Организация работы фонда ОМС
Содержание
стр.
Введение
2
1.Система обязательного медицинского
образования 3
1.1 Организация работы фонда
обязательного
медицинского страхования. Правовые аспекты 3
1.2 Модели системы обязательного
медицинского страхования 14
1.3
Расчет и
использование фонда обязательного
медицинского
страхования 18
2. Проблемы обязательного
медицинского страхования в России
и пути их
решения 24
Заключение
27
Литература
29
Приложение
31
Введение
Возрождение элементов социального
страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX
вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые
кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия
работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое
страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных
случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в
РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о развитии и дальнейшем
продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в
нашей стране.
Обязательное медицинское страхование
- составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов
(пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского
страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования
системы социального страхования в России.
В результате реформы социального
страхования при социально ориентированной рыночной экономике должны быть
достигнуты следующие основные цели:
·
формирование
различных видов социального страхования и разветвленной структуры его,
позволяющей обеспечить застрахованным гражданам социальные гарантии;
·
построение
страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей,
обеспечивающих точный расчет финансовых средств, достаточных для выполнения
обязательств по конкретным видам страхования;
·
обязательное
участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования и
повышение их ответственности за формирование условий своей жизни;
·
осуществление
социального страхования структурами, не находящимся в непосредственном ведении
государства;
·
развитие
механизмов самоуправления и саморегуляции в страховых структурах.
Все вышеперечисленное можно отнести и к системе обязательного
медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления данных целей
очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные с внедрением в России
обязательного медицинского страхования, организационно эта система уже
внедрена.
1.Система обязательного медицинского страхования
1.1Организация работы фонда обязательного
медицинского страхования. Правовые аспекты
В мировой практике организации
медико-санитарного обслуживания сложились основные системы экономического
функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная.
Государственная система основана на
принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и
гарантирует бесплатную медицинскую помощь.
В основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий
или предпринимателей в финансировании охраны здоровья
напрямую или через
посредничество страховых медицинских организаций.
Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими
врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности.
Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания
пациентов.
Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Систему медицинского страхования
целесообразно рассматривать в двух аспектах.
В наиболее широком смысле медицинское
страхование представляет собой систему общественного здравоохранения,
экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых
фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется «снизу». Страховые фонды
образуются за счет различных источников финансирования: средств
государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.
В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование
на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи,
причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора.
Говоря о системе медицинского страхования, необходимо различать
добровольное и обязательное медицинское страхование, так последнее является
составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем
гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и
лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного
медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам
обязательного медицинского страхования.
Обязательное медицинское
страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации» является частью государственной политики и системы
социального страхования. Основной программой ОМС является Базовая программа
ОМС, которая разрабатывается Министерством здравоохранения РФ,
согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и
утверждается Правительством. Базовая программа включает в себя первичную
медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение,
осуществляется за счет средств ОМС и реализуется на основе договоров,
заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.
Медицинская помощь в
рамках базовой программы предоставляется гражданам на всей территории
Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского
страхования.
В качестве субъектов медицинского
страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская
организация, медицинское учреждение.
·
для неработающего населения - Советы Министров республик в
составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной
области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и
Санкт-Петербурга, местная администрация;
·
для работающего
населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся
индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий[1].
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Задачи, функции, права и обязанности страховой медицинской организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом ''Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование'', утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 1998г. №619. (Приложение 1)
Страховая
медицинская организация включает в себя следующее:
·
проводит
расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений,
·
реализует
непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания,
·
защищает
права и интересы своих клиентов,
· обеспечивает выдачу и учет страховых полисов
Взаимоотношения между
страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые
взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как
ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и
обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.
Обязательное
медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами
страхования, отражающих права, обязанности и ответственность сторон. Пациент
получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при
получении медицинской помощи.
Каждому застрахованному
или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской
организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного
медицинского страхования единого образца.
Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства.
При утере полиса бесплатно выдается дубликат.
При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.
Объектом медицинского
страхования является
страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг
при возникновении страхового случая.
Принципы обязательного медицинского
страхование и их сущность
Принцип
всеобщности:
Все граждане РФ
независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня
личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в
территориальный программы обязательного медицинского страхования.
Принцип
государственности:
Средства обязательного
медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими
управляют Федеральный и территориальные фонды ОМС,
Специализированные
страховые медицинские организации.
Государство выступает
непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет
контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного
медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы
обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств
перед застрахованными лицами.
Принцип некоммерческого
характера:
Вся получаемая прибыль от
операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы
обязательного медицинского страхования.
Принцип обязательности:
Местные органы
исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации
и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,6 %
от фонда заробной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а
также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме
пени и / или штрафа.
Фонды обязательного
медицинского страхования – это самостоятельные государственные некоммерческие
финансово-кредитные учреждения.
Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»
основными задачами фондов являются:
·
аккумулирование
финансовых средств на обязательное медицинское страхование,
·
обеспечение
финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского
страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение,
·
обеспечение
всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение
социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного
медицинского страхования.
Федеральный
фонд обязательного медицинского страхования образован и действует в
соответствии с постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 года №857 «Об
утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования».
На основании Указа Президента РФ от 29 июня 1998 г. № 729 «Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования» установлено, что
Федеральный фонд обязательного медицинского образования страхования реализует
государственную политику в области обязательного медицинского страхования
граждан как составной части государственного социального страхования.
Федеральный фонд является
самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением.
Основными задачами фонда
являются:
- финансовое обеспечение
установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на
медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в
целях, предусмотренных Законом РФ «О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации»;
- обеспечение финансовой
устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий
для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой
гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы
обязательного медицинского страхования;
- аккумулирование
финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности
системы обязательного медицинского страхования.
Финансовые средства
Федерального фонда образуются за счет:
- части страховых взносов
(отчислений) хозяйствующих объектов и иных организаций на обязательное
медицинское страхование в размерах, устанавливаемых федеральным законом;
- ассигнований их
федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках обязательного
медицинского страхования;
- добровольных взносов
юридических и физических лиц;
- доходов от использования
временно свободных финансовых средств;
- нормированного страхового
запаса Федерального фонда;
- поступлений из иных
источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.
Страховые взносы
(отчисления) в Федеральный фонд перечисляются хозяйствующими субъектами и иными
организациями в соответствии с установленным порядком.
По исчислении
установленных сроков уплаты страховых взносов в фонды обязательного
медицинского страхования неуплаченная сумма считается недоимкой и взыскивается
с плательщиков страховых взносов с начислением пеней. К недоимке относится и
сумма задолженности, выявленная при проверке плательщика страховых взносов,
платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения, в том
числе при сдаче расчетных ведомостей.
За несвоевременное
зачисление или перечисление по вине банков и иных кредитных организаций
страховых взносов, платежей на обязательное медицинское страхование
неработающего населения, а также сумм пеней, штрафов и иных финансовых санкций
на счета фондов обязательного медицинского страхования они взыскивают с банков
и иных кредитных организаций пени в размере одной стопятидесятой ставки
рефенансирования Центрального банка РФ за каждый день просрочки, но не более
0,2% этих сумм.
Фонды обязательного
медицинского страхования вправе взыскивать в бесспорном порядке суммы недоимок
и пеней со всех счетов, в том числе валютных, за исключением ссудных и бюджетных
счетов, плательщиков страховых взносов, платежей на обязательное медицинское
страхование неработающего населения – юридических лиц.
Наложение финансовых
санкций, включая штрафы, на юридические лица, а взыскание также сумм недоимок и
пеней, финансовых санкций и штрафов с иных категорий плательщиков,
осуществляющих свою деятельность без образования юридического лица,
осуществляется в судебном порядке.
Списание денежных средств
с валютных счетов плательщиков страховых взносов осуществляется в порядке, определяемом
Центральным банком РФ совместно с Фондом.
Временно свободные
финансовые средства Федерального фонда в целях защиты их от инфляции
размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения
высоколиквидных государственных ценных бумаг.
Доходы от использования
временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса
Федерального фонда могут быть направлены на финансирование только тех
мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами Федерального
фонда.
Имущество Федерального
фонда является федеральной собственностью и закрепляется за ним на праве
оперативного управления.
Имущество Федерального
фонда состоит из основных и оборотных средств, которые отражаются на балансе.
Федеральный фонд вправе
осуществлять приносящую доходы деятельность. Полученные от такой деятельности
доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном
управлении, и приобретенное за счет этих доходов имущество в установленном
порядке поступают в распоряжение Федерального фонда, учитываются на балансе и
направляются для реализации уставных задач Федерального фонда.
Федеральный фонд ежегодно
разрабатывает бюджет и отчет о его исполнении, которые по представлению
Правительства РФ утверждаются федеральным законом.
Плательщики страховых
взносов в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ и в фонды
обязательного медицинского страхования, перешедшие на уплату единого налога на
вмененный доход для определенных видов деятельности в соответствии с
Федеральным законом « О едином налоге на вмененный доход для определенных видов
деятельности», уплачивают страховые взносы по ставкам и в порядке, которые
установлены указанным Федеральным законом.
Деятельность Территориальных
фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии
с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования,
утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.
Территориальные фонды ОМС выполняют роль центральной финансирующей
организации страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые
отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями,
учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми
организациями, а так же объектами здравоохранения. При этом территориальные
фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.
Руководство
деятельностью Территориального фонда осуществляется правлением и его постоянно
действующим исполнительным директором. Состав правления утверждается
законодательным (представительным) органом власти субъекта РФ, председатель
избирается правлением. Исполнительный директор утверждается исполнительным
органом власти субъекта РФ по согласованию с правлением Территориального фонда.
Для выполнения своих
задач и функций Территориальный фонд может создавать в городах и районах свои
филиалы. Эти филиалы осуществляют контроль за сбором страховых взносов со всех
страхователей-плательщиков, передают финансовые средства в соответствии с
дифференцированным подушевым нормативом страховщикам (страховым медицинским
организациям), осуществляющим медицинское страхование местных граждан, в
установленном порядке производят отчисление финансовых средств в
Территориальный фонд.
Контроль за
деятельностью Территориального фонда осуществляет ревизионная комиссия.
Правление Территориального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза
в год, назначает аудиторскую проверку фонда. Отчет о доходах и расходах
Территориального фонда, а также о результатах его деятельности ежегодно
заслушивается соответствующими органами законодательной (представительной) и
исполнительной власти.
В настоящее
время в России предпринимается попытка перехода от государственной (бюджетной)
системы финансирования медицинской помощи к финансированию через систему обязательного
медицинского страхования[2].
Немаловажным фактором
является создание основы системы ОМС на уровне субъекта РФ, что позволит
урегулировать взаимоотношения «центра» и « регионов» в отношении разделения
полномочий в системе здравоохранения, а не территориальном уровне осуществлять
выравнивание финансовых средств территорий, необходимых для реализации программ
ОМС.
Основной смысл
проводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинских
услуг при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения
потребности граждан в медицинской помощи.
2.
Модели системы обязательного медицинского страхования
Система ОМС очень
многолика, многофакторна и сложна, так как ее инфраструктура вбирает огромный
спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая их этих
моделей может иметь несколько типов реализации, зависящих от вариантов
финансового взаимодействия подсистем, входящих в систему ОМС, наличие связей
различного характера между ними, влияние подсистем на обеспечение
государственной политики в деле внедрения ОМС[3].
Базисом каждой системы ОМС является порядок движения финансовых средств от
страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за
оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события.
Законодательной базой
предусмотрено 3 варианта движения финансовых средств:
1.
движение финансового потока от территориального фонда ОМС через
страховые медицинские организации в медицинские учреждения;
2.
финансирование медицинских учреждений осуществляется через страховые
медицинские организации и непосредственно территориальным фондом. Всеобщность
страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов;
3.
финансирование медицинских учреждений осуществляется только
территориальным фондом. Функции страховщика выполняют филиалы территориальных
фондов ОМС.
Существование
различных схем финансовых потоков обусловлено рядом факторов, в том числе:
·
различной степенью готовности территорий к внедрению системы
обязательного медицинского страхования;
·
финансовыми возможностями регионов;
·
национально-территориальными особенностями регионов;
·
политическими аспектами регионов.
Таким образом, движение
финансовых потоков предопределяется функционально-организационной структурой
системы. Изменение организационной подсистемы ОМС (территориального фонда в
дальнейшем) предопределяет движение финансовых средств по двум вариантам:
страховые взносы могут перечисляться страхователем на:
·
счет исполнительной дирекции ТФ
·
счета филиалов фонда.
Сложившийся на
различных территориях многообразный порядок финансового взаимодействия в
системе ОМС определяет основу модели системы ОМС.
В части субъектов РФ в
настоящее время созданы модели системы ОМС, которые целесообразно подразделяют
на две группы:
1.
модели, в структуре которых нет филиалов ТФ;
2.
модели, в структуре которых филиалы ТФ имеются.
Денежные средства от
территориальных фондов на финансирование территориальной программы ОМС могут
перечисляться на счет головной СМО или на счета филиалов.
Первостепенная роль в
формировании модели системы ОМС принадлежит месту, занимаемому территориальным
фондом в системе ОМС. Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды
правления страховой медицинской организации или органу управления
здравоохранением.
В таких условиях
формирование модели системы ОМС происходит по типу:
1. фонд
2. орган управления
здравоохранением
3. страховая
медицинская организация
Осуществляется это
через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органов власти
(администрации) территории правления территориального фонда, т.е. органов
уполномоченных управлять территориальным фондом.
Наименьшей финансовой
устойчивостью обладает модель «Орган управления здравоохранения», т.к. за счет
средств ОМС решаются зачастую проблемы бюджетного финансирования: включение в
территориальную программу объемов и видов медицинской помощи, которые должны
финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования,
транспорта, обеспечение целевых программ, включение в себестоимость медицинских
услуг, оказываемых в рамках программы ОМС практически всех затрат по статьям
сметы.
В 1997 году на
территориях 29 субъектов РФ ОМС полностью соответствовало законодательной
модели. Цепочка финансового обеспечения субъектов выстраивалась от
территориального фонда ОМС через СМО. СМО финансировались территориальных
фондом по числу застрахованных граждан в соответствии с дифференцируемыми
подушевыми нормативами. СМО, в свою очередь, производило расчет с медицинскими
учреждениями, используя различные способы оплаты, контролировало качество
медицинской помощи и защиту прав застрахованных.
21 субъект РФ
использовал смешанную модель ОМС. При недостаточности СМО филиалы ТФ также
проводит обязательное медицинское страхование. При этом обеспечение всеобщности
страхования остается за филиалами территориальных фондов, которые также
финансируют оказание медицинской помощи населения.
В 24 субъектах РФ
функции страховщика выполняли только филиалы территориальных фондов
обязательного медицинского страхования.
Иногда на территориях
сочетаются элементы той или другой модели, формируются другие типы системы ОМС,
легитимность в существовании которых вызывает сомнения. Так в отдельных
территориях Мурманской области наблюдалось раздельное поступление страховых
взносов за работающее население на счета ТФ, а платежей на ОМС неработающего
населения на счета органов управления здравоохранением, минуя ТФ и СМО.
В Красноярском крае
финансирование амбулаторн6о-поликлинической помощи осуществляется СМО, а
стационарной – ТФ, минуя СМО. В ряде территорий финансирование СМО проводиться
не в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами, а в
соответствии с объемами оказываемой населению медицинской помощи, превращая
фонд в условиях отсутствия должного контроля за объемами медицинской помощи в
дойную корову[4].
Поэтому для стабильного
функционирования системы ОМС необходима разработка мер, направленных на
усиление влияния Федерального фонда, на соблюдение законодательной базы ОМС при
формировании различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона «О
медицинском страховании граждан в РФ», а на территориях необходим пересмотр
взаимосвязей системы ОМС и реорганизация сформированных моделей в соответствии
с законодательной базой.
3. Расчет и использование фонда обязательного
медицинского страхования
В настоящее время
система ОМС сталкивается с большим числом проблем, основными из которых
являются:
·
недостаточный тариф страховых взносов;
·
неполнота сборов страховых взносов с работодателей вследствие
неплатежей, а также сокрытие доходов физических, юридических лиц;
·
прямые и косвенные попытки изъятия средств ОМС (включение
страховых взносов в систему федеральных налогов, изъятие средств фондов в
бюджет или их консолидация в бюджеты);
·
низкая заинтересованность граждан в системе ОМС;
·
неудовлетворительная координация деятельности государственных
внебюджетных фондов;
·
задержка с принятием профессиональных медицинских стандартов,
порядка взаиморасчетов между, субъектами РФ в системе ОМС.
Эти и другие проблемы
ставят вопрос о целесообразности реформирования здравоохранения.
Новым элементом
финансовой системы России являются государственные внебюджетные фонды,
аккумулирующие средства, предназначенные преимущественно для финансирования
социального развития страны и её регионов. В 1995 году в государственные
внебюджетные фонды России поступило 32307,9млрд.рублей, а, например, в
Новосибирской области величина внебюджетных фондов составила 170млрд. руб., их
доля в общей величине ВВП – 19,9% [5]
Основные доходные
источники государственных внебюджетных фондов – утвержденные законодательством
целевые федеральные налоги, уплата которых обязательна для широкого круга
хозяйствующих субъектов – юридических и физических лиц. Хотя внебюджетные фонды
предназначены для решения тех же проблем, что и бюджет, порядок их образования
и использования существенно отличается. С одной стороны, внебюджетные фонды,
основу которых составляет заработная плата, являются более надежными по
сравнению с бюджетом. С другой стороны, бюджетные расходы находятся под
пристальным вниманием общества, обсуждение бюджета происходит в общей полемике
вплоть до требований отставки правительства, в то время как внебюджетные фонды,
вполне сопоставимые с бюджетом, расходуются стихийно и бесконтрольно. Такая
ситуация привела
Во всех экономически
развитых странах проблеме финансирования здравоохранения уделяется самое
пристальное внимание. Это объясняется тем, что, во-первых, в шкале ценностей
здоровье рассматривается как самое главное благо; во-вторых, растут сами
затраты на здравоохранение, т. к. с появлением новых болезней и поиском методов
лечения возрастает объем научно-исследовательской работы и профилактических
мероприятий; в третьих, прогресс медицинской науки невозможен без затрат на
оборудование, дорогостоящую диагностику, подготовку кадров. Можно сказать, что
уровень развития медицины и качество предоставляемых ею услуг во многом
определяются теми средствами, которые выделяются на ее нужды.
В нашей стране в
течение многих десятилетий господствовал принцип остаточного финансирования
здравоохранения, да и качество оказываемых услуг часто не зависело от
финансирования. Принятие Закона РФ « О медицинском страховании граждан РФ»
означало отказ от остаточного принципа финансирования здравоохранения и
формирования финансовых ресурсов для развития этой отрасли на стадии
распределения стоимости продукта и включения затрат на здравоохранение в
себестоимость продукции.
Внедрение системы ОМС
расширяет права граждан на выбор лечебных учреждений и врача, позволяет более
эффективно использовать средства здравоохранения. Законом определено, что
обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты
интересов населения, обеспечивающей всем гражданам России равные возможности в
получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств,
в объемах и на условиях соответствующих программ ОМС. Каждый регион
осуществляет переход к обязательному медицинскому страхованию в силу своего
понимания проблемы и самостоятельно выбирает конкретную схему такого перехода.
Наиболее распространенной является следующая схема:
Территориальный фонд
ОМС является основным организаторским звеном. Он осуществляет регистрацию
плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлением страховых взносов и
платежей, обеспечивает всеобщность медицинского страхования на местном уровне.
Фонд финансирует медицинскую помощь населению через страховые медицинские
организации и через свои филиалы.
Доходы территориальных
фондов обязательного медицинского страхования складываются, в целом, из:
страховые взносы за
работающее население. Страховой тариф составляет 3.6% от фонда оплаты труда и
определяется федеральным законом. 0.2% вышеназванного страхового взноса
направляются в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;
·
платежей
из бюджетов субъектов Федерации на страхование неработающих граждан
осуществляются из регионального и муниципального (или районного) бюджетов
здравоохранения;
·
доходов
от использования временно свободных средств;
·
прочих
поступлений;
а расходы из:
·
финансирования
территориальных программ ОМС;
·
финансирования
отдельных мероприятий по здравоохранению;
·
содержания
территориальных фондов и их филиалов;
·
налогов;
·
прочих
расходов.
В связи с введением
обязательного медицинского страхования встала проблема определения размера
страховых тарифов и объема страховых фондов по ОМС. Правильно рассчитанная
тарифная ставка обеспечивает финансовую устойчивость страховых операций. На
сегодняшний день наиболее разработан лишь механизм формирования фонда
обязательного медицинского страхования. Определены плательщики взносов –
работодатели, предприниматели без образования юридического лица, граждане,
занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие труд наемных рабочих.
Облагаемой базой является начисленная оплата труда по всем основаниям, включая
сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни, оплату за
совместительство. Ставка страховых взносов составляет 3,6 % , в том числе 0,2 %
поступает в федеральный фонд и 3,4% остается на местах. Взносы на неработающее
население должны делать местные власти.
Тарифная ставка,
лежащая в основе страхового взноса, называется брутто-ставкой. Она состоит из
совокупности нетто ставки и нагрузки. В основу расчета рисковой нетто-ставки
заложена стоимость курса лечения и вероятность наступления страхового случая.
Вероятность обращения в лечебные учреждения и вызова скорой помощи была изучена
на основе пятилетней статистики и экспертной оценки[6].
Вероятность обращения в
медицинские учреждения на одного обратившегося в год составляет в амбулатории и
поликлиники - 0,65 , в стационар - 0,34 , скорую помощь - 0,11 .
Указанная вероятность
характерна для медицинских учреждений системы Главного медицинского управления
г. Москвы и базируется на данных Бюро медицинской статистики г. Москвы.
Рисковая нетто-ставка
выражает часть страхового взноса в денежной форме, предназначенную на покрытие
риска. Она рассматривается как функция, производная от вероятности реализации
риска наступления страхового случая во времени, величина ее равна произведению
страховой суммы (стоимость курса лечения) на вероятность наступления страхового
случая.
Рисковая
стабилизационная надбавка рассчитывается на основе среднего квадратичного
отклонения по формуле:
где:
- число выплат,
соответствующее страховым событиям каждого года;
- среднее число выплат,
соответствующее среднему числу страховых событий;
- тарифный период, т.е.
период, за который имеются статистические сведения.
Следует отметить, что
рисковая надбавка предназначена для формирования запасного фонда. Это временно
свободные средства, их можно использовать как кредитные ресурсы на началах
возвратности в конце тарифного года. Рисковая нетто-ставка и рисковая надбавка
составляют совокупную нетто-ставку.
Вторая часть страхового
тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-ставки и включает расходы на
превентивные мероприятия – 5%, расходы на ведение дел страховой компании – 10%.
Прибыль в структуру тарифной ставки ОМС не закладывается.
Превентивные расходы
предназначаются для проведения оздоровительных, физкультурных мероприятий,
направленных на укрепление здоровья, оздоровление производственной и бытовой
сферы среди застрахованных по ОМС. Расходы на превентивные мероприятия должны
соответствовать утвержденным нормативам для финансирования превентивных
мероприятий.
Расходы на ведение дел
подразделяются на организационные, ликвидационные, управленческие и другие
виды.
Полная тарифная ставка,
или брутто-ставка, рассчитывается по формуле:
где:
-
брутто-ставка
-
совокупная нетто-ставка
-
нагрузка
Структура брутто-ставки
определяет экономическую устойчивость страховой компании.
При выделении
ассигнований на ОМС необходимо дифференцировать тарифные ставки в зависимости
от половозрастного состава страхователей, учитывая различия в потребности в
медицинской помощи.
Каждый регион
самостоятельно разрабатывает и утверждает тарифы на медицинские услуги. При
этом заработная плата в тарифе на конкретную услугу при одинаковой сложности не
зависит от категории стационара. Тарифы на услуги, не вошедшие в
клинико-статистические группы, рассчитываются дополнительно. Тарифы даже не
предусматривают затрат на ремонт оборудования, не говоря уже о финансировании
развития материально-технической базы здравоохранения. Лишь небольшая часть
больниц и поликлиник оборудованы современной аппаратурой, 38 %
амбулаторно-поликлинических учреждений находятся в неприспособленных
помещениях, не имеют современных диагностических центров, кабинетов
физиотерапии и т.д. и еще очень много нерешенных вопросов
Одной из наиболее
острых проблем обязательного медицинского страхования является то, что при
поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение
бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС.
Сегодня тариф страхового взноса 3.6% от фонда оплаты труда – не обеспечивает
финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а
большая часть – это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды,
безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи.
Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в
связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком
сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и
социально-значимые виды медицинской помощи.
Платежи за неработающее
население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту
средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего
нельзя допустить, так как рост активного туберкулеза среди детей за последние
пять лет увеличился почти на 30% и т.д.. Сегодня становится реальной угроза
разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает
такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте
числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи
определяется не результатами, а более дорогими технологиями.
Внедрение системы ОМС
практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием
моделей страхования. Это объясняется главным образом недостаточностью
нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения
что-либо менять.
Результаты сборов страховых взносов и наличие задолженности по уплате
страховых взносов фондам обязательного медицинского страхования показывают
необходимость значительной работы по совершенствованию методов сбора
страховых взносов.
Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения не получает
необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью
собирать страховые взносы вовремя.
Особой проблемой
является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской
помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических
документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и
физических лиц[7].
Еще одна острая
проблема – это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании
государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по
контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов
системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного
дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.
В связи с
вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и медицинской
промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:
· исполнение
Закона РФ « О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти
субъектов РФ должно быть безусловным;
· в
связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программ ОМС,
составляющей в среднем по России 40%, а в некоторых территориях 10 – 20 %,
целесообразно рассмотреть об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС;
· разработать
систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского
страховании.
Таким образом,
проводимая в России реформа здравоохранения, введение обязательного
медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку
отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее
функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение
конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем
медицинской помощи.
Заключение
В условиях кризисного
состояния здравоохранения большое значение должно придаваться социальной
значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей
восстановления здоровья граждан.
Система медицинского
страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную
структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с
другими субъектами финансового рынка. Формирование страхового рынка медицинских
услуг должно базироваться на универсальной правовой базе. Необходимо выработать
экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых
организаций, критерии оценки возможной сферы страховых операций, размера
основного капитала, запасных фондов. Задачей страховых организаций является
придание медицинскому страхованию более гибкой, удобной и выгодной формы.
Важным аспектом
развития ОМС является разработка схемы взаимодействия между страховой
медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением. Подобное
взаимодействие в условиях рыночных отношений может быть основано либо на
договоре о подряде, либо на договоре о совместной деятельности. При этом
страховая медицинская организация выступает в роли заказчика, лечебно –
профилактическое учреждение – исполнителя. Такой механизм реализации ОМС будет
способствовать развитию рыночных отношений в здравоохранении, обеспечит
финансовую устойчивость этой формы медицинского страхования.
Литература
1.
Анисимов В. Правовые и организационно-экономические основы формирования
территориальных программ ОМС. Страховое дело 1999г. № 3 с.26 – 32
2.
Бородин А.Ф. О медицинском страховании Финансы 1996 г. № 12
3.
Бутова В.Г. Экономическое обоснование страховых тарифов по обязательному
медицинскому страхованию Финансы 1999 г. № 1 с.38–51
4.
Гехт И.А. О некоторых проблемах внедрения медицинского страхования
Здравоохранение РФ 1996 № 4
5.
Годин А.М, Максимова Н.С., Подпорина И.В.
Бюджетная система Российской Федерации: Учебник. – М.: Издательско-торговая
корпорация «Дашков и К*», 2003.
6.
Гришин В. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
Здравоохрание РФ 2000 №4
7.
Гришин В.В. Бутова В.Г., Резников А.А. Модели системы обязательного
медицинского страхования Финансы 1996 № 3
8.
Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути
развития. Экономика и жизнь 2000 № 3 с. 15
9.
Гришин В.В. Обязятельное медицинское страхование. Первые шаги Экономика
и жизнь 1998 № 41 с. 14
10.
Дадашев А.З., Черник Д.Г. Финансовая система
России: Учебное пособие. – М.: ИНФРА-М, 1997.
11.
Журнал, Страховое дело №4 2001г.
12.
Журнал. Эскперт №9 2001г.
13.
Закон « О медицинском страховании граждан в РФ»
14.
Маршалова А.С. Улавнова Н.К. Проблемы эффективности использования фондов
обязательного медицинского страхования. Регион 1996 № 2 с. 107-118.
15.
Отчет федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2000
год. Российская газета 2001 г. 26 июня.
17.
Федеральный закон "О бюджете Федерального фонда обязательного
медицинского страхования на 2000 год":
18.
Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования. Аналитический обзор. 2001 г.
Приложение
ПОЛОЖЕНИЕ
О СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ
СТРАХОВАНИЕ
(в
ред. Постановления Правительства РФ от 19.06.1998 N 619)
1. Страховыми медицинскими
организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование (далее
именуются - страховые медицинские организации), могут выступать юридические
лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми
предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности,
обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным
фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством
Российской Федерации. Страховые медицинские организации не входят в систему
здравоохранения.
Органы управления здравоохранением и
медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских
организаций.
2. Страховые медицинские организации
осуществляют свою деятельность на основании лицензии, выдаваемой в
установленном порядке Министерством финансов Российской Федерации. Страховая
медицинская организация вправе одновременно проводить обязательное и
добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды
страховой деятельности. На право заниматься каждым видом медицинского
страхования выдается отдельная лицензия.
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 19.06.1998 N 619)
3. Основной задачей страховой
медицинской организации, осуществляющей обязательное медицинское страхование,
является проведение обязательного медицинского страхования путем оплаты
медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой
обязательного медицинского страхования и договорами обязательного медицинского
страхования, осуществления контроля за объемом и качеством медицинских услуг.
4. Страховая медицинская организация
вправе:
свободно выбирать медицинские
учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского
страхования;
участвовать в аккредитации медицинских
учреждений;
устанавливать размер страховых взносов
по добровольному медицинскому страхованию;
принимать участие в определении тарифов
на медицинские услуги;
предъявлять в судебном порядке иск
медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное
возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по
их вине.
5. Для осуществления обязательного
медицинского страхования страховая медицинская организация должна обладать
уставным капиталом, равным не менее чем 1200-кратному размеру установленной
законодательством Российской Федерации минимальной оплаты труда.
6. Страховая медицинская организация
обязана:
осуществлять деятельность по
обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;
заключать договоры с медицинскими
учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному
медицинскому страхованию;
добросовестно выполнять все условия
заключенных договоров;
создавать в установленном порядке
страховые резервы;
защищать интересы застрахованных.
Страховая медицинская организация не
имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного
медицинского страхования, который соответствует действующим условиям
страхования.
7. Страховые платежи по обязательному
медицинскому страхованию, поступившие от территориального фонда обязательного
медицинского страхования в соответствии с заключенными страховой медицинской
организацией договорами, используются на оплату медицинских услуг, на расходы
по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, формирование
резервов (оплаты медицинских услуг, финансирования предупредительных
мероприятий и запасной) и оплату труда работников, занятых обязательным
медицинским страхованием.
8. Страховые резервы медицинских
страховых организаций по обязательному медицинскому страхованию формируются из
полученных страховых платежей в порядке и на условиях, устанавливаемых
территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
Резервы, образуемые страховой
медицинской организацией, не подлежат изъятию в соответствующие бюджеты.
9. Временно свободные средства резерва
оплаты медицинских услуг могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться
в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
Временно свободные средства запасного
резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному
медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и
инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги.
10. По окончании отчетного периода
определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского
страхования путем сопоставления доходов и расходов.
К доходам по обязательному медицинскому
страхованию относятся:
страховые платежи по обязательному
медицинскому страхованию, поступившие от территориального фонда обязательного
медицинского страхования;
сумма возврата из резерва оплаты
медицинских услуг и запасного резерва;
другие доходы, связанные с проведением
обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.
К расходам по обязательному
медицинскому страхованию относятся:
оплата медицинских услуг на основании
предъявленных медицинским учреждением документов;
отчисления в резерв оплаты медицинских
услуг и запасной резерв;
отчисления в резерв финансирования
предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию;
отчисления в фонд оплаты труда
работников медицинских страховых организаций по нормативу, установленному территориальным
фондом обязательного медицинского страхования;
расходы на ведение дела по
обязательному медицинскому страхованию;
прочие расходы, в том числе связанные с
инвестированием средств резервов.
Состав и норматив расходов на ведение
дела по обязательному медицинскому страхованию определяются территориальным
фондом обязательного медицинского страхования.
Превышение доходов над расходами
определяется отдельно по операциям медицинского страхования и по операциям,
связанным с инвестированием резервов.
Сумма превышения доходов над расходами
направляется на пополнение резервов в порядке и размерах, устанавливаемых
территориальным фондом обязательного медицинского страхования, кроме
сэкономленных средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию,
которые являются доходом страховой медицинской организации.
Источником покрытия расходов по оплате
медицинских услуг, превышающих средства, предназначенные на эти цели, являются
доходы, полученные от инвестирования средств резерва оплаты медицинских услуг и
запасного резерва.
Доходы, полученные от инвестирования
средств резервов, в случае их неиспользования на покрытие расходов по оплате
медицинских услуг направляются на пополнение соответствующих резервов по
нормативам, устанавливаемым территориальным фондом обязательного медицинского
страхования, а оставшиеся средства являются доходом страховой медицинской
организации.
11. Учет операций и определение
финансовых результатов (превышение доходов над расходами) по обязательному
медицинскому страхованию осуществляются отдельно от добровольного медицинского
страхования.
План счетов и правила бухгалтерского
учета, показатели и формы учета страховых операций и отчетности страховых
медицинских организаций, а также сроки публикаций ими годовых балансов счетов
прибылей и убытков устанавливаются Министерством финансов Российской Федерации
по согласованию с Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 19.06.1998 N 619)
12. Страховые медицинские организации
обязаны предоставлять страхователям возможность осуществления контроля за
выполнением условий договора обязательного медицинского страхования.
13. По запросу органа государственного
управления и страхователя страховая медицинская организация представляет информацию
о выполнении условий договора обязательного медицинского страхования и
соответствия их территориальной программе обязательного медицинского
страхования.
14. Показатели и формы отчетности по
обязательному медицинскому страхованию для страховых медицинских организаций
разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по
согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным
комитетом Российской Федерации по статистике.
(в ред. Постановления Правительства РФ от
19.06.1998 N 619)
[1] Под лицами свободных профессий подразумеваются лица
творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.
[2] Стародубцев В.И. Савельева Е.Н. Особенности
медицинского страхования в современной России .Российская медицинский журнал 1996 г.№ 1 с. 8
[3]
Гришин В.В. Бутова В.Г., Резников А.А. Модели
системы обязательного медицинского страхования Финансы 1996 № 3, с.39
[4] Гришин В.В. Бутова В.Г., Резников А.А. Модели системы
обязательного медицинского страхования Финансы 1996 № 3, с.43
[5] Маршалова А.С. Улавнова Н.К. Проблемы эффективности
использования фондов обязательного медицинского страхования. Регион 1996 № 2 с.
107
[6]
Бородин А.Ф. О медицинском страховании Финансы 1996 г. № 12 с. 40-42
[7]
Гехт И.А. О некоторых проблемах внедрения медицинского
страхования Здравоохранение РФ 1996 № 4 с.17