линия излома идёт над мыщелком косо снизу и сзади - кпереди и кверху. Центральный отломок смещён кзади и кнутри, периферический - кпереди и кнаружи. Угол между отломками открыт кпереди и кнутри.

Разгибательный перелом происходит при падении на разогнутую в локтевом суставе руку. Клинические признаки идентичны симптоматике сгибательного перелома, но на рентгенограмме, при одинаковом уровне повреждения, смещение отломков будет иным. Периферический отломок смещается кзади и кнаружи, центральный - кпереди и кнутри. Линия излома идёт спереди и снизу - кверху и кзади.

Занятие 5

Тема: Открытые и закрытые повреждения кисти

Перелом ладьевидной кости

,2 - отломки при переломе тела

ладьевидной кости

- перелом бугорка

Транспортные и лечебные шины для лечения повреждений пальцев и кисти

Для временной и транспортной иммобилизации применяются мягкие, картонные, пластмассовые или металлические шины, а для лечения и продолжительной иммобилизации - гипсовые и другие виды затвердевающих повязок.

В подавляющем большинстве случаев иммобилизация является одним из видов комплексного лечения заболеваний и повреждений и сочетается с другими лечебными мероприятиями, чаще всего с лечебной гимнастикой и физиотерапией.

Особое значение имеет правильная иммобилизация при сочетанных повреждениях кисти - фиксирующие повязки всегда индивидуальны, должны быть заранее продуманы и подготовлены.

АЛГОРИТМ ОБРАБОТКИ ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ ПО УСОЛЬЦЕВОЙ (на этапе первой врачебной помощи)

. Ввести аналгетики.

. Наложить жгут на нижнюю1/3 плеча.

. Произвести внутривенную регионарную анестезию, для чего внутривенно ниже жгута ввести 100-150 мл 0,5% р-ра новокаина с добавлением 1000000 ЕД пенициллина .

. Кисть и лучезапястный сустав обработать щёткой с мылом неоднократно омывая струей воды из чайника, используя для этого 5 литров воды (при большом загрязнении обрабатывают преимущественно неповрежденные участки кожных покровов).

. Произвести аналогичную повторную обработку второй щёткой с мылом, захватывая и рану.

. Обработать рану тампоном с перекисью водорода.

. Обработать рану тампоном под струей фурациллина и, затем, раствора соляной кислоты с пепсином.

. Видимые в ране сосуды лигировать или наложить кровоостанавливающие зажимы.

. Осушить тампоном кожные покровы и наложить давящую повязку с некролитической мазью.

. Снять жгут.

. Обеспечить иммобилизацию подручными средствами.

. Эвакуировать по назначению санитарным транспортом.

Занятие 6

Тема: Переломы позвоночника и таза

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ И УКЛАДКИ ДЛЯ ТРАНСПОРТИРОВКИ ПОСТРАДАВШЕГО С ПЕРЕЛОМАМИ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

Все переломы позвоночника на догоспитальном этапе должны трактоваться как нестабильные.

При нестабильных переломах позвоночника перекладывание на носилки, лежащего на спине пострадавшего за руки и за ноги приводит к расхождению костных элементов заднего опорного комплекса и повышает вероятность вторичного смещения позвонков и повреждения спинного мозга Этого не происходит, если поднимают пострадавшего лежащего на животе, поскольку костные элементы сближаются и зацепляются между собой (рис. 1б). Перекладывать их на носилки (щит) одним блоком должны два-три человека (рис. 1в).

При отсутствии надлежащего оборудования поднять пострадавшего по крутому скосу лучше в положении спина к спине.

Транспортная иммобилизация на досках при повреждении грудного и поясничного отдела позвоночника.

Транспортировать пострадавших с повреждением грудного и поясничного отдела позвоночника необходимо в положении на животе.

Массивный ватно-марлевый                   Картонный воротник Шанца: а - картонный; каркас воротника;

повязка при повреждениях,           б - воротник, подготовленный к наложению. наложенная на шейный отдел позвоночника.

При переломе шейного отдела позвоночника необходимо:

1) находясь у изголовья больного помощник фиксирует его голову двумя руками, одновременно осуществляя лёгкое вытяжение;

2) оператор: моделирует

а) шину Крамера соответственно изгибам задней поверхности тела с загибом через голову на лоб,

б) вторую - соответственно форме надплечий и головы. Примерок не производится;

3) осторожно, не меняя положения головы по отношению к туловищу, подводят заднюю шину;

4) бинтами фиксируют шину к туловищу, а затем голову к верхнему изгибу шины. При этом, помощник осторожно освобождает кисти, начиная оказывать вытяжение за задний и передний отделы шины;

5) накладывают и прибинтовывают вторую шину

6) несколько человек осторожно одним блоком перекладывают пострадавшего на щит или широкую доску в положении на спине;

Моделирование лестничных шин Крамера для транспортной иммобилизации при повреждениях шейного и верхнего грудного отделов позвоночника.

АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ПОЗВОНОЧНИКА:

Первая медицинская помощь:

1.       Дать 2-3 таблетки анальгина.

2.       Повернуть одним блоком на живот.

3.       Уложить на щит.

.        Укутать, обогреть, напоить горячим.

5.       Транспортировать лежа на щите по назначению.

Доврачебная помощь:

6.       Ввести ненаркотические аналгетики.

7.       Уложить на щит в положении на животе.

.        Обогреть (по показанию), напоить горячим.

.        Проверить состояние сердечно-сосудистой системы и оказать помощь по показаниям.

.        Вызвать санитарный транспорт и эвакуировать по назначению.

Первая врачебная помощь:

1. Оценить состояние по схеме Колесникова (стресс-компенсированное).

. Ввести промедол 2% - 1мл в/м.

. Сделать блокаду места перелома по Шнеку (40-50 мл 0,25-0,5% р-ра новокаина вводят, отступя

-7 см от остистого отростка, под углом 45 градусов к телу позвонка с каждой стороны).

. Восстановить или обеспечить иммобилизацию.

. Проверить состояние сердечно-сосудистой системы и оказать помощь по показаниям.

. Эвакуировать на этап специализированной или высоко специализированной помощи.

АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТОМ ПЕРЕЛОМЕ ТАЗА

Первая медицинская помощь:

. Дать 2-3 таблетки анальгина.

. Обеспечить иммобилизацию подручными средствами (уложить на щит в положении «лягушки»).

. Обогреть, укутать, напоить горячим.

. Транспортировать по назначению.

Доврачебная помощь :

. Ввести не наркотические аналгетики .

. Обеспечить иммобилизацию если её не было.

. Обогреть, укутать, напоить горячим.

. Вызвать санитарный транспорт и эвакуировать по назначению.

Первая врачебная помощь:

1.Оценить состояние по схеме Колесникова (стресс-компенсированное - совсем не обязательно, но мы возьмём его)

. Ввести промедол 2% - 1мл в/м

.Сделать блокаду места перелома по Школьникову-Селиванову: ввести Sol. Novocaini 0,5% - 100-125 мл

4.Уложить на щит в положении «лягушки».

5.Перелить внутривенно кровезаменители (полиглюкин или реополиглюкин 400 мл) или Sol. Clucosae 5% - 400,0 + Insulini 5 ед.

.Эвакуировать санитарным транспортом по назначению

Занятие 7

Тема: Множественные переломы, сочетанные повреждения

Термин «политравма» является собирательным выражением, включающим в себя все многообразие повреждений по характеру травм, виду повреждённых тканей, локализации и т.д. Поскольку в помощи по неотложным показаниям в первую очередь нуждаются пострадавшие с тяжелыми повреждениями, угрожающими жизни, из всего многообразия следует выделять множественные переломы и сочетанные повреждения. Конечно, термин «множественные» может быть применен и к другим повреждениям - множественные ушибы, множественные разрывы и т.д.

Множественным переломом является перелом двух и более сегментов опорно-двигательного аппарата.

Сочетанные повреждения - это повреждения двух и более разных органов и систем.

Множественные переломы и сочетанные повреждения чаще всего возникают в тех случаях, когда тело человека на большой скорости сталкивается с массивным предметом и, при этом, отбрасывается в сторону. Переломы возникают как в момент столкновения, так и при падении в стороне.

Множественные переломы и сочетанные повреждения отличаются особой тяжестью клинических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения, большим процентом инвалидности, высокой летальностью. Подобного рода повреждения часто сопровождаются травматическим шоком, большой кровопотерей, расстройством кровообращения и дыхания, иногда терминальным состоянием.

АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ МНОЖЕСТВЕННОМ ПЕРЕЛОМЕ

(закрытые переломы левого бедра и голени):

Первая медицинская помощь:

1. Дать 2-3 таблетки анальгина.

2. Обеспечить иммобилизацию подручными средствами

3. Напоить горячим, обогреть, укутать.

4. Наложить холод на область перелома (по возможности).

5. Транспортировать по назначению.

Доврачебная помощь:

1. Ввести аналгетики в/м.

2. Обеспечить иммобилизацию шиной Дитерихса.

3. Напоить горячим, обогреть, укутать.

4. Обеспечить местную или регионарную гипотермию.

5. Вызвать машину скорой помощи и эвакуировать лёжа по назначению.

Первая врачебная помощь:

1. Состояние по схеме И.С. Колесникова тревожное (возможны другие варианты).

2. Сделать венепункцию и начать переливание кровезаменителей (если реополиглюкина не оказалось под рукой, начинать с любого а затем переходить на нужный раствор.

3. Ввести sol. Promedoli 2% 1 мл через систему, предварительно пережав её.

4. Сделать новокаиновые блокады мест переломов (только если АД не ниже 80 мм рт. столба).

5. Обеспечить или восстановить иммобилизацию шиной Дитерихса.

6. Обеспечить местную (регионарную) гипотермию.

7. Ввести седативные препараты, нейролептики.

8. Перелить гемодез, полидез или другие препараты этого ряда.

10. Перелить белковые препараты (сухая плазма, препараты казеина).

11. Перелить содо-щелочные растворы.

12. Ввести кортикостероиды.

13. Ввести эуфиллин.

14. Перелить 5% раствор глюкозы с инсулином.

15. Проводить кислородотерапию.

16. Проводить гипотермию головы (если АД ниже 80 мм рт. столба)

17. Провести поддерживающую сердечную терапию по показаниям (строфантин, корглюкон).

18. Ввести кокарбоксилазу, АТФ, по показаниям - препараты калия.

19. Провести витаминотерапию.

Квалифицированная помощь:

Кроме выше приведённой комплексной терапии шока на этом этапе добавляется:

1) транспортировка пострадавшего в реанимационную или палату интенсивной терапии;

2) переливание одногруппной крови и её компонентов;

3) общее обезболивание;

4) по показаниям, принудительная кислородотерапия через интубационную трубку;

5) применение экстракорпоральных методов дезинтоксикации - перитонеального диализа, плазмофереза;

6) рентгенография;

7) по жизненным показаниям выполнение оперативных вмешательств;

8) обеспечение иммобилизации скелетным вытяжением или мощной гипсовой шиной.

Занятие 8

Тема: Осложненные переломы

Шесть видов осложнений переломов:

1.       Кровотечение и кровопотеря.

2.       Травматический шок.

.        Синдром длительного сдавления.

4.       Гнойные осложнения ( травматический остеомиелит и другие инфекции ).

5.       Жировая эмболия.

6.       Повреждение мягких тканей, внутренних органов, нервной системы ( центральной и периферической ).

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ ОБЪЁМЫ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

Закрытые переломы:

Обеих костей голени                                                  - 500-700 мл

Бедра                                                                          - 1,0 -1,5 л

Плеча                                                                          - 500-700 мл

Обеих костей предплечья                                                    - до 500 мл

Позвоночника (компрессия тела одного позвонка)            - 1,0-1,5 л

Таза (Мальгеня или типа Мальгеня)                                    - 1,5-2,0 л

При открытых переломах сегментов конечностей кровопотеря удваивается; при переломах позвоночника и таза она так же больше, но не в 2 раза.

При закрытых переломах сегментов конечностей кровотечение прекращается к концу первых суток в связи с нарастающим в тканях зоны перелома давлением, а при открытых - оно может продолжаться до двух суток.

Нарастание уплотнения мягких тканей в результате имбибиции их кровью в зоне закрытых переломов позвоночника и таза, в значительной степени окруженных рыхлой клетчаткой, протекает медленнее и кровотечение может продолжаться до двух суток.

До 70% потери крови происходит в течение первых 2-3 часов.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

При сложных переломах возможно выраженное нарушение функции поврежденной конечности, болевой синдром. Открытые переломы зачастую сопровождаются нарушением кровообращения. Последствия недиагностированных компрессионных переломов позвоночника у детей приводит к развитию юношеского остеохондроза - дистрофического (связанное с нарушением питания ткани) заболевания позвоночника, при котором поражаются межпозвонковые диски, что сопровождается их деформацией, изменением высоты, расслоением. Также такие переломы могут приводить к деформациям позвоночника, нарушению осанки и стойкому болевому синдрому. Переломы костей таза могут сопровождаться повреждением полых органов, например, мочевого пузыря.

Осложнения. При закрытых переломах в некоторых случаях развивается некроз кожи в результате прямой травмы или давления отломков кости изнутри (чаще всего на голени). Т.о., закрытый перелом может превратиться через несколько дней в открытый (так называемый вторично-открытый перелом). Скопление гематомы в субфасциальном пространстве при закрытых переломах костей часто вызывает развитие субфасциального гипертензионного синдрома с расстройством кровообращения и иннервации дистальных отделов конечности из-за сдавления сосудисто-нервного пучка. Субфасциальный гипертензионный синдром, сдавление или повреждение магистрального сосуда отломком кости могут привести к развитию гангрены конечности, тромбозам венозных и артериальных сосудов, недостаточности кровоснабжения конечности, фолькманновской контрактуре, а при повреждении нервов к параличам, парезам. При закрытых переломах редко возникает нагноение гематомы. При открытых переломах наиболее частыми осложнениями являются поверхностное или глубокое нагноение раны, остеомиелит, значительно реже развивается анаэробная инфекция. У пострадавших с множественными, сочетанными повреждениями и открытыми П. наряду с шоком возможна жировая эмболия. При переломах, сопровождающихся длительным раздавливанием конечности, может наблюдаться синдром длительного сдавления при сочетанном повреждении магистральных сосудов - анемия. К поздним осложнениям переломов относят неправильное сращение отломков, замедленное сращение, несросшиеся переломы и ложные суставы. Нередко переломы осложняются синдромом Зудека. При около- и внутрисуставных переломах наиболее частыми осложнениями являются образование гетеротопических параартикулярных оссификатов, посттравматический деформирующий артроз, контрактуры, посттравматический отек.

Занятие 9

Тема: Амбулаторная травма

ВИДЫ ТРАВМАТИЗМА

I. Производственный (промышленный, сельскохозяйственный, транспортный, строительный, прочие виды травм - у работников других отраслей- связи, коммунального хозяйства, торговли ).

II. Непроизводственный ( дорожно- транспортный, уличный, бытовой, спортивный ).

III.Умышленный ( убийство, самоубийство ).

IV.Военный - травмы и ранения гражданских лиц в период боевых действий.

V.Детский:

·        грудной - до 1 года;

·        преддошкольный - 1-3 года;

·        дошкольный - 3-7 лет;

·        школьный - 7-16 лет.

1.       Родовой.

2.       Другие типичные повреждения - бытовой, уличный.

Травмы причиненные:

а) железнодорожным транспортом;

б) водным транспортом;

в) воздушным транспортом;

г) подземным транспортом;

д) автомобильным транспортом;

е) прочими видами сухопутного транспорта (трамваем, троллейбусом, конным экипажем и пр.).

Травмы полученные:

ж) при пешеходном движении (кроме причиненных транспортом);

з) бытовые;

и) спортивные;

к) прочие и не установленные.

ПРИЧИНЫ ТРАВМ

. Материальные: предметы, движущиеся части машин и механизмов, инструменты, детали машин, падение работающих, падение предметов на работающих, обрабатываемый материал, действие высокой и низкой температуры, поражение электротоком.

II. Технические:

неисправное состояние оборудования - станков, машин, приборов;

неисправность и несоответствие используемого ручного инструмента;

конструктивные дефекты машин;

отсутствие, неисправность оградительных устройств.

III. Организационные:

нарушение техники безопасности,

недостаточный инструктаж или его отсутствие,

отсутствие руководства и надзора за производством работ,

обслуживание недостаточно квалифицированными рабочими сложных агрегатов и механизмов,

использование рабочего не по специальности,

отсутствие спецодежды, очков и др.

МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ СЛУЧАЯ ТРАВМЫ

МЕСТО ТРАВМЫ - Где произошла травма?

МАТЕРИАЛЬНАЯ ПРИЧИНА ТРАВМЫ - Чем нанесена травма?

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ТРАВМЫ - Как произошла травма?

ПРИЧИНА ТРАВМЫ - Почему произошла травма?

МЕРОПРИЯТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ТРАВМАТИЗМА

Персоналом медсанчастей, медпунктов, здравпунктов:

. Анализ каждого случая травмы и информация о действительной причине травмы руководителей предприятия.

. Контроль проведенных в жизнь намеченных профилактических мероприятий.

. Систематическое изучение причин травм в отдельных цехах и видах производства, а так же других травм полученных вне производства и рекомендация мер по их устранению.

. Обучение рабочих правильной оценке причин и обстоятельств травм.

. Сан-просвет работа по предупреждению травматизма с использованием собственного материала.

. Освещение вопросов, связанных с предупреждением травматизма на совещаниях.

. Информация в установленном порядке вышестоящих руководителей медицинской службы о состоянии травматизма на обслуживаемом участке производства.

Врачами травматологических и хирургических отделений больниц:

. Информация врачей медпунктов и медсанчастей о действительных причинах травм потребовавших лечения.

. Изучение (совместно с указанными врачами) причин травматизма на предприятиях, обучение правильному анализу причин травм и мерам по их профилактике.

. Периодические доклады анализа причин травматизма и состояния его профилактики на врачебных конференциях и служебных совещаниях.

. Включение в программу подготовки и обучения врачей, проходящих лечебную практику при больницах, методики анализа и профилактики травматизма на предприятиях.

. Сан-просвет работа по профилактике травматизма в печати, по радио и телевидению.

. Периодическая информация руководителей предприятий о состоянии травматизма на предприятии и связанных с этим трудопотерях на основании материалов больницы и медсанчастей.

. Периодическое представление данных анализа травматизма на прикрепленных предприятиях главному травматологу горздравотдела с указанием тех моментов, которые способствуют возникновению травм и не могут быть устранены самими предприятиями.

Классификация ортопедических заболеваний

1.       Заболевания мышц и сухожилий - тендовагинит кисти, пальцев, стопы; бурсит; синовит; стенозирующий лигаментит; болезнь де Кервена; контрактура Дюпюитрена.

2.       Заболевания позвоночника - спондилит, спондилоартроз, деформирующий спондилёз, анкилозирующий спондилоартрит ( болезнь Бехтерева ), болезнь Шейермана-Мау.

.        Заболевания суставов - деформирующий артроз, артрит, периартроз, ортопедические последствия ревматического артрита, болезнь Гоффа, хондроматоз суставов.

.        Доброкачественные опухоли костей и мягких тканей.

.        Врождённые деформации опорно-двигательного аппарата.

.        Деформации вследствие заболеваний головного и спинного мозга - болезнь Миттля, болезнь Фридрейха, ортопедические последствия полиомиелита.

.        Деформации вследствие нарушения статики - сколиоз, варусные и вальгусные искривления конечностей, плоскостопие, пяточные шпоры.

.        Последствия травм ОДА - контрактуры, ложные суставы, несросшиеся переломы, остеомиелит.

Виды повреждения менисков

Различают следующие виды травмы менисков:

1.       Отрыв мениска от мест прикрепления в области заднего и переднего рогов и тела мениска в паракапсулярной зоне;

2.       Разрывы заднего и переднего рогов и тела мениска в трансхондральной зоне;

3.       Различные комбинации перечисленных повреждений;

4.       Чрезмерная подвижность менисков (разрыв межменисковых связок, дегенерация мениска);

5.       Хроническая травматизация и дегенерация менисков (менископатия посттравматического и статического характера - варусное или вальгусное колено.

.        Кистозное перерождение менисков (главным образом наружного).

В зависимости от характера повреждения мениска они бывают:

·              Полные

·              Неполные

·              Продольные

·              Поперечные

·              Раздробленные

Повреждения латерального и медиального менисков имеют много общих черт. В то же время, для медиального мениска более характерными оказываются продольные и лоскутные разрывы, а для латерального - горизонтальные и поперечные разрывы.

Степени повреждения боковых связок блоковидных суставов:

I - незначительный разрыв связок.

II - разрыв связок на 1/3.

III - разрыв связок на 2/3.

IV - полный разрыв связок.

Основная документация в травмпункте:

1.       Журнал регистрации поступающих.

2.       Детский журнал регистрации поступающих.

.        Карточка травматика.

.        Журнал учёта криминальных травм.

Схематическое изображение некоторых видов повреждения менисков: а - продольные разрывы; б - поперечные разрывы; в - дегенеративные и горизонтальные разрывы.

Основные диспансерные группы больных:

группа - состоит из лиц практически здоровых, но связанных с неблагоприятными факторами, которые способствуют развитию какого - либо заболевания.

группа - больные этой группы имеют слабовыраженные клинические проявления. Боль незначительная, возникает лишь после неадекватных для данного человека нагрузок и исчезает после отдыха.

Для лиц 3-й группы характерны выраженные клинические проявления. Боль возникает после обычных нагрузок к концу дня или при перемене погоды и исчезает после отдыха или приеме каких либо лечебных средств.

группа - больные имеют резко выраженные клинические проявления. Боль появляется после перегрузок и исчезает только после приема специальных средств.

группа - больные со стойкой утратой трудоспособности.

Занятие 10

Тема: Протезно-ортопедическая помощь травматологическим и ортопедическим больным

Требования к ампутациям и последующему протезированию.

Ранние ампутации выполняют по жизненным показаниям:

1.       Повреждение конечности с раздроблением кости, обширным размозжением мягких тканей, разрывом магистральных сосудов и основных нервных стволов.

2.       Гангрена конечности различного происхождения ( облитерирующий эндартериит, тромбоз, эмболия сосудов, отморожение, ожог и пр. ).

3.       Злокачественная опухоль конечности ( хондросаркоме, фибросаркоме и др. ).

4.       При наличии инфекции тяжёлой степени, угрожающей жизни больного, ранние ампутации могут быть выполнены по первичным и вторичным показаниям. Ампутацию по первичным показаниям производят в порядке оказания неотложной хирургической помощи в ранние сроки после травмы. Такая ампутация заключается в первичной хирургической обработке раны и наложении первичных или отсроченных швов. Ампутацию по вторичным показаниям делают в результате присоединившейся к открытому перелому или обширному повреждению мягких тканей инфекции, сопровождающейся общими явлениями и угрожающей жизни пострадавшего, ишемической гангрены, а также в результате не поддающегося остановке вторичного кровотечения из размозжённых тканей или из тканей распадающейся опухоли.

Поздние ампутации выполняются по следующим показаниям:

1.       Хронические свищевые формы остеомиелита, угрожающее амилоидозом паренхиматозных органов.

2.       Трофические язвы, длительно существующие и не поддающиеся лечению или подвергшиеся малигнезации.

.        Непоправимые деформации конечностей ( посттравматические или паралитические ).

.        Врождённые дефекты, затрудняющие протезирование или препятствующие косметических протезных изделий. При полидактилии показана экзартикуляция добавочных пальцев.

.        Слоновость врождённая.

Виды протезно-ортопедических изделий

1.       Лечебные изделия - предназначены для фиксации сустава, конечности, позвоночника с целью закрепления результатов консервативного ( оперативного ) лечения и сохранения функционально правильного положения. Изделия могут выполнять поддерживающую роль. К лечебным изделиям относят туторы, корсеты, аппараты, бандажи.

2.       Фиксирующие изделия назначают для стабилизации сустава, конечности, позвоночника при тотальных параличах мышц, спастических параличах, частичном разрушении сустава, позвоночника ( после остеомиелита, туберкулёза ). Изделия помогают выполнять опорную функцию и сохранять правильное положение органа. К ним относят беззамковые аппараты, фиксирующие корсеты.

.        Ортопедическая обувь - назначается при дефектах стоп ( деформациях врождённых и приобретённых ), укорочениях конечности.

.        Протезы - изделия, восполняющие утраченную часть тела. Выделяют протезы верхних конечностей ( функциональные, косметические ), протезы с рабочими насадками, протезы нижних конечностей (функционально-косметические, рабочие ), протезы молочной железы, глаз, ушей и других органов.

.        Прочие изделия - коляски, автомобили с ручным управлением, «ходунки», костыли, палочки, супинаторы, спецодежда и прочее.

·              протезы нижних конечностей - голень и бедро. Различные виды : инокожаные, модульные с использованием современных комплектующих из облегченных титановых, стальных и алюминиевых сплавов. Используются приемные гильзы металлические, деревянные, полиамидные, на основе полиэфирных смол. Возможно изготовление протезов из полуфабрикатов и по технологии немецкой фирмы "ОТТО БОКК";

·              протезы верхних конечностей, в том числе и биопротезы;

·              ортопедическая обувь для больных и инвалидов с целью восстановления или компенсации нарушенных функций нижних конечностей;

·              лечебно-профилактическая обувь для предупреждения развития патологических отклонений в стопах;

·              ортезы на коленные суставы для фиксации коленного сустава в заранее определенной положении;

·              ортез к тренажеру Дикуля для перевода больных в вертикальное положение при переломе грудного и поясничного отделов позвоночника с повреждением спинного мозга;

·              головодержатель из полиэтилена при обширных изменениях кожи, нарушениях мышечного равновесия, последствиям травм шейного отдела позвоночника:

·              наколенник при артрозах, артритах, подвывихах, разрыве связок, разболтанности в коленных суставах;

·              ортез на тазобедренный сустав для ограничения сгибательно-разгибательных движений в тазобедренном суставе, применяется при различной патологии коленного сустава;

·              головодержатель из полиуретана (воротник Шанца) при шейном и шейно-плечевом синдроме, миалгии и невралгии шеи, пращевидной травме без повреждения связок и костей;

·              реклинатор детям и подросткам с начальными формами нарушения осанки;

·              пояс радикулитный для лиц, имеющих заболевания остеохондроза, затихшем туберкулезе позвоночника;

·              коляски инвалидные: прогулочная складная для детей, складная подростковая, комнатная складная для взрослых, складная для взрослых активная, прогулочная взрослая, велоколяска;

·              средства реабилитации: костыли, трости опорные, трости 3-х и 4-х опорные, трости телескопические, ходунки, поручни, приспособления для туалета, приставки к унитазу, сиденье для ванной комнаты, перекладина подъемная к кровати, приспособление кроватное опорное, тележка для перевозки пищи, столики прикроватные. В центре также изготавливается рабочая обувь, одежда, постельное белье, стулья металлические. Госпиталь центра имеет стационар на 80 коек с одно, двух и четырехместными палатами, и поликлинику на 300 посещений в смену. В стационаре госпиталя проводится первичное, сложное и атипичное протезирование инвалидов новыми, наиболее совершенными и функциональными видами протезно-ортопедических изделий и обучение пользование ими. В отделении восстановительного лечения объединены диагностическая, терапевтическая и психотерапевтическая службы. Во время пребывания в стационаре больной получает, наряду с изготовлением протезно-ортопедического изделия, комплексное консервативное медикаментозное лечение основного и сопутствующего заболевания.

Занятие 11

Тема: Оперативное лечение переломов

Регионарная анестезия - достигается введением анестетиков в область крупных нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга, что позволяет добиться снижения болевой чувствительности в топографической области, соответствующей зоне иннервации блокируемого нервного ствола или сплетения.

Внутрикостная анестезия - может быть использована для операций на конечностях.

С этой целью конечности придают возвышенное положение, у основания накладывают жгут до исчезновения пульса на периферических артериях. После анестезии кожи и подкожной клетчатки толстой иглой с мандреном вращательными движениями продвигают иглу через корковое вещество кости на глубину 1,0-1,5 см в губчатое вещество. Проколы осуществляют в зависимости от области оперативного вмешательства, но иглу вкалывают в эпифизарную часть кости (мыщелки бедренной кости, в лодыжки, в эпифиз лучевой кости, в локтевой отросток). Анестезирующий эффект наступает через 15-20 мин. после введения 20-100 мл 0,5% раствора новокаина и держится до снятия жгута. Для закрытой репозиции костных обломков может быть использовано введение 1-2% раствора новокаина непосредственно в гематому, образовавшуюся в области перелома. Обезболивание наступает через 10-15 мин.

Внутривенная регионарная анестезия - применяется для операций на конечностях до верхней трети плеча или бедра. Основана на проникновении анестетика через капилляры и блокировании сначала окончаний, а затем стволов нервов. Обязательно должно быть достигнуто обескровливание конечности и изоляция ее сосудистой сети от общей циркуляции. Сначала на конечность накладывается жгут, после чего анестетик вводится внутриартериально (обезболивание наступает через 2-3 мин.) или внутривенно (обезболивание наступает через 20-30 мин.). Обезболивающий эффект наблюдается до снятия жгута.

Блокада поперечного сечения - применяется для транспортного обезболивания при переломах конечностей, а также как один из компонентов противошоковой терапии. Основным принципом этой блокады является введение анестетика в фасциальные футляры конечностей выше места перелома. Игла вводится из двух точек: в переднюю и заднюю группу мышц.

Внутрикостная анестезия. На 2-5 минут конечности придают возвышенное положение для обескровливая. Далее на избранном месте широкой полосой накладывают резиновый жгут либо манжету от аппарата измерения кровяного давления до прекращения кровотока. Обычной иглой производят обезболивание мягких тканей и надкостницы на месте пункции кости путём введения 2-10 мл. 0.5% р-ра новокаина.Специальной иглой (игла внутрикостной анестезии или укороченная игла для спинномозговой пункции) пунктируют кость в области эпифиза , отступая на 0,5-1,5 см. от суставной щели. После удаления мандрена в кость вводится анестезирующий раствор. Для предупреждения болей, связанных с раздражением барорецепторов костномозгового канала , первые порции анестезирующего раствора ( 10-30 мл. 1% р-ра новокаина ) вводят очень медленно .После стихания болей в месте иньекции вводят анестетик меньшей концентрации (0,5% ).Признаками правильного введения иглы в кость являются : 1) ощущение хруста и преодоление сопротивления при прокалывании кортикального слоя эпифиза .2) прочная фиксация иглы .3) болезненность при введении первых порций р-ра и вытекание из иглы капель р-ра окрашенных кровью. Анестезия наступает через 2-5 мин. после окончания введения раствора и сохраняется до снятия жгута. О наступлении анестезии можно судить по наступлению “мраморности” кожи. В зависимости от величины сегмента конечности расходуется 90 - 100 мл анестетика. Проведение внутрикостной анестезии при переломах костей отличается некоторыми особенностями. При ведении раствора в дистальный эпифиз сломанной кости он практически весь изливается в гематомы и качество обезболивания остальных тканей остается низким. Для получения более лучшего обезболивания раствор нужно вводить в дистально расположенную кость и лишь в порядке исключения - в поврежденную.

Техника местного обезболивания. Местное обезболивание требует соблюдения строжайшей асептики, чтобы не инфицировать ткани. Хирург моет руки так, как он это делает перед операцией. На столик для инструментов, накрытый стерильным полотенцем, помещают стерильные анатомический пинцет, палочки с навернутой на конце ватой и несколько марлевых шариков, 10 - граммовый шприц, толстую и тонкую иглы к нему, баночку для раствора новокаина с толстой длинной иглой. Рядом со стерильным столиком помещают флаконы с новокаином 1-2%, 0,5% или 0,25%. Для каждого больного открывают отдельный флакон раствора новокаина. Следует пользоваться свежими растворами новокаина. Перед введением раствора врач должен убедиться в том, что он вводит.

Новокаиновая блокада тазобедренного сустава

Показания: деформирующий артроз тазобедренного сустава.

Техника: На середине паховой складки определяют точку, расположенную на два пальца ниже и кнаружи от места пульсации артерии. Иглу вкалывают несколько косо вверх и кнутри, предварительно анестезируя ткани - по ходу иглы предпосылая раствор новокаина. При попадании в сустав при снятом шприце жидкость из иглы изливается струйкой. Вводят 50 - 70 мл 0.5 - 1% раствор новокаина. Блокаду повторяют через 4-7 дней. Новокаин вводят также периартикулярно. Блокады других суставов проводятся аналогично в типичных точках пункции суставов.

Блокада плечевого сплетения.

Показания: открытые и закрытые повреждения верхних конечностей, ожоги, отморожения, синдром длительного раздавливания. Выбор метода блокады плечевого сплетения. Надключичный способ избирается преимущественно : - при оперативных вмешательствах в верхней трети плеча, в области плечевого сустава и плечевого пояса; - когда нельзя отвести верхнюю конечность в плечевом суставе; - когда необходимо выключение узлов симпатического ствола, а анестезиолог не владеет их блокадой. Подмышечный способ блокады показан преимущественно: - больным с выраженной легочной недостаточностью; - лицам, с которыми затруднен контакт для выяснения признаков парестезии; - больным на догоспитальном этапе. При вмешательствах на внутренней поверхности плеча в верхней и средней трети необходимо добавочно блокировать реберно-плечевой нерв. Это достигается подкожным поперечным введением раствора анестетика на уровне от внутреннего края трехглавой мышцы плеча до медиального края двуглавой мышцы в подмышечной впадине.

Блокада плечевого сплетения по В.А. Фурсаеву. Пострадавший лежит на спине, под лопатки подложен валик, голова повернута в противоположную сторону. В надключичной области на 1 см вверх от середины линии, соединяющей яремную вырезку грудины с ключично - акромиальным сочленениям, делают вкол иглы, которую направляют строго в сагиттальном направлению вниз и назад под углом 60 градусов к фронтальной плоскости до упора в первое ребро. В этой зоне стволы плечевого сплетения располагаются на первом ребре. Инъецируют 5 мл 1 - 2% раствора новокаина. Затем, сверяясь с другой иглой той же длины, иглу извлекают из тканей на половину первоначальной глубины введения и вновь вводят 5 мл раствора новокаина. Далее иглу извлекают до подкожной клетчатки, павильон ее на 5 мм смещают в латеральную сторону, вновь погружают в ткани до отметки и описанным способом производят две дополнительные инъекции раствора новокаина. И вновь извлекают иглу до подкожной клетчатки, павильон ее смещают еще на 5 мм латеральнее, погружают на заданную глубину и опять тем же способом производят 2 инъекции раствора новокаина. Анестезия наступает через 10 - 15 минут.

Блокада плечевого сплетения по Т.А. Ревенко (1968). Пальпаторно определяют плечевое сплетение в виде валика, на вершине его полуокружности вкалывают иглу перпендикулярно оси сплетения. Иглу проводят через все ткани и плечевое сплетение до первого ребра. Коснувшись его, иглу оттягивают на 1 - 1,5 см и вводят раствор анестетика. Затем иглу наполовину оттягивают и снова вводят раствор. После этого делают еще одну инъекцию, переместив иглу на 0,5 - 1 см кнаружи и кнутри от направления первоначального укола. Всего вводят 15-20 мл 1-2 % раствора новокаина.

Блокада плечевого сплетения по Куленкампфу. Больного укладывают на спину. Иглу вводят над серединой ключицы по наружному краю пульсирующей подключичной артерии, на которую ставят указательный палец левой руки. Из этой точки иглу вкалывают по направлению к остистому отростку второго грудного позвонка и продвигают вглубь, пока не появится парестезия в кисти или игла не коснется первого ребра. Оттянув иглу на 2 - 3 мм от кости и добившись парестезии, вводят 15 - 20 мл 2% раствора новокаина с адреналином. Блокада плечевого сплетения по А.Ю. Пащуку (1970).Больной лежит на спине с небольшим валиком между лопатками. Врач определяет пульсацию подключичной артерии, латерально от которой и краниально на 1 см проводит введение иглы веерообразно в сагиттальной плоскости до появления парестезии. Глубина введения иглы ограничивается первым ребром. Перед инъекцией раствора анестетика проводят контроль места нахождения конца иглы. Для полного успеха блокады необходимо добиться парестезии медиальной и латеральной частей сплетения. Объем раствора около 20 - 30 мл 1 - 2 % новокаина.

Подмышечный способ блокады плечевого сплетения по А.Ю.Пащуку (1970). Положение больного на спине с повернутой кнаружи и отведенной конечностью. На уровне прикрепления большой грудной мышцы к плечевой кости накладывают жгут. Ориентиром вкола иглы служит точка пульсации подмышечной артерии , которая отчетливо определяется над головкой плечевой кости. Конец иглы направляют на артерию, спереди и сзади которой после получения парестезии и проведения контроля места нахождения конца иглы вводят до 40 мл 1% раствора новокаина.

Форма предоперационного эпикриза.

1.       Показания для оперативного вмешательства.

2.       Название операции (подробно описать что планируется).

3.       Какое обезболивание.

4.       Какой объём кровопотери возможен, нужны ли кровезаменители.

5.       Противопоказание для данной операции.

6.       Подпись больного - что он согласен.

Классификация остеосинтеза при переломах:

1.       Внутренний:

·   штифтами ( внутрикостный или интрамедуллярный );

·        пластинами ( накостный ) - мостовидный и волнообразный;

·        винтами.

2.       Внешний ( чрескостный ).

Классификация систем внешней фиксации:

I.   По виду элементов фиксации кости: спицевые, стержневые, спице-стержневые (гибридные).

II.      По конфигурации внешней опоры аппарата: унилатеральные, билатеральные, циркулярные, комбинированные.. По количеству плоскостей фиксации: одноплоскостные, двухплоскостные, многоплоскостные.

IV.     По предназначению внешнего аппарата:

·        многофункциональные (универсальные): комплект Илизарова, АО, Hoffmann, Ultra-X;

·        монофункциональные: малый внешний фиксатор для кисти (стопы), бедренный дистрактор, Unifix, Orthofix.

Занятие 12

Тема: Сколиоз и порочная осанка; полиомиелит и спастический паралич

Степени сколиоза по Чаклину:

I степень - слабо выраженное искривление позвоночника во фронтальной плоскости, исчезающее в горизонтальном положении. Характерны ассиметрия мышц на уровне первичной дуги и образование мышечного валика в поясничном отделе, при грудном сколиозе - ассиметрия надплечий и лопаток, при поясничном - треугольников талии. Угол сколиотической дуги - 0-10 градусов.

II степень - более заметно искривление позвоночника во фронтальной плоскости, намечается рёберный горб. Деформация частично фиксирована и полностью не исчезает при разгрузке позвоночника. Появляются признаки компенсаторной дуги. Угол искривления - 10-30 градусов.

III степень - значительная сколиотическая деформация позвоночника с выраженной деформацией грудной клетки и большим рёберным горбом. Туловище отклонено в сторону основной дуги сколиоза. Коррекция позвоночника при разгрузке незначительная. Развивается сердечно-сосудистая недостаточность: тахикардия, ощущение сердцебиения, учащение дыхания при малейшем увеличении нагрузки ( беге, прыжках, подъёме по лестнице ). Сколиотическая дуга равна 30-50 градусов.

IV A степень - характеризуется резко выраженным фиксированным кифосколиозом со значительным отклонением туловища в сторону, опущением рёберных дуг до соприкосновения с гребнем подвздошных костей и даже погружением их в полость таза. Нередко больные жалуются на слабость и боли в позвоночнике. Заметно выражены нарушения со стороны лёгких и сердца. У некоторых больных появляются спинальные симптомы: слабость мышц конечностей, повышение рефлексов и мышечное напряжение. В тяжёлых случаях развиваются спастические параличи. Сколиотическая дуга равна 50-90 градусов.

IV Б степень - сколиотическая дуга равна 90 градусов и более.

Осанка- определённый приобретённый в течение индивидуального развития и воспитания динамический стереотип положения и формы позвоночника, сохраняющийся в покое и движении.

При нормальной осанке изгибы позвоночного столба в сагиттальной плоскости равномерны. Вершины изгиба отклоняются от проекции общей линии тяжести не более чем на 2 см в поясничном отделе вперёд, в грудном - назад. Во фронтальной плоскости позвоночный столб не имеет боковых отклонений и располагается посредине туловища. Голова стоит вертикально, плечевой и тазовый поясы расположены симметрично, лопатки на одинаковом уровне плотно прилегают к грудной клетке сзади.

Нарушение указанных расположений частей тела ведёт к возникновению порочных осанок, причину их появлений связывают с нарушением статики ( неправильное сидение в школе за партой, привычка стоять на одной ноге, длительная работа у станка с наклоном туловища и др.).

Виды порочных осанок:

1.       Сколиотическая - функционально нестойкое отклонение позвоночника во фронтальной плоскости с ассиметричным расположением плечевого пояса. Отмечается наклон головы вперёд или в сторону, ассиметрия надплечий и треугольников талии.

2. Плоская спина - наблюдают у детей с астенической конституцией, с длинным туловищем и шеей. Плечи опущены, грудная клетка плоская, живот втянут или выпячен из-за слабости брюшных мышц. Физиологические изгибы позвоночного столба почти отсутствуют, лопатки крыловидные, нижние их углы резко выступают кзади, мускулатура слабая, тонус понижен.

3.       Кифотическая ( сутулая ) - увеличение грудного изгиба при недостаточном лордозе. Наклон головы вперед и выступание под кожей остистого отростка VII шейного позвонка. Плечи из-за укорочения грудных мышц сведены вперёд, живот выпячен. Угол наклона таза уменьшен. Этот вид осанки нередко переходит в стойкую кифотическую деформацию, особенно у мальчиков.

.        Кифолордотическая ( круглая или кругло-вогнутая ) - усилены грудной и поясничный изгибы позвоночника. Шея кажется укороченной, VII шейный позвонок чётко контурируется под кожей, плечи приподняты, таз «запрокинут», угол его наклона достигает 60 градусов и более. Грудная клетка запавшая, живот выдаётся вперёд.

5.       Лордотическая - усилен поясничный изгиб позвоночника. Таз «запрокинут», живот отвисает.

Занятие 13

Тема: Диспластические и дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника

перелом кость сколиоз паралич

К этой группе заболеваний относят деформирующие артрозы, остеоартрозы, врождённые дисплазии.

Врожденный вывих бедра - самая частая из врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата. В широком смысле выделяют понятие «дисплазия тазобедренных суставов», имеющее в виду недоразвитие тканей всех элементов тазобедренного сустава: вертлужной впадины, головки бедренной кости с окружающими мышцами, связками и капсулой. Различают 3 степени дисплазии тазобедренного сустава:

) предвывих - недоразвитие тазобедренного сустава без смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины;

) подвывих - недоразвитие тазобедренного сустава с частичным смещением головки бедренной кости относительно вертлужной впадины;

) вывих - недоразвитие тазобедренного сустава с полным смещением головки бедренной кости относительно суставной впадины.

Частота встречаемости дисплазии тазобедренного сустава составляет 5 случаев на 1000 человек населения в развитых странах и от 15 до 40 случаев в развивающихся странах мира. При этом она практически не встречается у негритянского населения Африки, в Корее, Вьетнаме и вообще на территории всего Индокитайского полуострова, где благодаря жаркому климату детей туго не пеленают. У девочек врожденный вывих бедра встречается в 5 раз чаще, чем у мальчиков.

Причиной является задержка развития нормального тазобедренного сустава во время внутриутробной жизни плода вследствие неблагоприятной наследственности, пожилого возраста родителей, инфекционных заболеваний матери, эндокринопатии, токсикоза беременных, ягодичного предлежания плода и др.

Суставные симптомы артроза складываются из болей, чувства скованности, быстрого утомления, тугоподвижности, деформаций, хруста и др.

Боли обычно тупые. Они непостоянны, усиливаются в холодную и сырую погоду, после длительной нагрузки (напр., к вечеру) и при начальных движениях после состояния покоя («стартовые боли»). В тазобедренных суставах боли ирадиируют в паховую либо седалищную область (при этом отмечается напряжение отводящих мышц и сгибателей бедра). Очень часто, особенно при старческих артрозах, вместо болей отмечается лишь ломота и чувство тяжести в костях и суставах. Это ощущение весьма близко к чувству скованности при ревматоидном артрите, но отличается кратковременностью и малой интенсивностью. Истинное ограничение подвижности артрозе наблюдается редко, чаще речь идёт о тугоподвижности и быстрой утомляемости суставов. Все эти симптомы обусловлены нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, изменениями (утолщением, кальцинозом, склерозом) в суставной капсуле, сухожилиях и других мягких тканях и спазмом мышц. Деформации суставов лучше

всего заметны в дистальных межфаланговых суставах рук (геберденовские узелки), в тазобедренном суставе (состояние флексии, аддукции и внешней ротации бедра), в коленных суставах (утолщение костной ткани за счёт краевых остеофитов) и обусловлены костными разрастаниями, а не набуханием мягких тканей, как при артритах. Причиной хруста суставов (чаще всего коленного) являются неровности суставных поверхностей, известковые отложения и склероз мягких тканей. В отличие от мелкого, крепитирующего хруста при синовитах, для артроза характерен грубый хруст.

Рентгенологическое исследование позволяет диагностировать артроз, установить стадию процесса, провести дифференциальную диагностику. Основным методом исследования при артрозе является рентгенография. Помимо стандартной рентгенографии, при наличии показаний применяют томографию, а также функциональную рентгенографию, которые позволяют определить амплитуду движений, взаимоотношения между суставными отделами костей при различных положениях сустава и т.д. При рентгенологическом исследовании выявляется, что поражение обычно начинается как моноартикулярный процесс, а при множественном поражении изменения в одном суставе превалируют над изменениями в других. Патологический процесс прогрессирует и постепенно становится полиартикулярным.

Клинико-рентгенологически можно выделить три стадии в течении артроза. Первая стадия характеризуется незначительными изменениями.

Происходит едва заметное сужение суставной щели, особенно в местах наибольшей функциональной нагрузки (напр., в латеральном отделе щели тазобедренного сустава и медиальном отделе щели коленного сустава), и появляются незначительные костные разрастания, преимущественно по краям впадины сустава.

Вторая стадия отличается более выраженными изменениями. Сужение суставной щели становится хорошо видимым. Параллельно с изменениями суставной щели определяется перестройка суставных поверхностей. Поверхности эпифизов костей деформируются, уплощаются и становятся неровными; костные разрастания достигают значительных размеров и приводит к деформации суставных концов костей. Особенно резко оно бывает выражено в тазобедренном суставе: головка бедра уплощается, значительно увеличивается в поперечнике и приобретает грибовидную форму. На характер деформации суставных концов костей влияет и статико-функциональная нагрузка на определённый сегмент конечности, в результате чего меняется конфигурация не только головки, но и впадины сустава (напр., псевдопротрузия вертлужной впадины, уплощение суставной поверхности лопатки, большеберцовой кости и т.д.). Деформация суставных поверхностей сопровождается нарушением конгруэнтности, вплоть до развития подвывихов и вывихов в суставе. Нарушение взаимоотношений между суставными отделами костей влечёт за собой перераспределение линий статико- функциональных нагрузок, что в свою очередь ведёт к развитию деформации по типу coxa vara, humerus varus, дугообразному искривлению костей и т.д.

В третьей стадии развития процесса наступают изменения в более глубоких участках костей, сопровождающиеся склерозом субхондральной костной ткани. Кроме того, выявляются различной величины очаги кистозной перестройки, которые при расположении в краевых субхондральных отделах костей образуют узоры, напоминающие туберкулёзное поражение.

Нередко во второй и, особенно в третьей стадии артроза выявляются внутрисуставные тела, образующиеся в результате отрыва костных разрастаний и обызвествления некротизированного хряща. Внутрисуставные тела имеют неправильную форму, величина их вариабельны. Истинная атрофия и регионарный остеопороз не характерны для артроза; исключение составляют артрозы, протекающие с резко выраженной болезненностью и нарушением функции сустава.

Вторичные артрозы характеризуются развитием изменений в суставных отделах костей на фоне первичного процесса, который рентгенологически может проявляться в виде деформации кости и изменения её структуры. В результате основного процесса наиболее резко изменяется одна из костей, участвующих в образовании сустава. Остальные кости обычно (при отсутствии воспалительного процесса) страдают значительно меньше. Суставной конец кости деформируется, уплощается и нередко разрушается. Структура губчатого вещества кости подвергается перестройке, что проявляется остеолитическими и остеосклеротическими изменениями. В дальнейшем патологические состояния костей, образующих сустав, заканчиваются развитием вторичного артроза, степень выраженности которого зависит от характера основного процесса. При вторичном артрозе определяется сужение суставной щели, утолщение поверхностей костей за счёт краевых костных разрастаний и образование очагов кистозной перестройки.

Деформирующий артроз коленного сустава, или гонартроз, - одно и наиболее часто встречающихся хронических заболеваний дистрофического характера. Проявляется в основном в возрасте 35-40 лет. Различают первичный гонартроз, возникающий в результате генетически обусловленных нарушений обмена суставного хряща, нарушения кровообращения, механических нагрузок при избыточной массе тела, физических перегрузок (например, у спортсменов), и вторичный гонартроз, развивающийся на фоне различных изменений в суставе, вызывающих неравномерную нагрузку на суставные поверхности. К последним относятся диспластические процессы (например, дисплазия костей, образующих К. с.), механические повреждения (внутрисуставные переломы, повреждения менисков, связок и хряща), воспалительные процессы, внутрисуставные операции. К развитию дистрофических изменений в суставе приводят также нарушения его устойчивости, неадекватные условия статодинамических нагрузок при деформациях или стойком ограничении амплитуды движений в других суставах нижней конечности (контрактура или анкилоз), а также ранняя осевая нагрузка при внутрисуставных переломах и операциях.

Вне зависимости от причины возникновения гонартроза его клинические проявления сходны и зависят от фазы (обострение, подострая, ремиссия) и стадии процесса. Рентгенологически выделяют три стадии: I стадия - незначительные сужения суставной щели; II стадия - более выраженные сужения и значительные костные разрастания; III стадия - почти полное исчезновение суставной щели, резкая деформация суставных поверхностей и увеличение их площади за счет краевых костных разрастаний, капсула сустава сильно уплотнена. Больные предъявляют жалобы на скованность, боль и хруст в К. с. при движениях, иногда возникает выпот (синовит) или блокирование при образовании внутрисуставных тел. Заболевание протекает длительно и неуклонно прогрессирует, что приводит к значительному нарушению функций нижней конечности. Лечение гонартроза направлено на стабилизацию патологического процесса, предупреждение или устранение вторичных изменений. На ранних стадиях назначают ЛФК, массаж, физиотерапию, санаторно-курортное лечение, лицам с избыточной массой тела рекомендуют похудеть. В фазе обострения необходима разгрузка конечности (трость), используют обезболивающие, противовоспалительные препараты (индометацин, пироксикам и др.), при выраженном синовите осуществляют пункцию К. с. и внутрисуставно вводят гидрокортизон. Для предупреждения прогрессирования дистрофических изменений уже в ранней стадии процесса проводят операции, направленные на устранение нарушений статодинамических нагрузок, удаление поврежденных участков хряща или менисков, восстановление стабильности К. с. Длительно существующий болевой синдром при выраженном гонартрозе является показанием для оперативного лечения. При значительном нарушении функции К. с. показано эндопротезирование, а если поражен лишь один сустав, иногда выполняют артродез. При наличии противопоказаний к операции лечение направлено на устранение вторичного синовита и компенсацию функции пораженного сустава. Обычно при выраженном гонартрозе развиваются артрогенная сгибательная контрактура и гипотрофия мышц бедра. Не следует стараться устранять это ограничение движений, т.к. в противном случае происходит обострение вторичного воспалительного процесса и болевого синдрома. Для укрепления мышц бедра и голени назначают лечебную гимнастику, массаж и электростимуляцию мышц; следует соблюдать двигательный режим щадящей нагрузки на пораженную конечность. В фазе ремиссии больным рекомендуется вести активный образ жизни, заниматься спортом (лыжи, плавание и др.), выполнять самомассаж пораженной конечности, избегать форсированных осевых нагрузок (прыжки, бег), поднимания и переноса тяжестей. Прогноз не всегда благоприятный, однако при рациональном образе жизни и раннем лечении функция сустава может сохраняться на удовлетворительном уровне и число обострений можно уменьшить.

Остеоартроз - хроническое дегенеративное заболевание суставов, характеризующееся прогрессирующей деструкцией суставного хряща, пролиферативной реакцией хрящевой и костной ткани и сопровождающееся реактивным синовитом.

Артроз относится к наиболее древним заболеваниям человека и животных. При палеонтологических исследованиях артроз находили у людей, живших еще в каменном веке. Артроз является распространенной формой суставной патологии, им болеет 10 - 12 % населения. Заболеваемость растет с возрастом, чаще развивается после 30 - 35 лет, и у людей старше 60 лет встречается в 97%. Артроз выявляется у мужчин и женщин одинаково часто, за исключением артроза межфаланговых суставов кистей, который встречается в 10 раз чаще у женщин. По данным ревматологов Европы и США на долю этого заболевания приходится до 69 - 70 % всех ревматических болезней.

Остеохондроз позвоночника (osteochondrosis vertebralis) - хроническая болезнь позвоночника, обусловленная дистрофией и истончением межпозвоночных дисков и характеризующаяся разрастанием остеофитов тел позвонков, артрозом межпозвоночных суставов, часто - грыжами диска, что может вызывать сдавление спинного мозга и корешков спинномозговых нервов. Различают остеохондроз шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

Лечение коксартроза

Лечение в связи с отсутствием единого патогенетического механизма развития заболевания носит симптоматический характер, направлено на уменьшение болевого синдрома и статодинамических нарушений опорно-двигательного аппарата. При этом необходимо учитывать стадию заболевания, возраст больного, его общее состояние и особенности клинических проявлений коксартроза.

При I-II стадиях заболевания лечение может проводиться в поликлинических условиях. Оно направлено на уменьшение болевого синдрома, асептического воспаления в периартикулярных тканях, улучшение трофики тканей и кровообращения в конечности, повышение стабильности сустава и профилактику других статических нарушений опорно-двигательного аппарата.

В период обострения при выраженном болевом синдроме рекомендуется уменьшение вертикальной нагрузки на конечность (исключить длительное пребывание на ногах, ношение тяжести, бег). При длительной ходьбе необходима дополнительная опора на трость. Применяют аналгезирующие и противовоспалительные препараты (анальгин, реопирин, амидопирин, бруфен, индометацин, ортофен). Для улучшения окислительно-восстановительных процессов в хрящевой ткани назначают витамины, алоэ, стекловидное тело, румалон и другие препараты. В домашних условиях можно использовать компрессы с димексидом (10-15 процедур). В условиях поликлиники применяют электрофорез раствора новокаина, димексида и др., а также ультразвуковую терапию <mmdtp://$1984890053>, магнитотерапию <mmdtp://$1845705715>, лазертерапию.

После уменьшения болевого синдрома проводят ручной массаж поясничной области, тазобедренного сустава, бедра и лечебную гимнастику, направленную на нормализацию мышечного тонуса, восстановление подвижности в пораженном суставе с последующим укреплением окружающих его мышц. Лечебная гимнастика включает движения в тазобедренном суставе в положениях разгрузки сустава (лежа на спине, боку, стоя на здоровой ноге и др.). Используют упражнения, направленные на укрепление мышц, которые отводят и разгибают бедро. Стоя на здоровой ноге на подставке, держась за гимнастическую стенку, больные отводят и разгибают бедро (свободно, с грузом, с удержанием в течение 5-7 с, с преодолением сопротивления резинового бинта). Разгибание бедра лучше выполнять лежа на животе с амплитудой 10-20°, можно это делать лежа на кушетке с опущенными до горизонтального уровня ногами, или стоя на четвереньках. Специальные упражнения для тазобедренного сустава проводят на фоне общеразвивающих физических упражнений, специальных упражнений для укрепления мышц спины, брюшной стенки с целью повышения стабильности поясничного отдела позвоночника.

В условиях стационара, кроме того, назначают вытяжение сустава и гидрокинезотерапию. Вытяжение сустава проводят на постели больного грузом 5-7 кг в течение 3-5 ч в день, на специальном тракционном столе с дозированной нагрузкой в течение 20-40 мин, а также в воде. На время проведения вытяжения (10-15 процедур) больным рекомендуется ходить с помощью костылей, разгружая ногу. Вытяжение сустава сочетают с ручным массажем мышц бедра, подводным струевым массажем с давлением водной струи 0,5-1 атм в течение 5-8 мин и физическими упражнениями в воде. Эти процедуры направлены на расслабление напряженных мышц, улучшение кровообращения в конечности и увеличение диастаза между сочленяющимися суставными поверхностями тазобедренного сустава. В дальнейшем основное внимание уделяют лечебной гимнастике, направленной на повышение стабильности тазобедренного сустава за счет укрепления околосуставных мышц. Проводится электростимуляция ягодичных мышц (10-15 процедур).

После лечения больным рекомендуются занятия лечебной гимнастикой в домашних условиях, самомассаж ягодичных мышц и бедра, плавание, ходьба на лыжах. Противопоказаны длительные статические нагрузки на ноги, тяжелый физический труд, спортивная и художественная гимнастика, фигурное катание, аэробика, борьба, тяжелая атлетика.

При III стадии К. консервативное лечение кроме указанных мероприятий включает внутрисуставное введение кеналога или артропорона. Лечение проводят в стационаре, что обеспечивает необходимый режим разгрузки сустава. Вытяжение сустава и физические упражнения на увеличение подвижности в суставе противопоказаны, т.к. стойкая (артрогенная) контрактура тазобедренного сустава не позволяет увеличить подвижность, а эта попытка лишь вызывает дополнительную микротравматизацию и усиливает болевой синдром.

Основные лечебные мероприятия направлены на уменьшение болевого синдрома, разгрузку сустава, тренировку компенсаторно-приспособительных механизмов. Применяют ортопедический режим и ЛФК. Необходима постоянная дополнительная опора при ходьбе на трость, а в период обострения - на костыли. Гидрокинезотерапия и лечебная гимнастика должны способствовать повышению стабильности сустава, силы и выносливости мышц, отводящих и разгибающих бедро, расслаблению и растяжению мышц, сгибающих и приводящих бедро. Используют изометрические и динамические упражнения с амплитудой движений в суставе в пределах сохранившейся подвижности (до ощущения боли). Применяют ручной и подводный массаж с давлением водной струи 1-2 атм в течение 10-15 мин, электростимуляцию ягодичных мышц.

Хорошо тренированная мышечная система помогает выработать компенсаторные механизмы даже при грубых изменениях в суставе. Период формирования и совершенствования компенсаторных механизмов длительный, требует систематической тренировки. Поэтому занятия лечебной гимнастикой следует продолжать в домашних условиях, рекомендуется строгое соблюдение ортопедического режима разгрузки сустава.

Оперативное лечение включает операции, сохраняющие подвижность в суставе (остеотомии, артропластику, эндопротезирование) и замыкающие сустав (артродез). При определении показаний к выбору метода оперативного вмешательства учитывают стадию дистрофического процесса, общее состояние, возраст и профессию больного, состояние другого тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника. При I-II стадии заболевания и незначительном ограничении функции тазобедренного сустава наиболее широко применяются различного вида остеотомий бедра. Для стабильной фиксации костных фрагментов используют пластину Троценко - Нуждина. При данном виде фиксации в послеоперационном периоде не требуется дополнительной внешней иммобилизации. Для восстановления функции сустава с первых дней назначают лечебную гимнастику (дыхательные общеразвивающие упражнения, изометрическое напряжение мышц). С 3-4-го дня приступают к облегченным движениям в коленном и тазобедренном суставах оперированной ноги. С 14-16-го дня разрешают ходьбу с помощью костылей без опоры на конечность. До 4 нед. упражнения носят облегченный характер, после снятия швов могут использоваться упражнения в воде. В дальнейшем назначают ручной и подводный массаж, упражнения на укрепление мышц, окружающих тазобедренный сустав. Частичная нагрузка на конечность допускается через 4 нед. после операции, полная - через 6 мес.

При диспластическом К. для увеличения покрытия головки бедренной кости суставной поверхностью вертлужной впадины, улучшения ее центрации, уменьшения нагрузки на суставный хрящ производят различного вида остеотомии таза, что улучшает биомеханические условия в суставе. Наибольшее распространение получила остеотомия таза по Киари.

При III стадии К. приостановить дистрофический процесс невозможно, поэтому перечисленные операции рассматриваются как поллиативные. В этом случае наиболее перспективным является эндопротезирование тазобедренного сустава, которое проводится при наличии двустороннего процесса с анкилозом в одном из суставов, выраженном К. и значительных изменениях в поясничном отделе позвоночника, при К. и анкилозе в коленном суставе на этой же стороне. После операции на стопу и голень накладывают деротационный сапожок на 3-4 недели. Со 2-3-го дня разрешают облегченные движения в оперированном суставе в сагиттальной плоскости, через 10-12 дней - во фронтальной плоскости. Через 4 нед. больные начинают ходить с помощью костылей без опоры на оперированную ногу. Частичную нагрузку разрешают через 3-4 месяца, полную - с 5-6-го месяца при условии стабильности эндопротеза. После начала ходьбы назначают лечебную гимнастику с целью укрепления мышц, окружающих эндопротез (в положении лежа на спине, боку, животе). Занятия продолжают в поликлинических или домашних условиях. Одновременно проводят ручной массаж.

Артродез тазобедренного сустава проводят при одностороннем коксартрозе III стадии у лиц молодого возраста, занимающихся физическим трудом. После операции на 5-6 месяцев накладывают гипсовую повязку. В период иммобилизации назначают лечебную гимнастику (общеразвивающие, дыхательные упражнения, изометрическое напряжение мышц под гипсовой повязкой и свободные движения в неиммобилизированных суставах). При использовании для артродеза пластины Умярова гипсовая иммобилизация не проводится. В этом случае с 3-4-го дня выполняют облегченные движения в коленном суставе. Вставать разрешают через 3 нед., ходить с помощью костылей с частичной нагрузкой на оперированную ногу - через 4 нед., с полной нагрузкой - не ранее 4-5 мес. при появлении рентгенологических признаков сращения головки бедренной кости с костями таза.

Санаторно-курортное лечение после оперативного лечения коксартроза показано через 6-8 месяцев.

Занятие 14

Тема: Костные опухоли, костно-суставной туберкулез, остеомиелит

Лечение опухолей костей

Необходим индивидуальный подход в зависимости от характера опухоли, распространённости процесса, возраста больного, общего состояния и пр. Применяют хирургические, лучевые, лекарственные и комбинированные методы.

Нельзя применять пробное лечение в виде тепла, рассасывающих электропроцедур, противовоспалительных медикаментозных средств. При доброкачественных опухолях применяют органосохраняющие операции. Злокачественная опухоль кости, как правило, выявляется, когда уже имеются метастазы в других органах (лёгких, головном мозге). В этих случаях радикальная операция - ампутация конечности - не является гарантией сохранения жизни больному.