Выполнил:
Распутин Д.А.,
Л.Д., 3-й курс, 4-я п/гр.
Зав.
кафедрой:
Проф. Канцалиев
Л. Б.
Руководитель:
Кяров С. А.
|
Нальчик 1998.
Нередко
средства для наркоза сочетают с препаратами для нейролептанальгезии. Последняя
достигается сочетанием активного анальгетика группы морфина с антипсихотическим
веществом (нейролептиком), например фентанил + дроперидрол. Это приводит к
развитию общего обезболивания, подавлению вегетативных реакций, психической
заторможенности, а в больших дозах – и к утрате сознания.
Основы
теоретических предпосылок нейролептанальгезии были заложены французским учёным
Лабори (1948), который обосновал необходимость нейровегетативной защиты
организма во время хирургического вмешательства. Внедрение метода
нейролептанальгезии в широкую клиническую практику связано с именами
фармаколога Янсена (Бельгия) и анестезиологов Де Кастро и Мунделера (Бельгия),
которые на Х съезде анестезиологов Франции в 1959 г сделали доклад на тему
«Нейролептанальгезия – новый метод внутривенной анестезии без барбитуратов».
В
последующие годы метод нейролептанальгезии стали применять во многих странах
Европы и Америки. Широкое распространение метод получил и у нас в стране, где в
1967 г в Москве был проведён международный симпозиум, посвящённый
нейролептанальгезии с помощью дроперидола и фентанила.
Из
всех нейролептиков наиболее отвечает целям НЛА дегидробензперидол (синонимы:
дроперидол, дролептан, нейролидол, инапсин, дридол). Действие препарата
начинается через 2¾3 мин после внутривенного введения в эффективных клинических дозах,
достигает максимума через 10¾12 мин, поддерживается на таком уровне в течение 30¾40
мин, значительно ослабевая к концу 3¾4-го часа, и полностью
прекращается через 6¾12 ч после введения.
Дроперидол характеризуется исключительно
низкой токсичностью, а также высокой противошоковой и противорвотной
активностью.
Влияние
дроперидола на дыхание в общем незначительно. Препарат не только не уменьшает
минутной вентиляции, но и в ряде случаев незначительно увеличивает её,
очевидно, в результате повышения чувствительности дыхательного центра к
углекислоте.
Идеальный
анальгетик как компонент НЛА должен обладать следующими свойствами: минимальной
токсичностью, мощным анальгетическим эффектом, обеспечивающим полную
хирургическую анестезию, быстрым наступлением и прекращением действия без
кумуляции, отсутствием побочных эффектов, взаимным синергизмом с другими
препаратами, применяемыми в процессе анестезии.
Наибольшие
потенциальные возможности для синтезирования подобного препарата были
обнаружены в группе морфиноподобных средств.
В
настоящее время наиболее отвечает представлениям о «препарате выбора» для НЛА
фентанил (синонимы: сублимаз, халдид, беатрил, фентанест, сентонил).
По
силе анальгетического эффекта фентанил превосходит морфин в 188¾300
раз.
Сильный
и кратковременный анальгетический эффект препарата связан с присутствием в его
структуре третичного амина. Максимум эффекта достигается почти сразу же после
внутривенного введения и в течение 2¾3 мин при введении внутримышечно,
подкожно и даже перорально. Общая длительность эффекта немногим более 30 мин.
Дыхательно-депрессорный
эффект фентанила развивается параллельно анальгетическому, однако он выражен
слабее, чем у других препаратов этой группы. Глубина дыхательной депрессии
тесно связана со скоростью введения препарата. Дыхательная депрессия вызывается
дозами 0,01¾0,04 мг/кг и проявляется через 1¾2 мин от начала введения
препарата уменьшением как частоты, так и глубины дыхания. Апноэ достигается
через 1¾2 мин после его введения и бывает кратковременным. Интенсивность
дыхательной депрессии отчётливо уменьшается к 5¾8 мин.
Фентаниловая дыхательная депрессия снимается налорфином.
В
отношении гемодинамического эффекта взаимоотношения рассматриваемых препаратов
следующие: фентанил не вызывает каких-либо существенных изменений, тогда как
дроперидол оказывает двухфазное влияние на гемодинамику. Первая фаза – неустойчивой
гемодинамики – продолжается 3¾5 мин; вторая фаза – стабильной гемодинамики. Первая фаза
характеризуется умеренным снижением артериального давления (10¾20 мм
рт. ст.), учащением пульса (15¾20%), снижением периферического сопротивления, уменьшением объёма
циркулирующей крови, снижением давления в лёгочной артерии. Эти изменения
наблюдаются на фоне снижения потребления кислорода в среднем на 25%.
Прямого
угнетающего влияния на миокард дроперидол и фентанил не оказывают.
Гемодинамические сдвиги определяются главным образом изменениями сосудистого
тонуса в различных областях организма. Во второй фазе отмечается устойчивая
стабилизация гемодинамических параметров на уровне несколько ниже исходных,
несмотря на травматичность операции. Препараты НЛА не угнетают функцию печени и
почек, не изменяют кислотно-щелочного состояния и не нарушают
водно-электролитного баланса в организме.
Сущность
нейролептанальгезии заключается в том, что нейролептик и анальгетик оказывают
селективное воздействие на зрительный бугор, бодбугорную область, сетевидное образование
и гамма-нейроны, вызывая состояние психической индифферентности, двигательного
покоя и потерю болевой чувствительности без наступления наркотического сна.
Состояния
НЛА по глубине на основании малых клинических признаков и неврологических
симптомов можно подразделить на несколько уровней.
Под
действием премедикационных доз препаратов развивается лёгкая степень НЛА,
клиническая картина которой уже в достаточной мере специфична. Сознание
сохранено полностью, больной легко вступает в словесный контакт, хотя речь
несколько замедлена. Глаза открыты. Все рефлексы сохранены. Зрачки несколько
сужены, но реакция на свет сохранена. Активные и пассивные движения сохранены.
Координация движений у 1/3 больных расстроена. Болевая
чувствительность несколько снижена.
С
началом медленного внутривенного введения препаратов описанные симптомы
прогрессивно усугубляются. На 4¾11-й (в среднем 71/2) минуте от начала введения
достигается нейролептанальгезия средней степени.
Её
клиника заключается в следующем: больной как бы окаменел, лежит совершенно
спокойно, с закрытыми глазами. Однако сознание сохранено. В словесный контакт
вступает, но речь становится медленной и односложной. Чётко выражена
диссоциация с окружающей обстановкой. Отмечается выраженная амимия. Зрачки точечные,
реакция на свет сохранена, но трудно уловима. Активные и пассивны движения
сохранены в полном объёме. У некоторых больных выражена ригидность мышц грудной
клетки и брюшной стенки. Болевая чувствительность снижена.
При
продолжающемся введении препаратов НЛА средней степени переходит в глубокую
НЛА. Эта степень достигается через 8¾12 мин после начала внутривенного
введения комбинации препаратов. При глубокой НЛА сознание сохранено, но лишь
частично. Нарушена ориентировка о времени и пространстве. Больной вступает в
контакт с трудом. Глаза закрыты. Зрачки предельно сужены. Глазные рефлексы,
однако, остаются достаточно живыми. Зык не западает. Спонтанные мышечные
движения отсутствуют. Активные движения затруднены. У многих больных выражена
ригидность мышц грудной клетки и живота. Болевая чувствительность угнетена до
степени полной хирургической анальгезии, другие виды чувствительности тоже
угнетены, но несколько слабее. АД, как правило, незначительно (на 10¾20 мм
рт. ст.) снижается. Частота пульса изменяется незакономерно. У большинства
больных наступает апноэ.
При
продолжающемся введении препаратов (а иногда и без такового) на 9¾18-й
(в среднем 13,4) минуте от начала введения препаратов НЛА переходит в нейролептнаркоз.
Границей между этими стадиями служит выключение сознания с появлением некоторых
характерных для наркоза глазных симптомов (фиксированное симметричное
центральное положение глазных яблок, снижение корнеального и конъюнктивального
рефлексов). АД не резко, но закономерно снижается (на 10¾20 мм рт.
ст.). частота пульса существенно не меняется. У больных развивается апноэ. У
большинства больных имеет место мышечная ригидность, поэтому обязательным
условием проведения нейролептнаркоза является обеспечение тотальной
миорелаксации и искусственной вентиляции лёгких.
Выход из нейролептнаркоза происходит
постепенно в определённой последовательности. Сознание восстанавливается
частично через 6¾10 мин, полностью – через 12¾15 мин после достижения
нейролептнаркоза. Однако «минерализация» с амимией, гипокинезией и
специфическими психическими компонентами сохраняется не менее 12¾15
часов. Хирургическая анальгезия длится 12¾25 мин, а остаточная анальгезия –
не менее 5¾6 часов. Мышечная ригидность максимально выражена в течение 10 минут,
после чего постепенно ослабевает. Апноэ продолжается 7¾10 мин.
Дыхательная депрессия, требующая искусственной вентиляции лёгких, длится не
менее 20¾30 мин, остаточная дыхательная депрессия сохраняется в течение 1¾2
часов.
При
НЛА для целей премедикации обычно применяют таламонал (в 1 мл таламонала
содержится 2,5 мг дроперидола и 0,05 мл фентанила), который оказывает влияние
на клинику НЛА. Дозы таламонала в зависимости от массы больных следующие: 10-20
кг – 0,5-1 мл; 21-40 кг – 1,0-1,5 мл; 41-50 кг – 1,5-2 мл; 61-80 кг – 2-3 мл.
Препарат
обычно вводят внутримышечно за 40¾50 мин до операции.
Следует
заметить, что таламонал оказывает отчётливый седативный эффект у эмоционально
возбудимых больных. У больных с преобладанием перед операцией признаков
негативизма и депрессии от использования таламонала лучше воздержаться, так как
препарат может усилить эти реакции.
Наряду
с таламоналом целесообразно назначить для премедикации атропин (0,2¾0,6
мг).
Масса, кг
|
Доза, мг
|
Доза, мл
|
|
|
|
10¾20
|
7,5¾10
|
3¾4
|
21¾40
|
10¾15
|
4¾6
|
41¾60
|
15¾20
|
6¾8
|
61¾80 и
больше
|
20¾25
|
8¾10
|
Вводить
дроперидол следует медленно. Это обеспечивает весьма умеренное снижение
артериального давления и учащение пульса в период индукции. Состояние, в
которое впадает больной после введения дроперидола, носит название
минерализации, т. е. «окаменения». Оно характеризуется сонливостью и полной
эмоциональной отрешённостью, безразличием. Больной лежит с закрытыми глазами,
но его можно разбудить, если задать вопрос или попросить открыть глаза. Он
неплохо ориентируется во времени, называет свою фамилию, возраст и т.д. Его
ничто не беспокоит, отсутствует чувство страха. Движения и речь медлительны,
нарушена координация. Кожные покровы сухие и тёплые, уменьшена саливация.
Дыхание либо не изменяется, либо несколько учащается (до введения фентанила).
Введение
фентанила вызывает углубление описанных симптомов, иногда больные засыпают и с
трудом вступают в контакт. Отмечается угнетение дыхания вплоть до его остановки
на фоне судорожной ригидности мышц туловища. Это одна из немногих отрицательных
черт нейролептанальгезии, в частности фентанила.
Положение
осложняется тем, что в этот период из-за мышечной ригидности трудно проводить
адекватную вспомогательную вентиляцию лёгких, и только после введения мышечных
релаксантов это удаётся в полной мере. Для профилактики ригидности мускулатуры
перед инъекцией фентанила целесообразно ввести 5 мг тубокурарина (тест-дозу).
Интубацию трахеи можно проводить после введения мышечного релаксанта
деполяризующего типа действия (дитилин, сукцинилхолин).
Поддержание
анестезии. Осуществляют закисью азота с кислородом в соотношении 2 : 1, 3 : 1 с
дробным введением фентанила (по 0,05¾0,1 мг, т.е. 1¾2 мл)
при учащении пульса и повышении артериального давления, указывающих во время
проведения операции на ослабление анальгезии.
По
ходу операции вводят мышечные релаксанты и проводят искусственную вентиляцию
лёгких.
Посленаркозный период характеризуется
выраженной ретроградной амнезией. Больные обычно спокойны, жалоб не
предъявляют, рвоты и тошноты не бывает, отмечается сонливость. Это состояние
безразличия продолжается в среднем 6¾8 ч, иногда дольше.
Из
осложнений послеоперационного периода (1¾3% случаев) следует отметить
появление экстрапирамидных симптомов при передозировке дроперидола, особенно
выраженных у детей. Клинически это проявляется глазодвигательным кризом,
спастическим сокращением жевательных мышц, а также мышц спины и шеи. Указанные
явления обычно не сопровождаются нарушением дыхания и гемодинамики и исчезают
после введения небольших доз аминазина (5¾7 мг).
Влияние НЛА на организм. Препараты для
нейролептанальгезии – дроперидол и фентанил – в отличие от барбитуратов и
других средств для ингаляционного наркоза (за исключением закиси азота)
оказывают минимальное токсическое воздействие на организм на фоне превосходной
нейровегетативной и болевой защиты от хирургической агрессии.
Об
угнетающем влиянии фентанила на дыхание было сказано выше. Оно обусловлено,
вероятно, парасимпатическим действием и снижением чувствительности дыхательного
к углекислоте.
Преимущества НЛА: 1) минимальная токсичность;
2) большая терапевтическая широта; 3) хорошая управляемость; 4) создание
психического и двигательного покоя 5) чёткая нейровегетативная защита
организма; 6) стабильность гемодинамики во время операций; 7) хороший синергизм
с анальгетиками, анестетиками, мышечными релаксантами и др.; 8) противошоковое
действие; 9) выраженный противорвотный эффект; 10) ретроградная амнезия.
Недостатки НЛА: 1) угнетение дыхания; 2) фаза
неустойчивой гемодинамики; 3) возникновение ригидности мышц грудной клетки; 4)
случаи экстрапирамидных нарушений.
Показания к применению НЛА с помощью
дроперидола и фентанила довольно широки:
1.
Длительные и травматичные хирургические
вмешательства у больных с высокой степенью операционного риска.
2.
Операции на сердце, в том числе с использованием
гипотермии и искусственного кровообращения.
3.
Диагностические исследования сердца.
4.
Раздельное использование препаратов для НЛА при
других видах обезболивания для усиления нейролептического и анальгетического
воздействия, для терапии отёка лёгких и кардиогенного шока.
Противопоказания к использованию НЛА являются
выраженная гиповолемия, отсутствие соответствующей аппаратуры для проведения
искусственной вентиляции лёгких, амбулаторная хирургия. Не рекомендуется НЛА у
больных с полной поперечной блокадой сердца, при функциональных нарушениях со
стороны экстрапирамидной системы, депрессивных психозах, хроническом алкоголизме
и наркомании.
НЛА
в «чистом» виде может быть применена при небольших по объёму операциях
(секторальная резекция молочной железы, грыжесечение, аппендэктомия и др.).
Однако это методика относительно опасная: при дозах, обеспечивающих адекватную
хирургическую анальгезию, может развиваться резкая дыхательная депрессия и
мышечная ригидность, требующие тщательного контроля со стороны опытного
анестезиолога.
Более
перспективным представляется сочетание НЛА малыми дозами фентанила, не
вызывающими дыхательной депрессии, и большими дозами дроперидола с местной
инфильтрационной анестезией по А. В. Вишневскому в полном объёме, а также с
перидуральной анестезией.
Литература:
1.
В. К. Гостищев «Общая хирургия», М., 1997.
2.
В. И. Стручков «Общая хирургия», М., 1988.
3.
А. А. Бунатян «Анестезиология и реаниматология»,
М., 1977.
4.
Е. С. Кузин «Нейролептанальгезия в хирургии», М.,
1976.
5.
Д. А. Харкевич «Фармакология», М., 1996.