Дермоидная киста яичника
1. Паспортная часть
Ф.И.О.:
Год
рождения: 1971 год
Национальность:
белоруска
Место
работы: ЛП – 2, Барановичский пассажирский участок, комплектовщица
Производственные
и бытовые вредности: отсутствуют
Семейное
положение: замужем
Адрес: г. Гродно
Дата
поступления: 21.03.2010
2. Краткие
жалобы
На момент
поступления больная предъявляла жалобы на периодические боли в левой
подвздошной области тянущего характера.
На момент
курации больная предъявляет жалобы на тянущие боли в области послеоперационной
раны, чувство дискомфорта в области дренажной трубки, повышение температуры
тела до 37,50 С.
3. Анамнез
функций
а) менструальная
функция: менструации с 18 лет, установились сразу, продолжительностью 3–5 дней,
через каждые 30 дней. Менструации необильные, безболезненные. До начала, после
начала половой жизни, после родов никаких изменений в характере менструаций не
отмечает. Последние менструации 6.02.2010
б)
секреторная функция: бели отсутствуют.
в) половая
функция: начало половой жизни в 20 лет. Замужем. Либидо, оргазм присутствуют.
Половая жизнь регулярная. Случайные половые связи отрицает. В период с 1992
года по 2002 год стояла внутриматочная спираль.
г)
детородная функция: было 3 беременности, 2 закончились родами, 1 – абортом.
Первая беременность протекала тяжело, сопровождалась тяжелым гестозом,
неоднократно была угроза прерывания беременности. В связи с первичной слабостью
родовых сил, роды закончились операцией кесарево сечение. Вторая беременность
протекала нормально, закончилась также выполнением операции кесарево сечение.
Последняя беременность закончилась абортом 2 февраля 2010 года по медицинским
показаниям.
д) функции
смежных органов: мочевая система: частота мочеиспускания – 3–4 раза в день,
болезненности, рези не отмечает. Цвет мочи соломенно-желтый, примеси крови в
моче нет, диурез в норме. Кишечник: частота стула 1 раз в день, болезненности,
поносов, запоров, кровотечений нет.
4. Анамнез
жизни
Родилась 3
августа 1971 года в д. Сидовичи Гродненского района в семье рабочих. Была
вторым ребенком, есть старший брат. Родилась в срок, вскармливалась грудным
молоком матери. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. В
детстве болела простудными заболеваниями. В школу пошла в 6 лет, не отставала в
умственном и физическом развитии от сверстников. После окончания школы
поступила в СПТУ-141 г. Гродно.
В 1991 году
вышла замуж. С 1991 года проживает в г. Гродно. С 1995 года и до
сегодняшнего дня работает комплектовщицей в ЛП-2 «Барановичский пассажирский
участок».
Проживает с
семьей в 3-х комнатной квартире с удобствами. Питается 3 раза в день, 1-ые
блюда, овощи и фрукты в рационе присутствуют регулярно.
С 13 лет
страдает хроническим гастритом, принимает омепразол. С 15 болеет мочекаменной
болезнью. На протяжении последних 5 лет страдает артериальной гипертензией,
принимает периодически эналаприл 5 мг. Перенесла 2 операции кесарево сечения в
1991 году и 2002 году. В 1991 году было выполнено переливание крови, реакций не
отмечалось. Болезнь Боткина, туберкулез и венерические заболевания больная
отрицает.
Наследственность
отягощена: бабушка по материнской линии умерла от рака желудка, мама умерла от
инфаркта миокарда
Аллергологический
анамнез: аллергическая реакция в виде отека Квинке на анальгин.
5. Анамнез
данного заболевания
Считает
себя больной с октября 2009, когда впервые на профилактическом осмотре было
выявлено объемное образование в левом яичнике. В декабре 2009 года было
выполнено УЗИ органов малого таза, которое подтвердило наличие жидкостного
образования в левом яичнике. Был выставлен диагноз: «Киста левого яичника».
21.03.2010 года поступила в гинекологическое отделение ГКБ №4 г. Гродно
для планового оперативного лечения.
6.
Объективное исследование
а) общие
данные наружного исследования: рост – 164 см, вес – 102 кг, конституция
гиперстеническая. Положение тела пассивное, кожа бледно-розовая. Склеры,
слизистые чистые. Подкожная жировая клетчатка чрезмерно развита, мышцы, скелет
без видимой патологии; зев чистый, розового цвета, язык обложен у корня серым
налетом.
б)
ориентировочное исследование нервной системы: дермографизм красный, нестойкий,
разлитой, зрачковый рефлекс в норме, выражение лица обычное, состояние психики
без особенностей.
в) органы
грудной клетки: сердце – тоны ритмичные, приглушенные, пульс 76 ударов в
минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, АД 95/60; легкие – при
сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется легочной
звук, границы легких в пределах нормы, при аускультации выявлено везикулярное
дыхание над всей исследуемой поверхностью, хрипов нет; грудные железы – правильной
формы, при пальпации безболезненные, узлы и уплотнения не пальпируются,
околососковые ореолы без особенностей, соски цилиндрической формы, выпуклые.
г)
желудочно-кишечный тракт: живот не вздут, округлой формы, при пальпации
болезненный в области послеоперационной раны. При поверхностной и глубокой
пальпации по методу Образцова – Стражеско патологии со стороны желудка, печени,
кишечника не выявлено, селезенка не пальпируется.
д) мочевая
система: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Наружное отверстие
мочеиспускательного канала и отверстия парауретральных желез без особенностей.
7.
Гинекологическое исследование
а) Наружный
осмотр. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу.
Состояние уретры и парауретральных ходов без особенностей. Бортолиниевы железы
не пальпируются. Большие половые губы прикрывают малые. При раздвигании половой
щели слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная.
б)
Исследование с помощью влагалищных зеркал: влагалище узкое, слизистая бледная,
складчатость выражена удовлетворительно, разрастаний, рубцов нет. Шейка матки
цилиндрической формы, зев в виде кружочка, канал шейки матки закрыт. Выделения
слизистого характера.
в)
Бимануальное исследование. Влагалище свободное. Своды влагалища глубокие. Тело
матки находится в положении anteflexio, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации. Шейка
матки чистая. Шейка матки цилиндрической формы. Канал закрыт. Правый придаток –
нормальных размеров, однородной структуры. Слева пальпируется образование
жидко-эластической консистенции, чувствительное при пальпации, размером 6,0×8,0 см.
8.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
1. УЗИ от
17.02.2010
Матка: в положении anteflexio. Размеры 53×46×56 мм. Контуры четкие, ровные,
структура однородная. Полость матки не расширена. Отражение от эндометрия
умеренное. М-эхо – 6 мм.
Яичники: правый – 32×20 мм, мелкофолликулярной структуры. В
области проекции левого яичника лоцируется объемное образование размером 83×54 мм,
состоящее из неоднородной гиперэхогенной структуры, в нижнем полюсе из
жидкостного компонента с гиперэхогенной исчерченостью.
2.
Исследование отделяемого мочеполовых органов от 21.03.2010:
Уретра:
Эпителиальные
клетки – 20
Лейкоциты –
30–40
Бактериальная
флора – палочки, кокки
Дрожжеподобные
грибы – есть
Слизь – нет
Внутриклеточные
и внеклеточные Гр(–) диплококки – не обнаружены
Трихомонады
– не обнаружены
Цервикальный
канал:
Эпителиальные
клетки – 20
Лейкоциты –
30–40
Бактериальная
флора – палочки, кокки
Дрожжеподобные
грибы – есть
Слизь – нет
Внутриклеточные
и внеклеточные Гр(–) диплококки – не обнаружены
Трихомонады
– не обнаружены
«Ключевые
клетки» – не обнаружены
3. Общий
анализ крови от 22.03.2010
Эритроциты
– 3,49×1012/л
Hb – 112,5 г/л
Лейкоциты –
4,0×109/л
эозинофилы
– 3%
палочкоядерные
– 1%
сегментоядерные
– 49%
лимфоциты –
40%
моноциты – 7%
СОЭ – 9 мм/ч
Цвет –
соломенно-желтый
Реакция –
кислая
Удельный
вес – 1018
Прозрачность
– прозрачная
Белок – нет
Сахар –
отрицательный
Лейкоциты –
0–2 в поле зрения
Эпителиальные
клетки – 1–3 в поле зрения
5.
Биохимический анализ крови от 22.03.2010
Общий белок
– 72,3 г/л
Билирубин
общий – 10,4 мкмоль/л
Мочевина –
3,7 ммоль/л
Калий –
4,76 ммоль/л
Натрий –
144,4 ммоль/л
Хлориды –
111,1 ммоль/л
6.
Коагулограмма от 22.03.2010
ПТИ – 0,88
Фибриноген
– 2,5 г/л
Ht – 0,36
7. Группа крови 0 (I), резус-фактор – положительный
8.
Направление на цитологическое исследование от 22.03.2010:
Материал
взят из цервикального канала
Заключение:
атипичные клетки не обнаружены
9.
Электрокардиограмма от 22.03.2010:
Заключение:
Ритм синусовый. Электрическая ось сердца – норма. Частота сердечных сокращений
– 60 в минуту. Выраженные изменения в миокарде верхушки и нижней стенки левого
желудочка.
10. Общий
анализ крови от 26.03.2010:
Эритроциты
– 3,78×1012/л
Hb – 120,8 г/л
Лейкоциты –
4,2× 109/л
эозинофилы
– 1%
сегментоядерные
– 69%
лимфоциты –
24%
моноциты – 6%
СОЭ – 31 мм/ч
11. Общий
анализ мочи от 24.03.2010:
Цвет –
соломенно-желтый
Реакция –
кислая
Удельный
вес – 1021
Прозрачность
– мутная
Белок – 0,331
г./л
Сахар –
отрицательный
Эпителиальные
клетки – 1–2 в поле зрения
Лейкоциты –
4–5 в поле зрения
Эритроциты
– редким слоем
Ураты +
Слизь ++
12.
Гистологическое исследование:
Ткань
яичника – дермоидная киста и мелкие фолликулярные кисты.
9.
Предварительный диагноз
Киста
левого яичника
10.
Дифференциальный диагноз
Кисту
яичника необходимо дифференцировать с кистомой яичника и раком яичников, так
как данные заболевания имеют сходные признаки.
Дифференциальная
диагностика кисты яичника с кистомой яичника: сходные признаки:
ü чаще возникают у женщин 40–45 лет,
ü длительно протекают бессимптомно,
ü могут возникать жалобы на тупые, ноющие боли в проекции
пораженного яичника,
ü в случае бимануального исследования определяется опухолевидное
образование с гладкой поверхностью, чаще всего одностороннее, однокамерное, тугоэластической
консистенции, подвижное, безболезненное
ü При УЗИ определяется анэхогенное образование.
Однако,
кисты, в отличие от кистом, со временем постоянно увеличиваются в размерах, не
способны к пролиферации.
Дифференциальная
диагностика кисты яичника с раком яичников: сходные признаки:
ü отсутствие жалоб и симптоматики в начале заболевания или имеются
жалобы на тупые, ноющие боли на стороне поражения,
ü при значительных размерах могут вызывать расстройство функции
соседних органов,
ü в случае бимануального исследования определяется опухолевидное
образование в проекции пораженного яичника.
Однако для
кисты яичника характерно:
ü то, что она возникает чаще у женщин репродуктивного возраста (рак
яичника чаще у женщин в менопаузальном или постменопаузальном возрасте)
ü отсутствие симптомов интоксикации, похудания, снижения и
извращения аппетита при длительном течении (данные симптомы характерны для рака
яичников)
ü поражение яичника с одной стороны (при раке яичника чаще
двустороннее поражение яичников)
ü определение при бимануальном исследовании опухолевидного
образования с гладкой поверхностью, однокамерного, тугоэластической
консистенции, подвижного, безболезненного (при раке яичников определяется
образование округлой или неправильной формы, с бугристой поверхностью, плотной
консистенции, ограниченно подвижное или неподвижное, часто болезненное)
ü отсутствие асцита (при раке яичников, как правило, выражен асцит)
ü при УЗИ визуализация образования с капсулой, правильной формы, без
перегородок и без разрастаний (при раке яичников визуализируется объемное
образование неправильной формы, без четкой капсулы, с множественными
перегородками и разрастаниями)
ü отсутствие в сыворотке крови опухолево-ассоциированных антигенов
(при раке яичников в сыворотке крови определяются опухолево-ассоциированные
антигены СА-125, СА-19.9, СА-72.4)
ü отсутствие пролиферации клеток (для рака яичников характерна
пролиферация клеток)
Для
дифференциальной диагностики между различными кистами яичника, необходимо
выполнение гистологического исследования. Обнаруженные во время операции, при
ревизии левого яичника, жир и волосы в содержимом кисты, свидетельствуют в
пользу дермоидной кисты, что подтвердили результаты гистологического
исследования.
11.
Окончательный диагноз
Основной:
Дермоидная киста и множественные фолликулярные кисты левого яичника.
Сопутствующий:
Артериальная гипертензия I степени, риск 2. Хронический эрозивный гастрит. Мочекаменная
болезнь.
Выставлен
на основании:
·
жалоб больной: на периодические боли тянущего характера в левой
подвздошной области
·
данных гинекологического исследования: в проекции левого яичника
пальпируется образование жидко-эластической консистенции, чувствительное при
пальпации, размером 6,0×8,0 см
·
данных инструментальных методов исследований: УЗИ от 17.02.2010 –
заключение: в области проекции левого яичника лоцируется объемное образование
размером 83×54 мм, состоящее из неоднородной гиперэхогенной
структуры, в нижнем полюсе из жидкостного компонента с гиперэхогенной
исчерченостью
·
данных, полученных во время выполнения оперативного вмешательства:
при ревизии в левом яичнике обнаружено образование 10,0×8,0 см с гладкой
капсулой, содержит жир и волосы.
·
данных гистологического исследования: в ткани яичника дермоидная
киста и мелкие фолликулярные кисты.
·
проведенного дифференциального диагноза
12. Лечение
Учитывая
размеры кисты, пациентке показано оперативное лечение.
24.03.2010
Диагностическая лапароскопия. Повторная лапаротомия. Аднексэктомия слева.
Дренирование брюшной полости.
В
асептических условиях, в живот на 1,5 см выше пупка введен троакар.
Наложен пневмоперитонеум с СО2. В брюшную полость введен лапароскоп
и два манипулятора. При ревизии: сальник подпаян к передней брюшной стенке и
кисте левого яичника, тело матки поднято к мочевому пузырю. Сальник частично
снят с кисты левого яичника, размером 10×8 см с гладкой капсулой,
содержит жир, волосы. Учитывая размеры кисты и ее содержимое, принято решение
перейти на лапаротомию. Пневмоперитонеум снят, троакары извлечены.
В
асептических условиях произведена нижнесрединная лапаротомия с иссечением
старого рубца, наложен гемостаз. При ревизии: матка 6,0×5,0×4,0 см,
однородной структуры. Левый яичник – 10,0×8,0 см, по которому
распластана маточная труба. Здоровой яичниковой ткани нет. Правый придаток без
видимой патологии. Произведена аднексэктомия слева. Ревизия и санация брюшной
полости. Через разрез в левой подвздошной области в Дугласово пространство
введена дренажная трубка. Передняя брюшная стенка ушита послойно. Йод на кожу.
Асептическая повязка. Общая кровопотеря – 150 мл, моча по катетеру – 200 мл,
чистая.
Послеоперационное
лечение:
1. Режим
палатный. Диета №15
2. С
антибактериальной целью назначено: Sol. Ampisulbini 1,5 в/м до операции и через 8 часов в течении 2 дней после
операции
3. С
антипротозойной целью назначен: Sol. Trichopoli 0,5% – 100 ml. В/в капельно через 8 часов в течении 3 дней
4. С целью
детоксикации назначено: Sol. NaCl 0,9%-500 ml + Sol.
Glucosae 5%-500 ml. В/в капельно 1 раз в сутки в
течении 5 дней
5. С
анальгезирующей целью назначено: Sol. Promedoli 1% – 1,0 в/м через 6 часов в течении 1
дня, затем Sol. «Dicloberl» 3,0 в/м по мере необходимости (в случае возникновения болевого
синдрома).
6. С
противорвотной целью и с целью улучшения моторики желудочно-кишечного тракта
назначено: Tab. «Doprokin» 10,0 по 1 таблетке 3 раза в день в течении 3 дней
13. Прогноз
1.
В отношении жизни – благоприятный.
2.
В отношении трудоспособности – временная утрата трудоспособности
(на время нахождения в клинике).
3.
В отношении специфических функций: менструальная функция –
сохранена; половая – сохранена; детородная – сохранена; секреторная –
сохранена; функции смежных органов – сохранены.
14. Дневник
24.03.2010
Общее
состояние средней степени тяжести. Беспокоят тянущие боли в области
послеоперационной раны, чувство дискомфорта в области дренажной трубки. Кожа
бледно-розовой окраски, чистая. Температура тела – 37,50 С. Язык
влажный, обложен у корня серым налетом. Cor-тоны приглушенные,
ритмичные. Пульс – 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного
наполнения и напряжения. Артериальное давление – 95/60 мм. рт. ст. В
легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания – 16 в минуту. Живот
не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны,
безболезненный в других отделах. Повязки чистые. По дренажу
серозно-геморрагическое отделяемое в незначительном количестве. Выделений из половых
путей нет. Моча по катетеру чистая. Стула не было.
25.03.2010
Общее
состояние удовлетворительное. Беспокоят тянущие боли в области
послеоперационной раны, чувство дискомфорта в области дренажной трубки. Кожа
бледно-розовой окраски, чистая. Температура тела – 36,80 С. Язык
влажный, обложен у корня серым налетом. Cor-тоны приглушенные,
ритмичные. Пульс – 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного
наполнения и напряжения. Артериальное давление – 120/80 мм. рт. ст. В
легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания – 18 в минуту. Живот
не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны,
безболезненный в других отделах. Повязки чистые. По дренажу незначительное
серозно-геморрагическое отделяемое. Выделений из половых путей нет. Моча по
катетеру чистая. Стул достаточный.
Х.Х.Х. 1971 г.
р. с 21.03.2010 находилась на лечении в гинекологическом отделении ГКБ №4 г. Гродно
с диагнозом:
Основной:
Дермоидная киста и множественные фолликулярные кисты левого яичника.
Сопутствующий:
Артериальная гипертензия I степени, риск 2. Хронический эрозивный гастрит. Мочекаменная
болезнь.
Оперативное
лечение: 23.03.2010 Диагностическая лапароскопия. Повторная лапаротомия.
Аднексэктомия слева. Дренирование брюшной полости.
При
поступлении предъявляла жалобы на: периодические боли тянущего характера в
левой подвздошной области.
При
бимануальном исследовании выявлено: влагалище свободное, своды глубокие.
Слизистые выделения из влагалища. Шейка матки чистая, цилиндрической формы.
Канал закрыт. Тело матки находится в положении anteflexio, не увеличено, подвижное,
безболезненное при пальпации. Правый яичник нормальных размеров, однородной
структуры, слева пальпируется образование – жидко-эластической консистенции,
чувствительное при пальпации, размером 6,0×8,0 см.
Группа
крови 0 (I), резус-фактор – положительный
ОАК от
26.03 Er – 3,78×1012/л, Hb – 120,8 г/л, L – 4,2×109/л (э-1%, с-69%,
л-24%, м-6%), СОЭ – 31 мм/ч.
ОАМ от
24.03 с/ж, мутная, реакция – кислая, уд. вес – 1012, сахар – отр., белок
– 0,331 г./л, пл. эпителий – 1–2 в п/з, L – 4–5 в п/з, Er – редким слоем
БАК от
22.03 общ. белок – 72,3 г/л, билирубин общ. – 10,4 мкмоль/л, мочевина – 3,7
ммоль/л, калий – 4,76 ммоль/л, натрий – 144,4 ммоль/л, хлориды – 111,1 ммоль/л
Коагулограмма
от 22.03.2010 ПТИ – 0,88, фибриноген – 2,5 г/л, Ht – 0,36
УЗИ от
17.02.2010 Заключение: Матка: в положении anteflexio. Размеры 53×46×56 мм.
Контуры четкие, ровные, структура однородная. Полость матки не расширена.
Отражение от эндометрия умеренное. М-эхо – 6 мм. Яичники: правый – 32×20 мм,
мелкофолликулярной структуры. В области проекции левого яичника лоцируется
объемное образование размером 83×54 мм, состоящее из неоднородной
гиперэхогенной структуры, в нижнем полюсе из жидкостного компонента с
гиперэхогенной исчерченостью.
Исследование
отделяемого мочеполовых органов от 21.03.2010: Уретра: эп. клетки – 20, L – 30–40, бак. флора – палочки, кокки,
дрож. грибы – есть, слизь – нет, внутриклет. и внеклет. Гр(–) диплококки – не
обнаружены, трихомонады – не обнаружены. Цервикальный канал: эп. клетки – 20, L – 30–40, бак. флора – палочки, кокки,
дрож. грибы – есть, слизь – нет, внутриклет. и внеклет. Гр(–) диплококки – не
обнаружены, трихомонады – не обнаружены, «ключевые клетки» – не обнаружены
ЭКГ от
22.03.2010 Заключение: Ритм синусовый. ЭОС – норма. ЧСС – 60 в минуту.
Выраженные изменения в миокарде верхушки и нижней стенки левого желудочка.
Проведенное
лечение: промедол, амписульбин, допрокин, инфузионная терапия, трихопол,
диклоберл.
В
результате проведённого лечения состояние улучшилось. Прогноз в отношении
жизни, выздоровления, трудоспособности – благоприятный.
Рекомендации:
прием регулона в течение 3 месяцев, витаминотерапия, ограничение физической
нагрузки в течение 1 месяца, наблюдение у гинеколога по месту жительства.