Причины критических состояний
Министерство образования
Российской Федерации
Пензенский
Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Терапии
Реферат
на тему:
«Причины
критических состояний»
Пенза
2008
План
1.
Грипп
2.
Дизентерия
3.
Дифтерия
4.
Менингококковая
инфекция
5.
ВИЧ –
инфекция
Литература
1. Грипп
Острое
респираторное заболевание вирусной этиологии, характеризующееся синдромом общей
инфекционной интоксикации и воспаления дыхательных путей. Вызывается вирусами
А, В и С. Источником инфекции является только больной человек с явными и
стертыми формами инфекции. Максимальная заразительность – первые 2-3 дня
болезни. Выделение вируса при неосложненной форме заболевания заканчивается к
5-6 дню болезни, при осложненных – может продолжаться до 2-х недель. Путь
передачи инфекции – воздушно-капельный.
Вирус
гриппа обладает тропностью к эпителию дыхательных путей, вазотропностью и
нейротоксическим воздействием. Критическое состояние при гриппе может
проявляться острой дыхательной недостаточностью, синдромом менингоэнцефалита.
Острая
дыхательная недостаточность при гриппе может быть обусловлена рядом
патогенетических факторов. К ним относятся:
-
обструктивные трахеобронхиты, бронхиолиты вирусного или вирусно-бактериального
происхождения;
-
первичные вирусные, вирусно-бактериальные пневмонии в 1-2 сутки болезни, или
вторичные бактериальные пневмонии в более поздние сроки;
-
нейропаралитические расстройства внешнего дыхания в связи с такими осложнениями
гриппа, как синдром Гийена-Барре или Ландри.
Вторичные
гриппозные пневмонии - чаще стафилококковой этиологии. В лечебных учреждениях,
однако, могут быть обусловлены и другими возбудителями госпитальной инфекции.
Они отличаются злокачественным течением, нередко сопровождаются деструкцией
легочной ткани, резистентностью к антибактериальной терапии. Применение
массивных доз антибиотиков бактерицидного действия может спровоцировать ИТШ,
что предполагает одновременное проведение мероприятий по предупреждению этого
тяжелого осложнения.
Поражение
ЦНС при гриппе связано с вазопатическим действием вируса, реже с прямым
поражением нервных клеток. Оно проявляется синдромом инфекционно-токсической
энцефалопатии, церебральной гипертензии. При этом нередко возникают
геморрагические проявления, вплоть до кровоизлияний в мозг. Клинически такие
состояния диагностируются как геморрагический менингоэнцефалит. Характерны
отек-набухание головного мозга. Появление в спинномозговой жидкости лейкоцитов
(цитоз) бывает не всегда.
Интенсивную
терапию у больных гриппом проводят дифференцированно, в зависимости от
клинико-патогенетических синдромов критических состояний. Показана профилактика
и лечение синдрома ДВС. Специфические лечебные мероприятия включают введение противогриппозного
иммуноглобулина (0,1 мл/кг массы больного). В первые сутки заболевания
терапевтический эффект оказывает ремантадин. Для предупреждения легочных
бактериальных осложнений применяют антибиотики широкого спектра (включая
антистафилококкового) действия.
С
целью профилактики гриппа у сотрудников ОАРИТ необходимы в предэпидемический по
гриппу период проведение противогриппозной вакцинации, во время эпидемии -
ежедневный прием ремантадина по 0,1 г внутрь, заключительная и текущая
дезинфекция, ношение масок медицинским персоналом, обслуживающим больного
гриппом.
2. Дизентерия
Дизентерия
(шигеллезы) – острая инфекционная болезнь, характеризуется синдромом общей
инфекционной интоксикации и преимущественно дистального колита. Источниками
возбудителей инфекции являются больные, а также лица с субклинической формой
инфекции, выделяющие шигеллы во внешнюю среду с испражнениями. Механизм
передачи инфекции фекально-оральный, реализующийся пищевым, водным и
контактно-бытовыми путями. Последний имеет существенное значение при
организации лечения больных, требующий раздельного их размещения и проведения
соответствующих мероприятий, препятствующих распространению инфекции.
Инкубационный период до 7 дней.
Критическое
состояние у больных дизентерией обусловлено, в основном, общей инфекционной
интоксикацией и проявляется в виде ИТШ или ИТЭ.
Инфекционно-токсический
шок у больных острой дизентерией характеризуется некоторыми особенностями:
сочетанием гемодинамических расстройств с высокой температурой тела, положительным
влиянием вазопрессоров на восстановление сосудистого тонуса, эффективностью
сравнительно небольших доз глюкокортикостероидов (эквивалентных 60-120 мг
преднизолона). Из инфузионных средств показаны полиионные растворы. В случаях
выраженной диареи может потребоваться регидратационная терапия в сочетании с
противошоковыми мероприятиями.
Инфекционно-токсическая
энцефалопатия наблюдается у больных с преобладанием общей инфекционной
интоксикации иногда в начальном периоде болезни до развития дистального колита.
Преобладают сомноленция, сопор. Психомоторное возбуждение, как правило,
отсутствует. Возможны проявления менингизма. Энцефалопатия достаточно быстро
купируется инфузионно-дезинтокационными средствами.
Профилактика
дизентерии состоит в строгом соблюдении личной гигиены, проведении текущей и
заключительной дезинфекции. Средства специфической профилактики не применяют.
3. Дифтерия
Дифтерия
– острая инфекционная болезнь, характеризующаяся местным воспалением с
образованием фибринного налета в носоглотке и гортани, токсическим поражением
преимущественно сердечнососудистой и нервной систем. Источником инфекции
являются больные, а также здоровые носители токсигенных дифтерийных микробов.
Механизм передачи инфекции воздушно-капельный. Наибольшую опасность представляют
больные с дифтерией зева, носа и гортани. Инкубационный период от 2 до 10 дней.
Критическое
состояние у больных дифтерией обусловлено острой вентиляционной дыхательной
недостаточностью в связи с обтурацией фибринными пленками гортани, реже других
отделов верхних дыхательных путей; инфекционно-токсическим миокардитом;
поражением периферической нервной системы с парезами и параличами гортанных,
дыхательных межреберных мышц и диафрагмы. Возможен инфекционно-токсический шок.
При
обтурации верхних дыхательных путей (истинный круп) осуществляют удаление с
помощью электроотсоса фибринных пленок, а при необходимости – интубацию,
коникотомию или трахеостомию. В случаях нейропаралитических расстройств дыхания
показана ИВЛ. Больным с инфекционно-токсическим миокардитом уменьшаю объем
инфузионных средств, назначают средства для нормализации метаболических
процессов в миокарде (рибоксин, аспаркам, предуктал, оротат калия, ретаболил и
др.).
Общими
неотложными мероприятиями при дифтерии являются назначение антитоксических
противодифтерийных сывороток, глюкокортикоидов, инфузионно-днзинтоксикационных
средств с адекватным энергообеспечением и коррекцией гомеостаза. При
распространенной и токсической форме болезни сыворотку необходимо вводить
внутривенно. Суточные дозы и продолжительность ее введения зависят от формы
заболевания, его продолжительности и эффективности проводимых лечебных
мероприятий.
С
целью подавления жизнедеятельности возбудителя болезни назначают
бензилпенициллины, гентамицин, рифампицин и другие антибиотики. Этиотропные
препараты при проведении интенсивной терапии имеют второстепенное значение по
сравнению со специфической антитоксической терапией.
Основой
профилактики дифтерии являются прививки дифтерийным анатоксином, начиная с
3-хмесячного возраста. Взрослым, особенно медицинским работникам, проводится
ревакцинация через каждые 10 лет. Персонал, обслуживающий больных, должен
пользоваться респиратором (марлевыми многослойными масками). Необходимо строго
соблюдать санитарно-противоэпидемический режим, проводить текущую и
заключительную дезинфекцию с использованием УФО, растворов хлорамина, перекиси
водорода и других средств. После выписки больного лица, участвующие в его
лечении и обслуживании, должны пройти бактериологическое обследование на носительство
дифтерии.
4.
Менингококковая инфекция
Менингококковая
инфекция – острая инфекционная болезнь, характеризующаяся назофарингитом и
генерализацией в форме септицемии (менингококцемии) и воспаления мягких
мозговых оболочек (менингит, менингоэнцефалит), отличающихся крайне тяжелым
течением с неблагоприятными исходами при несвоевременной и неадекватной
терапии.
Источниками
инфекции являются больные и здоровые носители возбудителя инфекции –
менингококка. Механизм передачи инфекции воздушно-капельный. Инкубационный
период от 2 до 10 дней.
Критическое
состояние проявляется инфекционно-токсическим шоком (ИТШ) у больных
менингококцемией, церебральной гипертензией и инфекционно-токсической
энцефалопатией в случае менингита или менингоэнцефалита. Возможны их сочетания.
Особенностью
ИТШ при менингококковой инфекции является преобладание синдрома ДВС с
опасностью тромбоза крупных артерий. Поэтому ИТ, кроме общих для ИТШ
мероприятий (см. выше), должна включать в первую очередь антикоагулянты
(гепарин).
Лечебные
мероприятия в случае менингита (менингоэнцефалита) проводят с целью купирования
церебральной гипертензии, отека-набухания головного мозга,
инфекционно-токсической энцефалопатии (дегидратационные, дезинтоксикационные,
противовоспалительные и седативные средства).
Для
профилактики менингококковой инфекции применяют вакцинацию. С целью экстренной
профилактики лицам, находившимся в контакте с больными менингококковой
инфекцией, назначают бициллин-5 (1,5 млн. ЕД внутримышечно однократно) или левомицетин
(по 0,5 4 раза в день в течение 6 дней). Необходимо соблюдать
санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим как при других
воздушно-капельных инфекциях.
5.
ВИЧ-инфекция
ВИЧ-инфекция
(синдром приобретенного иммунодефицита – СПИД) – медленно прогрессирующая
инфекционное вирусное заболевание с поражением иммунной системы, в результате
чего организм становится высоко восприимчивым к оппортунистическим инфекциям и
опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного.
Источник
инфекции - инфицированные люди, больные и вирусоносители. Возбудитель может
находится в любых жидкостях и экссудатах (кровь, семенная жидкость, влагалищный
секрет, грудное молоко). Вирус ВИЧ относительно устойчив к воздействию
различных факторов: он гибнет при 70-800С через 10 мин и через 1 мин при
воздействии 70% этилового спирта, 0,5% раствора гипохлорита натрия и 1%
раствора глутаральдегида. Однако вирус сохраняется при лиофильной сушке, он
устойчив при воздействии ультрафиолетового облучения и ионизирующей радиации.
Клиника
ВИЧ-инфекции характеризуется прогрессирующим течением с неизбежным
формированием синдрома приобретенного иммунодефицита. В России принята
классификация ВИЧ-инфекции, предложенная В.И. Покровским в 1989 г.:
I.
Стадия инкубации – от момента инфицирования до первых клинических проявлений
или серо конверсии, продолжается от 2-3 недель до 1-2 мес. (по некоторым данным
– до 3-5 лет).
II.
Стадия первичных проявлений
А
– острая лихорадочная фаза, основные проявления имеют неспецифический характер;
наблюдаются лихорадка, мышечно-суставные боли, тонзиллит, полилимфаденит,
иногда сыпь на коже; в сыворотке крови начинают появляться специфические
антитела; продолжительность от 1-2 недель до месяца; наблюдается не у всех.
Б
- бессимптомная фаза наступает либо сразу после острой лихорадочной фазы, либо
начинает фазу первичных проявлений, характеризуется положительными серологическими
исследованиями на ВИЧ-инфекцию (в иммуноферментном анализе и иммуноблотинге)
при отсутствии клинических признаков заболевания; продолжительность от 1-3 мес.
до нескольких (1-3) лет.
В
– фаза персистирующей лимфоаденопатии, наступает после бессимптомного
вирусоносительства; убедительное единственное клиническое проявление -
генерализованная лимфоаденопатия; продолжительность от 6 мес. до 5 лет; в конце
этой фазы могут наблюдаться гепаторенальный синдром, астения.
III.
Стадия вторичных заболеваний
А
– потеря массы тела менее 10 кг, поверхностные поражения кожи и слизистых
различной этиологии, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы;
астенический синдром, субфебрильная температура тела.
Б
– прогрессирующая потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или
лихорадка более 1 мес., волосатая лейкоплакия, туберкулез легких, глубокие
поражения кожи и/или слизистых оболочек, повторный опоясывающий лишай,
повторные или стойкие бактериальные, вирусные, грибковые или протозойные
поражения внутренних органов (без диссеминации); локализованная саркома Капоши;
в крови выявляется снижение количества Т-лимфоцитов до 1300/мкл, Т-хелперов до
200-300/мкл, коэффициента СД4/СД8 до 0,5.
В
– генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные
заболевания, внелегочный и атипичный туберкулез; кахексия; диссеминированная
саркома Капоши, поражение ЦНС.
IV.
Терминальная стадия.
Лабораторная
диагностика. Появление каких-либо из перечисленных выше клинических проявлений
или наличие контакта с ВИЧ-инфицированным позволяют заподозрить ВИЧ-инфекцию.
Для диагностики применяют иммуноферментный анализ (ИФА), метод иммунного
блотинга (ИБ) и полимеразная цепная реакция (ПЦР).
Однако
даже при обязательном обследовании донорской крови риск заражения при переливании
крови полностью не исключен. Наиболее информативным иммунологическим
показателем для клинического прогноза у ВИЧ-инфицированных является абсолютное
число Т-хелперов - снижение содержания их до уровня менее 200/мкл, что
сопровождается развитием оппортунистических инфекций.
Лечение.
Радикальных средств лечения ВИЧ-инфекции пока нет. Противовирусная терапия не
приводит к полной излеченности. В стадии вторичных заболеваний проводят терапию
оппортунистических инфекций.
Профилактика.
В Российской Федерации правовой основой борьбы с ВИЧ-инфекцией является закон
«О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания,
вызываемого вирусом иммунодефицита человека. ВИЧ-инфекция" (1995),
устанавливающий конфиденциальность в работе с ВИЧ инфицированными лицами и
больными СПИДом. Обязательно должны быть обследованы на антитела к ВИЧ доноры
крови, спермы и органов, беременные, пациенты с заболеваниями, передающимися
половым путем. Все иностранные граждане, прибывающие в Россию более чем на 3
мес. обязаны предъявлять сертификаты о проверке на ВИЧ при оформлении въездной
визы. В соответствии с директивными документами МЗ РФ обследования проводятся
по клиническим и эпидемическим показателям.
Личная
профилактика медперсонала заключается в применении одноразового инструментария,
хранении использованного материала в специальных контейнерах с толстыми
стенками, строгом соблюдении правил личной гигиены.
В
случае укола или ранения инструментом, который был применен у
ВИЧ-инфицированного, необходимо тщательно промыть место укола сначала 70%
спиртом, затем водой с мылом, повторно обработать 70% спиртом, сообщить о
происшествии врачу. В этом случае также показано превентивное лечение
противоретровирусными препаратами, наблюдение у специалиста на протяжении года
с проведением иммуноферментного анализа через 3, 6 и 12 мес.
Литература
1.
«Неотложная
медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод
с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед.
наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т.
Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2.
Интенсивная
терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. —
М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы
последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х